左右側(cè)胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后胸腔引流情況的對(duì)照研究*

查 鵬 陳艷艷 張蔚萱 梁 正

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院胸外科，北京 102206)

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是胸外科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，肺葉切除術(shù)常用于治療肺癌、肺結(jié)核等良惡性疾病[1～3]。良好的胸腔引流是肺葉切除術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵。雙管引流可以同時(shí)引流氣體和液體，效果可靠，但疼痛明顯，影響術(shù)后活動(dòng)。目前肺中葉、下葉切除術(shù)后多選擇單管引流；而上葉切除術(shù)后多選擇雙管引流。與右側(cè)相比，左側(cè)僅有2個(gè)肺葉，且上葉較大，左肺上葉切除術(shù)后的殘腔較大，左右側(cè)術(shù)后引流情況有無(wú)差異研究較少。本研究回顧性分析2016年1月～2020年9月53例三孔胸腔鏡肺上葉切除術(shù)資料，對(duì)比左右側(cè)胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后雙管胸腔引流情況，指導(dǎo)優(yōu)化胸腔引流策略。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2020-063(BMR)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2016年1月～2020年9月因肺癌行三孔VATS肺上葉切除術(shù)，年齡18～79歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，第1秒用力呼氣容積≥1.5 L；無(wú)手術(shù)禁忌。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開胸；行擴(kuò)大肺葉切除術(shù)或聯(lián)合肺葉切除術(shù)；同時(shí)行其他手術(shù)；單管引流。

共納入53例，男24例，女29例，年齡35～76歲，(58.7±8.1)歲。ASA Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)39例。均行胸部CT檢查，病灶位于左肺上葉30例，右肺上葉23例，長(zhǎng)徑0.5～5.0 cm，(2.20±1.00)cm。術(shù)前確診肺癌10例(左肺上葉組7例，右肺上葉組3例)，包括經(jīng)皮肺穿刺5例，氣管鏡3例，超聲氣管鏡1例，顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除1例；其余43例術(shù)中冰凍病理診斷。腹部超聲或CT、頭顱MRI、全身骨掃描或PET-CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。均做心電圖、肺功能等檢查評(píng)估心肺功能。左、右肺上葉切除術(shù)一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成，左右肺操作相同。靜吸復(fù)合全麻，雙腔氣管插管，行健側(cè)單肺通氣。腋中線或腋后線第7或8肋間1 cm切口為觀察孔；腋前線第4或5肋間2～5 cm切口為主操作孔，置入切口保護(hù)套，不使用肋骨牽開器；腋后線或肩胛下角線第7或8肋間1 cm切口為副操作孔。使用Stryker 10 mm 30°胸腔鏡，完全鏡下操作，行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)[4,5]，分離并離斷肺靜脈，分離暴露肺葉動(dòng)脈各分支，分別離斷，游離并離斷肺葉支氣管，以取物袋取出標(biāo)本，清掃淋巴結(jié)包括左側(cè)L5～11組，右側(cè)R2～4組，7～11組。

1.2.2 胸腔引流方法[6]均留置2根硬質(zhì)聚氯乙烯材料引流管(PAHSCO胸腔引流管，太平洋醫(yī)材股份有限公司)，經(jīng)副操作孔留置32號(hào)引流管沿后胸壁到胸頂，經(jīng)觀察孔留置28號(hào)引流管到胸骨后間隙，連接閉式引流箱。術(shù)后觀察有無(wú)皮下氣腫，咳嗽有無(wú)氣泡，記錄每日引流量；定期復(fù)查胸片。如果肺復(fù)張欠佳、肺漏氣或皮下氣腫嚴(yán)重，行負(fù)壓吸引(壓力-12 cm H2O)。拔管后如胸腔積液深度≥3 cm(超聲提示)，行胸腔穿刺或再次置管。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束前，麻醉科給予患者自控鎮(zhèn)痛泵。如無(wú)禁忌則術(shù)后鎮(zhèn)痛治療：氟比洛芬酯50 mg每日3次或100 mg每12小時(shí)1次。每日采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，如果VAS評(píng)分>3分或患者主訴疼痛，加用氨酚羥考酮1片每日4次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 引流指標(biāo) 包括術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流總量、肺復(fù)張時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，以及延遲拔管、負(fù)壓吸引、胸腔穿刺再次置管的比例。以無(wú)持續(xù)肺漏氣、嚴(yán)重皮下氣腫或胸腔積液，胸片顯示肺上緣與胸頂距離<1個(gè)肋間或殘腔<一側(cè)胸腔5%為理想肺復(fù)張標(biāo)準(zhǔn)。拔管指征：無(wú)嚴(yán)重皮下氣腫，咳嗽時(shí)無(wú)氣泡逸出，24 h引流量<200 ml且顏色正常，復(fù)查胸片無(wú)肺不張、較大殘腔及包裹性胸腔積液。術(shù)后引流>7天為拔管延遲[7]。出院標(biāo)準(zhǔn)：①VAS<3分，口服鎮(zhèn)痛藥可緩解；②可正?；顒?dòng)或活動(dòng)能力與術(shù)前類似，特別是術(shù)側(cè)上肢；③能夠正常經(jīng)口進(jìn)食；④胸腔引流管已拔除；⑤化驗(yàn)、胸片大致正常。

1.3.2 手術(shù)和病理指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、異常出血、清掃淋巴結(jié)、病理類型、病理分期(第8版肺癌TNM分期)、術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中出血為麻醉單記錄。異常出血指手術(shù)記錄中提及肺動(dòng)脈或肺靜脈出血，且術(shù)中出血>500 ml。根據(jù)Dindo-Clavien并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[8]，以3～5級(jí)為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 引流指標(biāo)比較

