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    晚期上皮性卵巢癌腹腔鏡和開腹初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對比分析

    2021-04-08 01:39:24牛子儒郭紅燕韓勁松梁華茂
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:卵巢癌上皮開腹

    侯 征 牛子儒 郭紅燕 韓勁松 吳 郁 梁華茂

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100191)

    對于晚期上皮性卵巢癌,手術(shù)范圍廣、難度大,常涉及腸管、肝脾、膈下、膀胱、大網(wǎng)膜、腹壁的多部位、多臟器轉(zhuǎn)移等病灶的切除,術(shù)中發(fā)生腸管、血管損傷時,修補(bǔ)和止血相對困難,加之可能發(fā)生腹壁穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移可能影響預(yù)后,均使腹腔鏡腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)具有一定爭議。但同時,由于腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點,對于嚴(yán)格選擇的晚期上皮性卵巢癌,又具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、避免開腹手術(shù)切口愈合不良影響化療等優(yōu)勢,術(shù)后盡早開始后續(xù)治療對改善預(yù)后亦有一定作用。雖然腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備已有很大發(fā)展,包括機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用,但因腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)難度大,只有具有熟練手術(shù)技能的婦科腫瘤醫(yī)生和團(tuán)隊才能將其應(yīng)用于經(jīng)嚴(yán)格挑選的晚期上皮性卵巢癌。本研究回顧性分析2010年1月~2019年12月腫瘤直徑≤10 cm的晚期上皮性卵巢癌126例資料,包括開腹手術(shù)76例,腹腔鏡手術(shù)50例,比較2組手術(shù)參數(shù)及隨訪結(jié)果,探討腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的可行性和安全性。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①初治原發(fā)上皮性卵巢癌,國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)手術(shù)病理分期為Ⅲa~Ⅳ期[1],接受開腹或腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);②無嚴(yán)重合并癥,可耐受手術(shù);③Fagotti評分<8分[2];④原發(fā)腫瘤直徑≤10 cm;⑤術(shù)后給予鉑類為基礎(chǔ)的化療≥6個周期;⑥隨訪截止時間為2020年12月1日,死亡原因與卵巢癌相關(guān)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)探查后決定行新輔助化療+中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);②未完成初始治療;③未完成初始治療即失訪。

    術(shù)前評估包括病史、體格檢查、合并癥評估,胸部、腹部和盆腔CT。手術(shù)團(tuán)隊結(jié)合術(shù)前評估、術(shù)中Fagotti評分以及患者、家屬意見,決定是否行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

    共126例納入研究。與患方充分溝通,包括腹腔鏡及開腹手術(shù)的優(yōu)勢及手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用,50例選擇腹腔鏡手術(shù),76例選擇開腹手術(shù)。2組臨床特征、腫瘤分期及組織學(xué)特征見表1,2組年齡、BMI、腫瘤直徑(術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果)、病理分期、組織學(xué)類型及分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

    表1 2組臨床特征、腫瘤分期及組織學(xué)特征比較

    1.2 手術(shù)方法

    晚期上皮性卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)范圍為全子宮雙附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腔淋巴結(jié)清掃、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除、闌尾切除、盆腹腔腫瘤病灶切除。根據(jù)術(shù)中情況,腹腔鏡組2例及開腹組5例未行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。如需同時行外科手術(shù),根據(jù)術(shù)中會診外科醫(yī)生意見行腹腔鏡或開腹外科部分手術(shù)。

