膝關節(jié)鏡下單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折*

高 磊 方曉輝 高立波 胡輝東 陸佳俊 吳一雄 李桂軍

(蘇州大學附屬常州腫瘤醫(yī)院骨科，常州 213000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨附著點位于脛骨髁間棘前方，在暴力作用下脛骨髁間棘易發(fā)生撕脫性骨折[1]。按照Meyers-McKeever 分型[2]，脛骨髁間嵴撕脫骨折可以分為4 型，Ⅰ型骨折可給予制動保守治療,Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型骨折如果保守治療難以使骨折塊完全復位，可造成骨折不愈合或畸形愈合導致ACL松弛，進而導致膝關節(jié)不穩(wěn)定及功能障礙，應采取手術治療[3]。然而，開放性手術創(chuàng)傷較大，術后疼痛明顯，術后恢復時間較長，易出現(xiàn)膝關節(jié)感染、粘連等并發(fā)癥[4]。因此，開放性手術已不再作為脛骨髁間棘骨折的主要治療方法[5]。2018年1 月～2020年7 月我們在膝關節(jié)鏡輔助下采用脛骨單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折14 例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14 例，男10 例，女4 例。年齡20～50 歲，(32.9±9.1)歲。均有明確外傷史：交通事故受傷10 例，運動受傷4 例。左側8 例，右側6 例。患側膝關節(jié)疼痛明顯，查體膝關節(jié)周圍腫脹、壓痛，前抽屜試驗及Lachman試驗陽性。受傷到就診時間3～8 h，(4.8±1.5) h。術前時間2～8 d，(3.8±0.9) d。按照Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型5 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型5 例。

診斷標準：①有明顯外傷史；②膝關節(jié)周圍腫痛、畸形、功能障礙等陽性體征，抽屜試驗陽性；③經影像學診斷Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ及Ⅳ型骨折。

病例選擇標準：①Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ及Ⅳ型骨折；②新鮮骨折；③術前X線、CT、MR無合并嚴重平臺骨折、側副韌帶斷裂及嚴重骨質疏松等。排除標準 ：①合并皮膚軟組織感染、化膿；②受傷時間超過3周的髁間棘骨折；③合并嚴重內臟器官疾病不適宜手術；④合并嚴重顱腦、胸腹部外傷。

1.2 方法

1.2.1 DePuy Mitek外排鉚釘 釘體尺寸為4.75、5.5、6.5 mm，PEEK材質，見圖1。縫線為鉚釘自帶Orthocord超強縫線。

1.2.2 手術方法 手術均由同一手術團隊完成。連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位。常規(guī)消毒手術野，鋪無菌手術單，驅血后上止血帶。在膝關節(jié)髕腱兩側各做一1 cm切口，置入關節(jié)鏡系統(tǒng)。探查ACL止點髁間嵴骨折，用刨削器清理ACL殘端及髁間窩，清理關節(jié)腔內增生滑膜，清理骨床和撕脫骨塊間嵌入的組織，等離子刀止血。關節(jié)鏡下操作，ACL脛骨隧道建立，入口點選擇脛骨結節(jié)上方1 cm，出針點位于ACL解剖止點中心，導針與脛骨軸呈55°，沿導針鉆取脛骨隧道。穿入Orthocord超強縫線并交叉穿過ACL，必要時可打結加固，牽拉縫線尾端將ACL連帶骨折塊拉入骨隧道，脛骨端予外排鉚釘收緊固定。進行反復多次關節(jié)屈伸活動，見ACL及髁間嵴骨折塊固定牢固。檢查抽屜試驗及Lachman試驗無異常。術后可調節(jié)膝關節(jié)支具輔助固定4～6 周，術后2 周行股四頭肌等長收縮鍛煉，之后有序增加膝關節(jié)活動度功能鍛煉。

1.3 觀察指標

手術時間、骨折愈合時間、疼痛VAS評分、術后影像學和并發(fā)癥。采用Lysholm膝關節(jié)評分[6]評價膝關節(jié)功能采用，評分越高膝關節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

14例手術順利，手術時間(84.6±14.2)min。術后切口均為一期甲級愈合。骨折愈合時間(4.8±1.0)月。14 例隨訪13～20個月，(15.9±3.2)月，未見內固定斷裂、松動、骨折不愈合等并發(fā)癥。VAS、Lysholm膝關節(jié)評分術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。典型病例見圖2。

表1 術前后VAS、Lysholm膝關節(jié)評分比較 分

圖1 A.外排鉚釘及操作器械；B.鉚釘置入脛骨骨隧道時對超強縫線產生擠壓、收緊作用 圖2女，50歲，車禍致左脛骨髁間棘骨折，左膝關節(jié)疼痛明顯，查體膝關節(jié)周圍腫脹、壓痛，前抽屜試驗及Lachman試驗陽性 A,B.術前膝關節(jié)三維CT矢狀面及冠狀面提示脛骨髁間棘骨折，骨折處為ACL止點；C.膝關節(jié)鏡下操作Orthocord縫線交叉穿過ACL；D,E.術后12個月膝關節(jié)正側位X線片提示骨折已愈合；F.術后12個月膝關節(jié)三維CT矢狀面提示骨折已愈合(箭頭為脛骨端骨隧道及鉚釘位置，因外排鉚釘為PEEK材質，影像學上不顯影)；G.術后12個月膝關節(jié)MR矢狀面提示ACL形態(tài)良好，韌帶張力好,未見松弛

