雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療小兒急性淋巴細(xì)胞白血病的研究

王朝榮 管玉潔 宋麗麗 毛彥娜 劉煒#

（1 河南省兒童醫(yī)院 鄭州450046；2 河南省鄭州兒童醫(yī)院 鄭州450046；3 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科 河南鄭州450046）

兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋcute Lymphoblastic Leukemia, ALL） 是兒童最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，疾病控制不佳可能并發(fā)感染，還易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，降低患兒對(duì)化療的耐受性[1]。 雙歧桿菌四聯(lián)活菌作為一種微生態(tài)制劑，能補(bǔ)充腸道正常菌群，糾正胃腸道菌群紊亂，但尚不清楚是否對(duì)化療效果產(chǎn)生影響[2]。因此，本研究旨在探討在ALL 化療患兒中聯(lián)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌，對(duì)改善患兒胃腸功能以及提高細(xì)胞免疫功能方面的效果作出評(píng)估。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月～2019 年6 月我

院收治的小兒急性淋巴細(xì)胞白血病84 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各42 例。 對(duì)照組男23 例，女19例；年齡3～10 歲，平均（7.21±2.03）歲；急性B 淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）12 例，急性T 細(xì)胞型淋巴母細(xì)胞白血?。═-ALL）2 例；低危ALL 20 例，中危ALL 18 例，高危ALL 4 例。 觀察組男22 例，女20 例；年齡4～11 歲， 平均（7.34±2.03） 歲；B-ALL 9 例，T-ALL 3 例；低危ALL 21 例，中危ALL 16 例，高危ALL 5 例。兩組患兒一般資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合ALL 診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴有胃腸功能紊亂[3]；年齡1～12 歲；研究前未服用微生態(tài)制劑；無(wú)胃腸道基礎(chǔ)性疾病。 排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；合并有心、肝、腎等器官重大疾?。换純阂缽男詷O差，不愿意配合。

1.2 治療方法 對(duì)照組患兒給予中國(guó)兒童白血病協(xié)作組-2008（CCLG-ALL2008）方案[4]進(jìn)行分級(jí)并化療， 患兒緩解期應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤片（MTX）（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644） 口服， 低危患兒劑量2.0 g/m2，中危患兒3.0 g/m2；地塞米松磷酸鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021924）靜脈滴注，0.2 mg/kg。 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌（思連康）（國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010），1～6 歲患兒，2 片/ 次，2～3次/d；6～12 歲患兒2～3 片/次，3 次/d。 治療4 周。

1.3 化療療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[5]， 完全緩解（CR）： 病灶消失； 部分緩解（PR）：病灶較治療前體積縮小30%以上；疾病穩(wěn)定（SD）：病灶無(wú)明顯變化；疾病進(jìn)展（PD）：病灶體積較治療前增大20%以上。 客觀緩解率＝（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組化療效果。（2）比較兩組嚴(yán)重毒副反應(yīng)， 參照不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）中感染、發(fā)熱、骨髓抑制、腹瀉等化療后毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。 根據(jù)化療后各項(xiàng)毒副反應(yīng)嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重毒副反應(yīng)。（3）比較兩組治療前后胃腸功能， 在治療前和治療后分別取空腹靜脈血3 ml，4℃，3 000 r/min 條件下離心后分離上層血清， 使用放射免疫分析法得出血漿胃動(dòng)素（MTL）、血清胃泌素（GAS）。（4）比較兩組治療前后免疫功能指標(biāo)，分別在治療前后空腹抽取6 ml靜脈血后加入EDTA 抗凝，室溫下靜置20 min 后加入2 ml 紅細(xì)胞裂解液混均勻， 置于離心機(jī)（速度3 000 r/min）中分離血清，用PBS 洗滌2 次后上機(jī)檢測(cè)。 采用熒光直接標(biāo)記發(fā)測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定自然殺傷細(xì)胞（NK）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療效果比較 治療4 周后，兩組客觀緩解率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組化療效果比較[例（%）]

2.2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較 治療4 周后，兩組血清GAS、血漿MTL 水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

MTL（pg/ml）治療前 治療4 周后觀察組對(duì)照組組別 n GAS（ng/ml）治療前 治療4 周后42 42 t P 255.14±15.32 251.45±13.61 1.167 0.247 350.26±45.63*329.68±37.28*2.264 0.026 62.35±10.26 60.62±12.58 0.691 0.492 162.28±26.54*146.59±24.36*2.823 0.006

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較 治療4 周后， 兩組CD3+、CD4+、NK 水平較治療前升高， 且觀察組高于對(duì)照組；兩組CD8+水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較（%，±s）