    腹腔鏡組[3]:全麻,膀胱截石位,臍上或臍下緣切口1 cm,氣腹針穿刺建立氣腹,10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡探查。頭低臀高低腿膀胱截石位,在腹腔鏡引導(dǎo)下于左側(cè)髂前上棘內(nèi)上方、左下腹穿刺點與臍部穿刺點連線中點和麥?zhǔn)宵c置入3個5 mm trocar。充分抽吸腹水,全面探查盆腹腔腫瘤病灶,初步確定腫瘤手術(shù)分期,冰凍病理明確組織學(xué)分類。手術(shù)步驟:經(jīng)陰道安放杯狀舉宮器,操縱子宮。高位凝切骨盆漏斗韌帶,切除附件。打開髂外血管外側(cè)、輸尿管附近腹膜,近盆側(cè)壁斷圓韌帶,打開闊韌帶前葉至膀胱腹膜反折,下推膀胱。雙極電凝子宮峽部側(cè)方子宮血管,切斷,并向下切斷主骶韌帶至陰道穹隆,單極電鉤環(huán)切陰道穹隆,經(jīng)陰道取出子宮及雙側(cè)附件。采用腹膜外分離解剖法切除盆腔腹膜轉(zhuǎn)移病灶。打開后腹膜,分別整塊切除腹主動脈旁、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)。平臥位低腿膀胱截石位,于左側(cè)腋前線肋緣下3~4 cm置入5 mm trocar,在橫結(jié)腸中段下方無腫瘤浸潤區(qū)打開網(wǎng)膜囊后葉,距橫結(jié)腸5~10 mm向左切除大網(wǎng)膜后葉至脾曲;經(jīng)脾門前方、胃底、沿著胃大彎向右側(cè),距臟器10~20 mm在無瘤區(qū)切除大網(wǎng)膜前葉,盡可能保留無瘤浸潤的胃網(wǎng)膜動脈弓;繼續(xù)向右切除大網(wǎng)膜至肝曲,經(jīng)陰道取出大網(wǎng)膜及其腫瘤組織。分別采用吸刮、鉗取、剪切、電凝、超聲刀切割等方式毀損或切除腸管、腸系膜、腸脂垂、壁層腹膜、肝臟表面等部位轉(zhuǎn)移灶,腫瘤標(biāo)本裝袋經(jīng)陰道取出,3-0可吸收線縫合修補(bǔ)創(chuàng)面。常規(guī)切除闌尾,殘端縫合包埋。縫合關(guān)閉陰道殘端。大量生理鹽水沖洗盆腹腔,直腸窩安放引流管。

    開腹組[3]:取腹部正中繞臍縱切口。手術(shù)范圍同腹腔鏡組。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后常規(guī)護(hù)理,皮下注射低分子肝素抗凝治療7~10天。腹腔鏡手術(shù)后正常進(jìn)食、體溫和血象正常后即開始化療,開腹手術(shù)待術(shù)后7~10天切口拆線,愈合良好后開始化療,均為TC方案(紫杉醇+卡鉑),共6~8療程?;熃Y(jié)束后規(guī)律腫瘤門診隨訪。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄病歷中的手術(shù)時間(麻醉記錄單),術(shù)中出血量(吸引器及紗布共同計算),術(shù)中輸血,淋巴結(jié)切除數(shù)目(病理報告),手術(shù)滿意率[1](滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余病灶<1 cm,其中無殘余病灶為R0,殘余病灶<1 cm為R1),術(shù)后排氣時間,術(shù)后化療開始時間,圍術(shù)期并發(fā)癥。

    總生存期(overall survival,OS)定義為從治療日期(初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù))到死亡日期或截止隨訪日期(2020年12月1日)。無進(jìn)展生存期(progression free survival,PFS)定義為從治療日期(初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù))到截止隨訪日期(2020年12月1日)或出現(xiàn)婦科檢查、影像學(xué)或腫瘤標(biāo)記物證據(jù)提示疾病進(jìn)展。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)參數(shù)比較

    2組手術(shù)均成功完成,腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2組手術(shù)參數(shù)比較見表2。腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血占比、術(shù)后排氣時間、開始化療時間均少于開腹組(P<0.01)。腹腔鏡組腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)滿意16例(13例R0,3例R1),開腹組為49例(23例R0,26例R1),腹腔鏡組滿意率低于開腹組(P<0.001)。

    2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。開腹組術(shù)后并發(fā)癥6例,包括肺栓塞1例,切口愈合不良3例,麻痹性腸梗阻2例,均經(jīng)保守治療治愈。腹腔鏡組術(shù)中并發(fā)癥1例,為輸尿管損傷,有2次卵巢巧克力囊腫手術(shù)史,因局部粘連在切斷右側(cè)骨盆漏斗韌帶時誤斷輸尿管,留置輸尿管支架后行輸尿管吻合,術(shù)后6個月拔除支架;術(shù)后并發(fā)癥2例,包括1例心房纖顫、急性左心衰竭及肺感染,1例麻痹性腸梗阻,均經(jīng)保守治療治愈。

    2.2 隨訪指標(biāo)比較

    126例隨訪4~123個月,中位時間39個月。腹腔鏡組無穿刺孔轉(zhuǎn)移。腹腔鏡組和開腹組PFS(中位數(shù)35月vs. 27月,log-rankχ2=0.861,P=0.353)和OS(3年生存率86.6% vs. 77.6%,5年生存率70.0% vs. 58.9%,log-rankχ2=1.381,P=0.240)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見圖1、2。

