膝關(guān)節(jié)鏡下單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折*

高 磊 方曉輝 高立波 胡輝東 陸佳俊 吳一雄 李桂軍

(蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院骨科，常州 213000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨附著點(diǎn)位于脛骨髁間棘前方，在暴力作用下脛骨髁間棘易發(fā)生撕脫性骨折[1]。按照Meyers-McKeever 分型[2]，脛骨髁間嵴撕脫骨折可以分為4 型，Ⅰ型骨折可給予制動(dòng)保守治療,Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型骨折如果保守治療難以使骨折塊完全復(fù)位，可造成骨折不愈合或畸形愈合導(dǎo)致ACL松弛，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及功能障礙，應(yīng)采取手術(shù)治療[3]。然而，開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、粘連等并發(fā)癥[4]。因此，開(kāi)放性手術(shù)已不再作為脛骨髁間棘骨折的主要治療方法[5]。2018年1 月～2020年7 月我們?cè)谙リP(guān)節(jié)鏡輔助下采用脛骨單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折14 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14 例，男10 例，女4 例。年齡20～50 歲，(32.9±9.1)歲。均有明確外傷史：交通事故受傷10 例，運(yùn)動(dòng)受傷4 例。左側(cè)8 例，右側(cè)6 例。患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，查體膝關(guān)節(jié)周?chē)[脹、壓痛，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性。受傷到就診時(shí)間3～8 h，(4.8±1.5) h。術(shù)前時(shí)間2～8 d，(3.8±0.9) d。按照Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型5 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型5 例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯外傷史；②膝關(guān)節(jié)周?chē)[痛、畸形、功能障礙等陽(yáng)性體征，抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性；③經(jīng)影像學(xué)診斷Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ及Ⅳ型骨折。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)eyers-MckeeverⅡ、Ⅲ及Ⅳ型骨折；②新鮮骨折；③術(shù)前X線、CT、MR無(wú)合并嚴(yán)重平臺(tái)骨折、側(cè)副韌帶斷裂及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①合并皮膚軟組織感染、化膿；②受傷時(shí)間超過(guò)3周的髁間棘骨折；③合并嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病不適宜手術(shù)；④合并嚴(yán)重顱腦、胸腹部外傷。

1.2 方法

1.2.1 DePuy Mitek外排鉚釘 釘體尺寸為4.75、5.5、6.5 mm，PEEK材質(zhì)，見(jiàn)圖1。縫線為鉚釘自帶Orthocord超強(qiáng)縫線。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位。常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪無(wú)菌手術(shù)單，驅(qū)血后上止血帶。在膝關(guān)節(jié)髕腱兩側(cè)各做一1 cm切口，置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。探查ACL止點(diǎn)髁間嵴骨折，用刨削器清理ACL殘端及髁間窩，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜，清理骨床和撕脫骨塊間嵌入的組織，等離子刀止血。關(guān)節(jié)鏡下操作，ACL脛骨隧道建立，入口點(diǎn)選擇脛骨結(jié)節(jié)上方1 cm，出針點(diǎn)位于ACL解剖止點(diǎn)中心，導(dǎo)針與脛骨軸呈55°，沿導(dǎo)針鉆取脛骨隧道。穿入Orthocord超強(qiáng)縫線并交叉穿過(guò)ACL，必要時(shí)可打結(jié)加固，牽拉縫線尾端將ACL連帶骨折塊拉入骨隧道，脛骨端予外排鉚釘收緊固定。進(jìn)行反復(fù)多次關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，見(jiàn)ACL及髁間嵴骨折塊固定牢固。檢查抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)無(wú)異常。術(shù)后可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具輔助固定4～6 周，術(shù)后2 周行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，之后有序增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后影像學(xué)和并發(fā)癥。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能采用，評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

14例手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間(84.6±14.2)min。術(shù)后切口均為一期甲級(jí)愈合。骨折愈合時(shí)間(4.8±1.0)月。14 例隨訪13～20個(gè)月，(15.9±3.2)月，未見(jiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、骨折不愈合等并發(fā)癥。VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖2。

表1 術(shù)前后VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 分

圖1 A.外排鉚釘及操作器械；B.鉚釘置入脛骨骨隧道時(shí)對(duì)超強(qiáng)縫線產(chǎn)生擠壓、收緊作用 圖2女，50歲，車(chē)禍致左脛骨髁間棘骨折，左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，查體膝關(guān)節(jié)周?chē)[脹、壓痛，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性 A,B.術(shù)前膝關(guān)節(jié)三維CT矢狀面及冠狀面提示脛骨髁間棘骨折，骨折處為ACL止點(diǎn)；C.膝關(guān)節(jié)鏡下操作Orthocord縫線交叉穿過(guò)ACL；D,E.術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示骨折已愈合；F.術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)三維CT矢狀面提示骨折已愈合(箭頭為脛骨端骨隧道及鉚釘位置，因外排鉚釘為PEEK材質(zhì)，影像學(xué)上不顯影)；G.術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)MR矢狀面提示ACL形態(tài)良好，韌帶張力好,未見(jiàn)松弛

