經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術治療基底節(jié)腦出血療效分析

王兆斌 薛勇 趙學俊 趙建武

（河南省濮陽市油田總醫(yī)院神經(jīng)外科 濮陽457001）

基底節(jié)腦出血為常見腦出血類型，占全部腦出血60%～70%，具有起病迅猛、病情進展快、預后不良等特點，幸存者多伴有嚴重肢體功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[1]。 手術清除血腫是治療基底節(jié)腦出血的有效手段，能預防腦疝、降低顱內(nèi)壓[2]。 血腫清除術為現(xiàn)階段治療腦出血常用手術方法，主要包括骨瓣開顱側(cè)裂及皮層入路血腫清除術、直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂及皮層入路血腫清除術兩種，顯微鏡及內(nèi)鏡均可輔助應用，手術方式選擇與預后關系密切[3]。 本研究選取基底節(jié)腦出血患者89 例，比較骨瓣開顱皮層入路血腫清除術與內(nèi)鏡下直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術的應用效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年10 月我院收治的基底節(jié)腦出血患者89 例，采用內(nèi)鏡下直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術45 例為A 組，采用骨瓣開顱顯微鏡下皮層入路血腫清除術44 例為B 組。 B 組女19 例，男25 例；年齡41～75 歲，平均（57.89±7.34）歲；出血量36～70 ml，平均（52.95±8.37）ml；血腫位置：左側(cè)基底節(jié)20 例，右側(cè)基底節(jié)24 例。 A 組女20 例，男25 例；年齡43～74 歲，平均（58.91±7.45）歲；出血量35～69 ml，平均（52.08±8.32）ml；血腫位置：左側(cè)基底節(jié)22 例，右側(cè)基底節(jié)23 例。 兩組年齡、性別、出血量、血腫位置等基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：患者家屬知情并自愿簽署知情同意書；符合2019 年中國腦出血診治指南[3]中基底節(jié)腦出血診斷標準，經(jīng)CT、MRI檢查證實；發(fā)病時間≤1 d；符合血腫清除術手術指征。（2）排除標準：血腫量＜30 ml；年齡＞75 歲；伴有凝血功能障礙；合并心、肝、肺等重要臟器異常；合并腦干出血或腦疝；合并多器官功能衰竭。

1.3 手術方法

1.3.1 A 組 采用內(nèi)鏡下直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術。氣管插管全麻，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾，于顴弓中點上約4～5 cm 作一6 cm直切口（發(fā)跡內(nèi)），逐層切開顳肌、骨膜，將顱骨充分暴露并鉆孔，使用咬骨鉗咬出小骨窗（3 cm×3 cm），切開硬腦膜，顯露側(cè)裂前中段，止血后在內(nèi)鏡下分離側(cè)裂進入額葉島蓋部，暴露島葉，在無血管區(qū)將其切開，進入血腫腔，內(nèi)鏡下緩慢抽吸血腫，電凝出血血管，確認無活動性出血，關閉硬腦膜，逐層縫合。

1.3.2 B 組 采用骨瓣開顱皮層入路血腫清除術。氣管插管全麻，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾，于血腫區(qū)作改良翼點入路弧形切口，行骨瓣開顱，在顳上回偏下將顳葉皮質(zhì)切開，進入血腫腔，顯微鏡下緩慢抽吸血腫，電凝出血血管，確認無活動性出血，關閉硬腦膜，逐層縫合。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組術中出血量、手術時間、血腫清除率、住院時間。（2）比較兩組術前、術后1 周美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，共11 項，滿分42 分，評分越低代表神經(jīng)功能缺損癥狀越輕[4]。（3）比較兩組術前、術后1 周格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分，從睜眼、語言、運動等3 個方面評價，分值3～15 分，評分越高表明意識狀態(tài)越好[5]。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、尿路感染、消化道出血等。