    表2 2組手術(shù)參數(shù)比較

    圖1 腹腔鏡組和開腹組PFS的比較 圖2 腹腔鏡組和開腹組OS的比較

    3 討論

    3.1 腹腔鏡手術(shù)在晚期上皮性卵巢癌初始治療中的作用

    初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是晚期上皮性卵巢癌治療中最重要的組成部分。滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后輔助化療保證初始治療效果。自2005年Fagotti等[4]提出將腹腔鏡手術(shù)用于晚期卵巢癌的評估。其團(tuán)隊發(fā)表了一系列研究,并對評估參數(shù)進(jìn)行了數(shù)次修改[5~8]。其目的在于確定病灶范圍,評估初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的可行性,避免不必要的開腹手術(shù)[9]。如果滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是可行的,則開腹完成手術(shù),否則行新輔助化療、擇期行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。然而,選擇初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)還是新輔助化療聯(lián)合中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),目前多項大型臨床研究報道尚未能證明孰優(yōu)孰劣,但是這些研究顯示,腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)達(dá)R0的患者OS均顯著優(yōu)于有病灶殘余者[10]。我院2019年的一項回顧性研究也觀察到相同結(jié)果[11],并且因為腫瘤負(fù)荷較高,新輔助化療聯(lián)合中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可能增加化療耐藥。因此,對于初始治療患者,如能行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),還是傾向于先行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

    鑒于晚期上皮性卵巢癌初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)范圍大、難度高,絕大多數(shù)病例經(jīng)傳統(tǒng)開腹途徑完成。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于晚期上皮性卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),尤其是初始手術(shù),僅有少量小樣本研究?!?020 NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南(第1版)》[1]指出,微創(chuàng)手術(shù)可用于經(jīng)選擇的早期患者,以及評估晚期或復(fù)發(fā)患者是否可行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),或可用于經(jīng)選擇的中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。但在微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展的當(dāng)下,如能保證腫瘤細(xì)胞減滅效果,利用腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢,減少創(chuàng)傷和恢復(fù)時間,對于患者應(yīng)該是有益的,故有一定研究價值。

    3.2 腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的優(yōu)勢

    本研究包括50例腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),選擇同期76例開腹初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的晚期上皮性卵巢癌作為對照。結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例、術(shù)后排氣時間均顯著小于開腹組?;谑中g(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢,腹腔鏡組術(shù)后化療開始時間早于開腹組。這些結(jié)果與既往一些研究[3,12]一致。我院2017年的回顧性研究[3]中,腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)時間[(304.5±111.7)min vs. (389.0±117.4)min]、術(shù)中出血量[(232.2±295.0)ml vs. (769.6±613.2)ml]、術(shù)后排氣時間[(1.7±0.8)d vs. (2.7±1.1)d]、術(shù)后化療開始時間[(10.8±6.9)d vs. (20.0±18.6)d]均顯著小于開腹組(P<0.001)。2018年Ceccaroni等[12]報道晚期卵巢癌初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),腹腔鏡組中位術(shù)中出血量為250 ml(100~500 ml),開腹組為600 ml(200~4500 ml);腹腔鏡組術(shù)后化療開始中位時間為15 d(10~30 d),開腹組為28 d(20~35 d)。

    如果結(jié)合中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)一起討論微創(chuàng)手術(shù)在晚期卵巢癌的應(yīng)用,可以看到更多研究肯定了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。Nezhat等[13]2010年報道,腹腔鏡組術(shù)中出血明顯減少[(246.6±140.9)ml vs. (609.1±31.1) ml,P=0.008]。倪琴等[14]的研究顯示,與開腹組相比,腹腔鏡組術(shù)中出血少[(181.8±74.9)ml vs. (393.9±280.6)ml,P=0.001],術(shù)后排氣早[(1.6±0.7)d vs. (3.2±0.9)d,P=0.000]。柳禹等[15]2020年的研究顯示,與開腹組相比,腹腔鏡組手術(shù)時間短[(3.6±1.0)h vs. (4.8±1.7)h,P=0.000],術(shù)中出血少[(363.0±308.8)ml vs.(1394.4±923.2)ml,P=0.000],術(shù)后排氣早[(2.5±0.8)d vs.(3.6±1.5)d,P=0.000],術(shù)后開始化療早[(6.6±3.2)d vs.(9.3±4.7)d,P=0.000]。但這2項研究均包含經(jīng)新輔助化療的中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。Gueli等[16]2019年對17項研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧,腹腔鏡手術(shù)在晚期卵巢癌的應(yīng)用中具有一定優(yōu)勢,包括化療開始早,住院時間短,在無法完成滿意腫瘤細(xì)胞減滅的情況下避免不必要的開腹手術(shù)。

