左右側胸腔鏡肺上葉切除術后胸腔引流情況的對照研究*

查 鵬 陳艷艷 張蔚萱 梁 正

(北京大學國際醫(yī)院胸外科，北京 102206)

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是胸外科標準手術方式，肺葉切除術常用于治療肺癌、肺結核等良惡性疾病[1～3]。良好的胸腔引流是肺葉切除術后順利恢復的關鍵。雙管引流可以同時引流氣體和液體，效果可靠，但疼痛明顯，影響術后活動。目前肺中葉、下葉切除術后多選擇單管引流；而上葉切除術后多選擇雙管引流。與右側相比，左側僅有2個肺葉，且上葉較大，左肺上葉切除術后的殘腔較大，左右側術后引流情況有無差異研究較少。本研究回顧性分析2016年1月～2020年9月53例三孔胸腔鏡肺上葉切除術資料，對比左右側胸腔鏡肺上葉切除術后雙管胸腔引流情況，指導優(yōu)化胸腔引流策略。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院生物醫(yī)學倫理委員會批準[2020-063(BMR)]。

納入標準：2016年1月～2020年9月因肺癌行三孔VATS肺上葉切除術，年齡18～79歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ級，第1秒用力呼氣容積≥1.5 L；無手術禁忌。

剔除標準：中轉開胸；行擴大肺葉切除術或聯(lián)合肺葉切除術；同時行其他手術；單管引流。

共納入53例，男24例，女29例，年齡35～76歲，(58.7±8.1)歲。ASA Ⅰ級14例，Ⅱ級39例。均行胸部CT檢查，病灶位于左肺上葉30例，右肺上葉23例，長徑0.5～5.0 cm，(2.20±1.00)cm。術前確診肺癌10例(左肺上葉組7例，右肺上葉組3例)，包括經(jīng)皮肺穿刺5例，氣管鏡3例，超聲氣管鏡1例，顱內(nèi)寡轉移灶手術切除1例；其余43例術中冰凍病理診斷。腹部超聲或CT、頭顱MRI、全身骨掃描或PET-CT排除遠處轉移。均做心電圖、肺功能等檢查評估心肺功能。左、右肺上葉切除術一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術由同一團隊完成，左右肺操作相同。靜吸復合全麻，雙腔氣管插管，行健側單肺通氣。腋中線或腋后線第7或8肋間1 cm切口為觀察孔；腋前線第4或5肋間2～5 cm切口為主操作孔，置入切口保護套，不使用肋骨牽開器；腋后線或肩胛下角線第7或8肋間1 cm切口為副操作孔。使用Stryker 10 mm 30°胸腔鏡，完全鏡下操作，行肺葉切除+淋巴結清掃術[4,5]，分離并離斷肺靜脈，分離暴露肺葉動脈各分支，分別離斷，游離并離斷肺葉支氣管，以取物袋取出標本，清掃淋巴結包括左側L5～11組，右側R2～4組，7～11組。

1.2.2 胸腔引流方法[6]均留置2根硬質(zhì)聚氯乙烯材料引流管(PAHSCO胸腔引流管，太平洋醫(yī)材股份有限公司)，經(jīng)副操作孔留置32號引流管沿后胸壁到胸頂，經(jīng)觀察孔留置28號引流管到胸骨后間隙，連接閉式引流箱。術后觀察有無皮下氣腫，咳嗽有無氣泡，記錄每日引流量；定期復查胸片。如果肺復張欠佳、肺漏氣或皮下氣腫嚴重，行負壓吸引(壓力-12 cm H2O)。拔管后如胸腔積液深度≥3 cm(超聲提示)，行胸腔穿刺或再次置管。

1.2.3 術后鎮(zhèn)痛 手術結束前，麻醉科給予患者自控鎮(zhèn)痛泵。如無禁忌則術后鎮(zhèn)痛治療：氟比洛芬酯50 mg每日3次或100 mg每12小時1次。每日采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)進行疼痛評估，如果VAS評分>3分或患者主訴疼痛，加用氨酚羥考酮1片每日4次。

1.3 觀察指標

1.3.1 引流指標 包括術后引流時間、術后引流總量、肺復張時間、術后住院時間，以及延遲拔管、負壓吸引、胸腔穿刺再次置管的比例。以無持續(xù)肺漏氣、嚴重皮下氣腫或胸腔積液，胸片顯示肺上緣與胸頂距離<1個肋間或殘腔<一側胸腔5%為理想肺復張標準。拔管指征：無嚴重皮下氣腫，咳嗽時無氣泡逸出，24 h引流量<200 ml且顏色正常，復查胸片無肺不張、較大殘腔及包裹性胸腔積液。術后引流>7天為拔管延遲[7]。出院標準：①VAS<3分，口服鎮(zhèn)痛藥可緩解；②可正?；顒踊蚧顒幽芰εc術前類似，特別是術側上肢；③能夠正常經(jīng)口進食；④胸腔引流管已拔除；⑤化驗、胸片大致正常。

1.3.2 手術和病理指標 包括手術時間、麻醉時間、術中出血、異常出血、清掃淋巴結、病理類型、病理分期(第8版肺癌TNM分期)、術后并發(fā)癥。手術時間、麻醉時間及術中出血為麻醉單記錄。異常出血指手術記錄中提及肺動脈或肺靜脈出血，且術中出血>500 ml。根據(jù)Dindo-Clavien并發(fā)癥分級系統(tǒng)[8]，以3～5級為嚴重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 引流指標比較