1.5 統(tǒng)計學分析 通過SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術中及術后指標比較 A 組術中出血量少于B 組， 手術時間、 住院時間短于B 組（P＜0.05）； 兩組血腫清除率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組術中及術后指標比較（±s）

表1 兩組術中及術后指標比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml）住院時間（d）A 組B 組手術時間（h）血腫清除率（%）45 44 21.34±5.15 33.64±6.62 t P 112.54±10.58 203.12±25.23 22.174＜0.001 2.34±0.42 3.25±0.72 7.303＜0.001 84.62±8.02 83.63±7.25 0.611 0.543 9.796＜0.001

2.2 兩組NIHSS 評分、GCS 評分比較 術前， 兩組NIHSS 評分、GCS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 術后1 周，A 組NIHSS 評分低于B 組，GCS 評分高于B 組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組NIHSS 評分、GCS 評分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS 評分、GCS 評分比較（分，±s）

組別 n NIHSS GCS術前 術后1 周A 組B 組術前 術后1 周45 44 12.89±2.03 11.73±1.78 t P 19.31±4.58 18.76±4.45 0.574 0.567 4.58±1.73 8.24±1.95 9.372＜0.001 8.86±1.31 8.44±1.27 1.535 0.128 2.864 0.005

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 低于B 組的25.00%（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

基底節(jié)為腦出血多發(fā)部位， 臨床主要表現(xiàn)為偏盲、偏身感覺缺失、側(cè)偏癱等，病情可呈進展性加重，致殘率、致死率較高。骨瓣開顱皮層入路血腫清除術是治療基底節(jié)腦出血主要術式， 可清晰觀察血腫部位，血腫清除率高，但其創(chuàng)傷較大，會使皮質(zhì)功能受損，且術中止血盲目，易造成止血不完全[6]。

與骨瓣開顱皮層入路血腫清除術比較，內(nèi)鏡下直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術優(yōu)勢如下[7]：（1）開放側(cè)裂池，排出腦脊液，能有效降顱內(nèi)壓，可避免過分牽拉腦組織，減輕損傷；（2）利用腦組織間隙進行手術操作，距離血腫區(qū)較近，能防止對運動、語言等功能區(qū)造成損傷，術后并發(fā)癥少，利于術后日常生活能力恢復；（3） 手術操作方向平行于血腫最大長軸，消除中心血腫后，四周血腫向中心垮塌，無須過多牽拉腦組織，可減輕腦損傷，且可于直視下止血，改善患者預后；（4）該入路距離穿支血管近，易處理出血點，降低術后再出血發(fā)生率。 樊保華等[8]研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術應用于基底節(jié)腦出血，術野清晰，止血容易，可縮短手術時間、住院時間。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A 組術中出血量少于B 組， 手術時間、 住院時間短于B 組（P＜0.05）， 兩組血腫清除率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與以上研究結(jié)果基本一致。 本研究結(jié)果還顯示，術后1 周，A 組NIHSS 評分低于B 組，GCS評分高于B 組（P＜0.05），提示內(nèi)鏡下直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術治療基底節(jié)腦出血患者，可減輕神經(jīng)功能缺損癥狀，改善意識狀態(tài)。A 組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組（P＜0.05），提示內(nèi)鏡下直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術治療基底節(jié)腦出血患者，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。 原因主要在于直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術利用內(nèi)鏡，可使術野更佳，由額顳葉間隙到達島葉，繞過腦部重要功能區(qū)，縮短手術路徑，術后并發(fā)癥也相應減少。 同時應用內(nèi)鏡下直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術須注意：（1）若患者術前發(fā)生腦疝或血腫量＞70 ml，主張行骨瓣開顱血腫清除術；（2）當腦壓過高時，須先穿刺顳葉前部抽吸部分血腫，再分離外側(cè)裂。

綜上所述，內(nèi)鏡下直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術治療基底節(jié)腦出血患者血腫清除率高，視野清晰，止血容易，可減少術中出血量，縮短手術時間、住院時間，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀，改善意識狀態(tài)，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。