3 討論

與開放性手術相比,關節(jié)鏡手術以創(chuàng)傷小、固定可靠、康復時間短、并發(fā)癥少等特點，在膝關節(jié)髁間棘骨折等疾病的治療中已替代傳統(tǒng)開放性手術[7，8]。自Mclennam[9]1982 年報道關節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫骨折以來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，關節(jié)鏡手術已成為治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的主流[10～12]。關節(jié)鏡下如何簡便、有效實現(xiàn)骨折塊復位和固定，同時避免內固定物對骨折塊切割破壞，成為關節(jié)鏡微創(chuàng)治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的重點和難點[10，13]。目前，關節(jié)鏡下固定脛骨髁間嵴骨折的方法主要分為：①脛骨隧道抽出式捆扎固定，如使用縫線及鋼絲等[14，15]；②直接關節(jié)腔內固定，如螺釘、空心釘、可吸收釘?shù)取ｊP節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折最合適的手術方式尚無定論，方法雖多但均有一定不足之處：使用螺釘或鋼絲固定存在關節(jié)鏡下操作困難的缺點，并且需二次手術取出；脛骨多隧道存在骨橋切割并發(fā)癥；關節(jié)鏡下單純縫線固定雖然操作較容易但存在固定不牢固的問題[10，16～18]。正是諸多不足促使廣大骨科醫(yī)生不斷對關節(jié)鏡下如何更加便捷、有效、安全地固定脛骨髁間棘骨折進行探索。

脛骨端單骨隧道聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折優(yōu)點：①借鑒ACL重建時脛骨端隧道收緊固定的原理，髁間棘為前叉韌帶的止點，因此，更符合重建后ACL的功能和穩(wěn)定特性[19，20]。②鉚釘為采用雙螺紋技術的DePuy Mitek外排鉚釘，擰入速度更快且擰入力矩更強固定強度有保證。外排鉚釘在脛骨端的固定機制既可通過鉚釘內部結構對縫線進行加壓固定，又可通過鉚釘與骨壁之間的擠壓將縫線固定，雙重固定強度更優(yōu)。梁錦英等[21]報道采用外排鉚釘固定治療ACL撕脫骨折，效果滿意。③外排鉚釘自帶張力環(huán)，確保在進釘時所有的縫線方向與植入桿保持一致，避免縫線在套管內或者螺釘向下推進時引起的纏繞，當植入桿被移除時，套管外纏繞的縫線將自動松開免打結，術中操作簡便，縮短手術時間。鉚釘自帶2根Orthocord縫線，為新一代超強縫線，質地柔軟但過線容易，方便貫穿韌帶及骨隧道，打結后線結不易松脫，手術過程中輕微損傷后力學性能仍優(yōu)良，更適合于骨隧道的使用。我們體會縫線聯(lián)合外排鉚釘固定可加強超強縫線張力，固定效果較單純縫線更加牢固。④以往脛骨端多采用多隧道或雙隧道固定，有骨橋切割、固定失效風險。本組只采用1枚外排鉚釘單骨隧道固定，可避免多隧道的骨橋切割并發(fā)癥，且可減少術中操作步驟，縮短手術時間。

術中操作體會及注意事項：①骨折塊創(chuàng)面處理及有效復位是避免術后骨折不愈合的關鍵。髁間棘周圍存在滑膜、韌帶及半月板組織，術中復位不良易造成骨折塊之間卡壓正常組織，影響骨折愈合。因此,術中應充分暴露清理骨床和撕脫骨塊間嵌入的組織。②為避免髁間棘骨塊翻轉，我們體會縫線在橫穿ACL后應交叉環(huán)繞ACL根部骨塊，必要時可打結加固，使縫線對骨塊產生下壓作用避免骨塊受力不均產生翻轉，更有益于復位骨折塊。③避免多次導針穿刺ACL，盡量一次成功，減少韌帶損傷及骨塊脫落風險。

本法借鑒ACL重建時脛骨端隧道外排鉚釘收緊固定的原理，豐富了膝關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療脛骨髁間棘骨折治療方式，降低醫(yī)療成本，減輕患者負擔，具有社會經濟效益。另外，膝關節(jié)鏡輔助下單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折手術難度相對較小，脛骨端單隧道固定有效縮短手術時間，學習曲線較短，手術并發(fā)癥較低，容易被骨科醫(yī)生掌握，具有一定推廣優(yōu)勢。當然，本研究也存在不足之處，例如縫線自身若卡壓在骨折斷端之間是否會影響骨折愈合還有待大樣本的長期隨訪。