    本研究中,雖然2組臨床病理特征無顯著差異,但腹腔鏡組Ⅲc期和Ⅳ期患者少于開腹組[74.0%(37/50) vs. 89.5%(68/76),χ2=5.199,P=0.023],即使考慮到選擇偏倚,我們的研究至少表明,對于經(jīng)過選擇的晚期上皮性卵巢癌,腹腔鏡手術(shù)是可行且有一定優(yōu)勢的,表現(xiàn)在手術(shù)時間較短,術(shù)中出血量較少,患者術(shù)后恢復(fù)較快。

    初始卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)難免會涉及消化道和泌尿系切除、重建和造瘺等手術(shù),這也是腹腔鏡手術(shù)難以開展的原因之一。對于病灶過大、局部浸潤固定、累及腸道等患者,更傾向于開腹手術(shù)。但隨著普外科和泌尿外科等相關(guān)科室腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高,部分相關(guān)手術(shù)亦可在腹腔鏡下完成,這也間接提高了腫瘤細(xì)胞減滅的腹腔鏡手術(shù)率。

    3.3 腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的安全性及有效性

    腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)最大的隱憂是安全性和有效性。本研究中,2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、PFS和OS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),顯示腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的安全性和有效性。

    2009年Nezhat等[17]報道13例腹腔鏡腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),76.9%達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)。該團(tuán)隊2010年[13]繼續(xù)報道共17例腹腔鏡腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),88.2%為滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),與開腹組比較中位復(fù)發(fā)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(31.7月 vs. 21.5月,P=0.3)。2011年Fanning等[18]發(fā)表一項對25例晚期卵巢癌的研究,其中92%完成了腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),36%無殘留病灶,中位OS為3.5年。2017年我院的研究[3]中,腹腔鏡組2年、3年的無進(jìn)展生存率(67.9%, 55.5%)略高于開腹組(53.8%, 33.3%),而2組PFS和OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2017年倪琴等[14]和2020年柳禹等[15]的報道中,腹腔鏡組和開腹組的復(fù)發(fā)率或OS及PFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2017年Melamed等[19]發(fā)表了目前最大規(guī)模的回顧性研究,納入3771例患者,腹腔鏡組3年生存率為47.5%,開腹組為52.6%(P=0.12)。2020年Jochum等[20]對19項觀察性研究進(jìn)行系統(tǒng)分析,納入7213例患者,腹腔鏡組和開腹組5年和3年死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.62,P=0.52),5年和3年的復(fù)發(fā)情況也沒有觀察到顯著差異。對早期和晚期亞組的分析顯示生存結(jié)果無顯著差異,提示微創(chuàng)手術(shù)在不同期別卵巢癌應(yīng)用的安全性。晚期卵巢癌選擇初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)還是中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),并不影響死亡和復(fù)發(fā)。對3年死亡率的比較顯示,當(dāng)滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)比例高時,腹腔鏡組3年死亡率顯著低于開腹組。這一結(jié)果提示,如果病例選擇正確,微創(chuàng)手術(shù)的可行性和安全性都值得肯定,但遺憾的是目前對于病例選擇仍無可靠共識。

    由于本研究為單中心、回顧性研究,并且腹腔鏡組病例存在選擇偏倚,故有一定的局限性。但我們回顧了既往10年晚期上皮性卵巢癌病例,病例數(shù)較多,且術(shù)者集中,手術(shù)規(guī)范,有一定優(yōu)勢。我們的研究結(jié)果顯示,經(jīng)過嚴(yán)格選擇的晚期上皮性卵巢癌患者采用腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是可行且安全的,其預(yù)后并不遜于開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,但在病例選擇上有很大的挑戰(zhàn)性。有待更多的研究探討和規(guī)范腹腔鏡初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的適應(yīng)證,使得更多晚期卵巢癌患者獲益。

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