2組引流指標(biāo)比較見(jiàn)表2。左肺上葉術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于右肺上葉，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；左肺上葉肺復(fù)張時(shí)間顯著長(zhǎng)于右肺上葉(P<0.05)；2組術(shù)后引流總量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管延遲19例(19/53,35.8%)，左肺上葉拔管延遲比例高于右肺上葉，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管延遲原因：肺漏氣12例，引流量多7例(含乳糜胸1例)。負(fù)壓吸引15例，2組負(fù)壓吸引比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管后胸腔積液10例，均無(wú)需二次置管。

表2 2組引流指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)和病理指標(biāo)比較

53例均順利完成手術(shù)，R0切除率98.1%(52/53)，左肺上葉1例為R2切除。2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、異常出血、術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。10例異常出血原因?yàn)榱馨徒Y(jié)粘連3例，胸膜粘連3例，意外損傷4例。2組病理指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

術(shù)后并發(fā)癥32例(32/53，60.4%)，其中Dindo-Clavien 1級(jí)23例，包括肺復(fù)張欠佳或存在殘腔19例(35.8%)，肺漏氣14例(26.4%)，皮下氣腫15例(28.3%)；2級(jí)9例，包括肺部感染及輸血各2例，容量超負(fù)荷利尿、輸注白蛋白、乳糜胸、尿潴留導(dǎo)尿及咯血各1例。無(wú)3～5級(jí)嚴(yán)重并發(fā)癥或圍手術(shù)期死亡。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

表4 2組病理指標(biāo)比較

3 討論

肺葉切除術(shù)后形成的殘腔通過(guò)膈肌上抬、縱隔移位、殘肺擴(kuò)張等消除，良好的胸腔引流是關(guān)鍵。引流管可以引流胸腔液體和氣體，重建胸腔負(fù)壓，促進(jìn)肺膨脹，預(yù)防胸腔感染，也可觀察術(shù)后有無(wú)漏氣、出血[9,10]。對(duì)引流管數(shù)量，中、下葉切除術(shù)后多選擇單管引流；上葉切除術(shù)后多選擇雙管引流，因?yàn)殡p管引流效果可靠，同時(shí)引流氣體和液體，避免出現(xiàn)殘腔、氣胸或胸腔積液[6,9～12]，缺點(diǎn)是疼痛劇烈及活動(dòng)不便，增加肺部感染、靜脈血栓及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)[13～15]。左肺只有兩個(gè)肺葉，而且上葉較大，解剖上相當(dāng)于右肺上葉及中葉，與右肺相比，左肺上葉切除術(shù)后形成的殘腔較大，下葉代償能力較差，臨床工作中我們觀察到左肺上葉切除術(shù)后出現(xiàn)殘腔或拔管后胸腔積液風(fēng)險(xiǎn)較高，因此本研究對(duì)VATS右肺上葉及左肺上葉切除術(shù)后胸腔引流情況進(jìn)行對(duì)比，針對(duì)雙側(cè)肺上葉切除術(shù)后引流情況差異，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定個(gè)體化引流方案，指導(dǎo)優(yōu)化胸腔引流策略。

本研究中右肺上葉與左肺上葉手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2組手術(shù)情況相近。左肺上葉術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于右肺上葉，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)；左肺上葉肺復(fù)張時(shí)間顯著長(zhǎng)于右肺上葉。提示VATS右肺上葉切除術(shù)后達(dá)到理想肺復(fù)張標(biāo)準(zhǔn)所需時(shí)間較短，術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短。

本研究中，延遲拔管19例(35.8%)，原因?yàn)榉温?2例，引流量多7例(含乳糜胸1例)；術(shù)后肺漏氣14例(26.4%)，其中合并胸膜粘連8例。提示VATS肺上葉切除術(shù)后即使行雙管引流，出現(xiàn)肺復(fù)張欠佳、殘腔或拔管后出現(xiàn)胸腔積液風(fēng)險(xiǎn)仍較高，有待于進(jìn)一步優(yōu)化。胸膜粘連及游離胸膜粘連繼發(fā)損傷引起的術(shù)后肺漏氣及大量滲出，是拔管延遲的主要原因。我們的經(jīng)驗(yàn)：采用無(wú)肺裂技術(shù)有助于減少肺漏氣[16,17]；如果術(shù)中肺漏氣明顯，及時(shí)修補(bǔ)是減少術(shù)后漏氣的關(guān)鍵；如果廣泛漏氣無(wú)法縫合，局部覆蓋奈維、噴灑生物蛋白膠有助于減少肺漏氣；如果術(shù)后肺復(fù)張欠佳，胸腔引流接負(fù)壓吸引有助于改善肺復(fù)張情況；如果術(shù)后持續(xù)漏氣，經(jīng)胸腔引流注入50%葡萄糖溶液等有助于減少漏氣。Wang等[18]的meta分析顯示，數(shù)字化引流有助于減少肺漏氣(RR=0.54,95%CI:0.40～0.73,P<0.0001)，縮短引流時(shí)間(標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD=-0.35,95%CI:-0.60～-0.09,P=0.008)和術(shù)后住院時(shí)間(SMD=-0.35, 95%CI:-0.61～-0.09,P=0.007)。

綜上，較之左肺上葉，胸腔鏡右肺上葉切除術(shù)后肺復(fù)張快，有助于縮短引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。對(duì)于右肺上葉切除術(shù)，在保證安全前提下，可以進(jìn)行單管引流等積極探索，優(yōu)化胸腔引流策略；對(duì)于左肺上葉切除術(shù)，雙管引流方案更為穩(wěn)妥。不過(guò)本研究是單中心小樣本回顧性研究，有待于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。