3 討論

與開(kāi)放性手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、固定可靠、康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在膝關(guān)節(jié)髁間棘骨折等疾病的治療中已替代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)[7，8]。自Mclennam[9]1982 年報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫骨折以來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的主流[10～12]。關(guān)節(jié)鏡下如何簡(jiǎn)便、有效實(shí)現(xiàn)骨折塊復(fù)位和固定，同時(shí)避免內(nèi)固定物對(duì)骨折塊切割破壞，成為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的重點(diǎn)和難點(diǎn)[10，13]。目前，關(guān)節(jié)鏡下固定脛骨髁間嵴骨折的方法主要分為：①脛骨隧道抽出式捆扎固定，如使用縫線及鋼絲等[14，15]；②直接關(guān)節(jié)腔內(nèi)固定，如螺釘、空心釘、可吸收釘?shù)?。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折最合適的手術(shù)方式尚無(wú)定論，方法雖多但均有一定不足之處：使用螺釘或鋼絲固定存在關(guān)節(jié)鏡下操作困難的缺點(diǎn)，并且需二次手術(shù)取出；脛骨多隧道存在骨橋切割并發(fā)癥；關(guān)節(jié)鏡下單純縫線固定雖然操作較容易但存在固定不牢固的問(wèn)題[10，16～18]。正是諸多不足促使廣大骨科醫(yī)生不斷對(duì)關(guān)節(jié)鏡下如何更加便捷、有效、安全地固定脛骨髁間棘骨折進(jìn)行探索。

脛骨端單骨隧道聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折優(yōu)點(diǎn)：①借鑒ACL重建時(shí)脛骨端隧道收緊固定的原理，髁間棘為前叉韌帶的止點(diǎn)，因此，更符合重建后ACL的功能和穩(wěn)定特性[19，20]。②鉚釘為采用雙螺紋技術(shù)的DePuy Mitek外排鉚釘，擰入速度更快且擰入力矩更強(qiáng)固定強(qiáng)度有保證。外排鉚釘在脛骨端的固定機(jī)制既可通過(guò)鉚釘內(nèi)部結(jié)構(gòu)對(duì)縫線進(jìn)行加壓固定，又可通過(guò)鉚釘與骨壁之間的擠壓將縫線固定，雙重固定強(qiáng)度更優(yōu)。梁錦英等[21]報(bào)道采用外排鉚釘固定治療ACL撕脫骨折，效果滿(mǎn)意。③外排鉚釘自帶張力環(huán)，確保在進(jìn)釘時(shí)所有的縫線方向與植入桿保持一致，避免縫線在套管內(nèi)或者螺釘向下推進(jìn)時(shí)引起的纏繞，當(dāng)植入桿被移除時(shí)，套管外纏繞的縫線將自動(dòng)松開(kāi)免打結(jié)，術(shù)中操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間。鉚釘自帶2根Orthocord縫線，為新一代超強(qiáng)縫線，質(zhì)地柔軟但過(guò)線容易，方便貫穿韌帶及骨隧道，打結(jié)后線結(jié)不易松脫，手術(shù)過(guò)程中輕微損傷后力學(xué)性能仍?xún)?yōu)良，更適合于骨隧道的使用。我們體會(huì)縫線聯(lián)合外排鉚釘固定可加強(qiáng)超強(qiáng)縫線張力，固定效果較單純縫線更加牢固。④以往脛骨端多采用多隧道或雙隧道固定，有骨橋切割、固定失效風(fēng)險(xiǎn)。本組只采用1枚外排鉚釘單骨隧道固定，可避免多隧道的骨橋切割并發(fā)癥，且可減少術(shù)中操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。

術(shù)中操作體會(huì)及注意事項(xiàng)：①骨折塊創(chuàng)面處理及有效復(fù)位是避免術(shù)后骨折不愈合的關(guān)鍵。髁間棘周?chē)嬖诨?、韌帶及半月板組織，術(shù)中復(fù)位不良易造成骨折塊之間卡壓正常組織，影響骨折愈合。因此,術(shù)中應(yīng)充分暴露清理骨床和撕脫骨塊間嵌入的組織。②為避免髁間棘骨塊翻轉(zhuǎn)，我們體會(huì)縫線在橫穿ACL后應(yīng)交叉環(huán)繞ACL根部骨塊，必要時(shí)可打結(jié)加固，使縫線對(duì)骨塊產(chǎn)生下壓作用避免骨塊受力不均產(chǎn)生翻轉(zhuǎn)，更有益于復(fù)位骨折塊。③避免多次導(dǎo)針穿刺ACL，盡量一次成功，減少韌帶損傷及骨塊脫落風(fēng)險(xiǎn)。

本法借鑒ACL重建時(shí)脛骨端隧道外排鉚釘收緊固定的原理，豐富了膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨髁間棘骨折治療方式，降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。另外，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定治療脛骨髁間棘骨折手術(shù)難度相對(duì)較小，脛骨端單隧道固定有效縮短手術(shù)時(shí)間，學(xué)習(xí)曲線較短，手術(shù)并發(fā)癥較低，容易被骨科醫(yī)生掌握，具有一定推廣優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，本研究也存在不足之處，例如縫線自身若卡壓在骨折斷端之間是否會(huì)影響骨折愈合還有待大樣本的長(zhǎng)期隨訪。