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較（%，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 CD3+ CD4+ CD8+ NK觀察組t P 42治療前治療4 周后對(duì)照組42治療前治療4 周后t P t 治療后組間比較P 治療后組間比較53.16±9.68 60.34±9.98*3.347 0.001 49.76±11.24 55.32±12.08*2.184 0.032 2.076 0.041 30.49±5.67 46.71±5.43*13.390＜0.001 29.87±6.07 32.55±5.41*2.136 0.036 11.972＜0.001 32.16±4.73 29.18±4.23*3.015 0.034 34.21±4.23 32.06±4.43*2.275 0.026 3.016 0.003 9.26±2.49 11.24±3.72*2.867 0.005 8.97±3.14 10.85±3.68*0.161 0.873 2.960 0.004

2.4 兩組嚴(yán)重毒副反應(yīng)比較 治療4 周后，觀察組發(fā)生4 例骨髓抑制、1 例感染、1 例發(fā)熱；對(duì)照組發(fā)生5 例骨髓抑制、5 例感染、4 例發(fā)熱。觀察組嚴(yán)重毒副反應(yīng)率發(fā)生率為14.29%（6/42）， 低于對(duì)照組的33.33%（14/42）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，P=0.040）。

3 討論

ALL 發(fā)病率較高，患兒通常病情重、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響其生命安全。 目前常規(guī)化療可提高患兒生存率，但同時(shí)會(huì)對(duì)胃腸黏膜造成損害，倘若不采取及時(shí)有效措施易引發(fā)腸源性感染，因此化療過(guò)程中有效調(diào)節(jié)胃腸道功能紊亂尤為關(guān)鍵[7]。

常規(guī)化療藥物易損傷患兒消化道上皮細(xì)胞，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸道通透性發(fā)生改變、使腸道菌群失衡，腸黏膜屏障功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能下降。 本研究結(jié)果顯示， 治療4 周后， 兩組CD3+、CD4+、NK 水平較治療前升高， 且觀察組高于對(duì)照組；兩組CD8+水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示化療聯(lián)合思連康能激活人體非特異性免疫功能、提高機(jī)體免疫力、進(jìn)一步提高機(jī)體細(xì)胞免疫活性，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。 究其原因是思連康能夠促進(jìn)益生菌在宿主腸道內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)提高巨噬細(xì)胞活性，保護(hù)T 細(xì)胞功能從而提高機(jī)體免疫力。

思連康可增強(qiáng)腸黏膜乳糖酶活性， 阻斷毒素與腸黏膜受體結(jié)合， 加快腸蠕動(dòng)， 提高胃腸道功能水平， 有效避免腸道產(chǎn)生內(nèi)源性感染后對(duì)炎癥介質(zhì)的刺激，加重感染風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)[8]。 本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清GAS、血漿MTL 水平均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，表明思連康在保護(hù)胃腸道黏膜的同時(shí)能夠有效加快胃泌素分泌， 調(diào)整化療藥物對(duì)患兒胃腸道造成的紊亂狀態(tài)。 思連康富含與人體腸道內(nèi)一致的菌種， 服用能加快患兒腸道菌群恢復(fù)，促進(jìn)飲食消化吸收，有效預(yù)防患兒化療后腸道粘連、腹脹腹痛以及消化不良等癥狀。

放療后的毒副反應(yīng)影響著化療效果以及患兒正常生活。 化療藥物易損傷腸黏膜同時(shí)破壞黏膜通透性，同時(shí)產(chǎn)生的嚴(yán)重毒副反應(yīng)易引發(fā)內(nèi)源性感染。本研究結(jié)果顯示， 觀察組嚴(yán)重毒副反應(yīng)率發(fā)生率為14.29%（6/42），低于對(duì)照組的33.33%（14/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示聯(lián)合運(yùn)用思連康較單獨(dú)使用化療方案在減輕化療后患兒胃腸道毒副的反應(yīng)方面作用更為顯著，可有效降低繼發(fā)性感染及發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)。究其原因是輔助口服思連康， 降低化療藥物對(duì)患兒胃腸道損傷，修復(fù)胃腸黏膜，從而抵抗胃腸道相關(guān)毒副反應(yīng)，提高化療效果。綜上所述，在ALL 化療致胃腸功能紊亂患兒中應(yīng)用思連康治療， 有利于調(diào)節(jié)患兒胃腸道紊亂狀態(tài)、減少胃腸道嚴(yán)重毒副反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的同時(shí)確保化療效果，效果顯著。