2組引流指標比較見表2。左肺上葉術后引流時間及術后住院時間長于右肺上葉，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；左肺上葉肺復張時間顯著長于右肺上葉(P<0.05)；2組術后引流總量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。拔管延遲19例(19/53,35.8%)，左肺上葉拔管延遲比例高于右肺上葉，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。拔管延遲原因：肺漏氣12例，引流量多7例(含乳糜胸1例)。負壓吸引15例，2組負壓吸引比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。拔管后胸腔積液10例，均無需二次置管。

表2 2組引流指標比較

2.2 手術和病理指標比較

53例均順利完成手術，R0切除率98.1%(52/53)，左肺上葉1例為R2切除。2組手術時間、麻醉時間、術中出血量、異常出血、術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。10例異常出血原因為淋巴結粘連3例，胸膜粘連3例，意外損傷4例。2組病理指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

術后并發(fā)癥32例(32/53，60.4%)，其中Dindo-Clavien 1級23例，包括肺復張欠佳或存在殘腔19例(35.8%)，肺漏氣14例(26.4%)，皮下氣腫15例(28.3%)；2級9例，包括肺部感染及輸血各2例，容量超負荷利尿、輸注白蛋白、乳糜胸、尿潴留導尿及咯血各1例。無3～5級嚴重并發(fā)癥或圍手術期死亡。

表3 2組手術指標比較

表4 2組病理指標比較

3 討論

肺葉切除術后形成的殘腔通過膈肌上抬、縱隔移位、殘肺擴張等消除，良好的胸腔引流是關鍵。引流管可以引流胸腔液體和氣體，重建胸腔負壓，促進肺膨脹，預防胸腔感染，也可觀察術后有無漏氣、出血[9,10]。對引流管數(shù)量，中、下葉切除術后多選擇單管引流；上葉切除術后多選擇雙管引流，因為雙管引流效果可靠，同時引流氣體和液體，避免出現(xiàn)殘腔、氣胸或胸腔積液[6,9～12]，缺點是疼痛劇烈及活動不便，增加肺部感染、靜脈血栓及肺栓塞風險[13～15]。左肺只有兩個肺葉，而且上葉較大，解剖上相當于右肺上葉及中葉，與右肺相比，左肺上葉切除術后形成的殘腔較大，下葉代償能力較差，臨床工作中我們觀察到左肺上葉切除術后出現(xiàn)殘腔或拔管后胸腔積液風險較高，因此本研究對VATS右肺上葉及左肺上葉切除術后胸腔引流情況進行對比，針對雙側肺上葉切除術后引流情況差異，總結經(jīng)驗教訓，制定個體化引流方案，指導優(yōu)化胸腔引流策略。

本研究中右肺上葉與左肺上葉手術時間、麻醉時間、術中出血量、清掃淋巴結、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示2組手術情況相近。左肺上葉術后引流時間及術后住院時間長于右肺上葉，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量少有關；左肺上葉肺復張時間顯著長于右肺上葉。提示VATS右肺上葉切除術后達到理想肺復張標準所需時間較短，術后引流時間和術后住院時間短。

本研究中，延遲拔管19例(35.8%)，原因為肺漏氣12例，引流量多7例(含乳糜胸1例)；術后肺漏氣14例(26.4%)，其中合并胸膜粘連8例。提示VATS肺上葉切除術后即使行雙管引流，出現(xiàn)肺復張欠佳、殘腔或拔管后出現(xiàn)胸腔積液風險仍較高，有待于進一步優(yōu)化。胸膜粘連及游離胸膜粘連繼發(fā)損傷引起的術后肺漏氣及大量滲出，是拔管延遲的主要原因。我們的經(jīng)驗：采用無肺裂技術有助于減少肺漏氣[16,17]；如果術中肺漏氣明顯，及時修補是減少術后漏氣的關鍵；如果廣泛漏氣無法縫合，局部覆蓋奈維、噴灑生物蛋白膠有助于減少肺漏氣；如果術后肺復張欠佳，胸腔引流接負壓吸引有助于改善肺復張情況；如果術后持續(xù)漏氣，經(jīng)胸腔引流注入50%葡萄糖溶液等有助于減少漏氣。Wang等[18]的meta分析顯示，數(shù)字化引流有助于減少肺漏氣(RR=0.54,95%CI:0.40～0.73,P<0.0001)，縮短引流時間(標準化均數(shù)差SMD=-0.35,95%CI:-0.60～-0.09,P=0.008)和術后住院時間(SMD=-0.35, 95%CI:-0.61～-0.09,P=0.007)。

綜上，較之左肺上葉，胸腔鏡右肺上葉切除術后肺復張快，有助于縮短引流時間和術后住院時間。對于右肺上葉切除術，在保證安全前提下，可以進行單管引流等積極探索，優(yōu)化胸腔引流策略；對于左肺上葉切除術，雙管引流方案更為穩(wěn)妥。不過本研究是單中心小樣本回顧性研究，有待于前瞻性隨機對照研究驗證。