直腸前突出口梗阻型便秘女性患者應用直腸黏膜環(huán)切聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)的療效與安全性觀察

田欣

（河南省濟源市人民醫(yī)院肛腸外科 濟源454000）

直腸前突出口梗阻型便秘屬于功能性便秘，也稱為盆底功能障礙性出口梗阻性便秘，多由排便過程中松弛直腸向陰道后壁方突出導致出口受阻所致，臨床主要表現(xiàn)為排便困難、便不盡、肛門阻塞下墜感等。 由于女性特殊的生理結(jié)構(gòu)以及生產(chǎn)分娩等因素，女性該病發(fā)病率遠遠高于男性，從解剖學角度看直腸突出主要原因是女性直腸陰道壁間隔薄弱、易損，特別是分娩可能造成的直腸陰道隔損傷以及激素水平變化等均可能致直腸突出。 目前直腸前突出口梗阻型便秘主要手術(shù)治療方式有經(jīng)直腸修補術(shù)、開放式修補術(shù)、經(jīng)陰道修補術(shù)等，其中開放修補術(shù)中的直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）效果良好，頗受關(guān)注。有專家提出PPH 聯(lián)合陰道后壁修復術(shù)對患者長期療效與恢復效果較好， 但其術(shù)后功能性康復仍有待探究[1]。 本研究探討直腸前突出口梗阻型便秘女性患者應用PPH 聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)的療效與安全性，旨在為直腸前突出口梗阻型便秘患者手術(shù)治療提供參考。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月～2019 年2 月于我院收治的直腸前突出口梗阻型便秘女性患者62例， 按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和單一組各31例。 聯(lián)合組年齡41～55 歲，平均年齡（48.52±6.13）歲；17 例直腸前突15～30 mm，14 例直腸前突＞30 mm；合并直腸黏膜內(nèi)脫落12 例，混合痔14 例。 單一組年齡40～55 歲，平均年齡（47.75±6.52）歲；15例直腸前突15～30 mm，16 例直腸前突＞30 mm；合并直腸黏膜內(nèi)脫落13 例，混合痔16 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。入組標準：患者及其家屬知情本研究，且簽署知情同意書；符合功能性便秘中盆底功能障礙性便秘診斷標準[2]；有過生育史；直腸造影證實存在直腸突出且突出深度＞15 mm；保守治療1 年以上癥狀未緩解。 排除標準：經(jīng)藥物或飲食習慣所致長期便秘； 肛腸器質(zhì)性病變；伴有括約肌遲緩綜合征；1 年內(nèi)有肛腸疾病手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前用甲硝唑沖洗陰道，常規(guī)灌腸。 聯(lián)合組患者行PPH 聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)，腰麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道拉鉤暴露陰道后消毒，在松弛陰道黏膜下注射稀釋鹽酸腎上腺素，陰道后壁松弛部位凸起后，切開會陰皮膚與黏膜交界處，分離陰道黏膜，鉗夾切開松弛黏膜并向兩側(cè)平行牽引，電凝止血，游離松弛直腸陰道隔，切除顯露向外的后陰道壁黏膜，行直腸筋膜同心圓縫合，間斷縫合陰道筋膜，用可吸收線連續(xù)縫合陰道壁，確保前突部分徹底縫合。 對術(shù)區(qū)再次消毒，擴肛后縫合固定肛管擴張器，縫扎器行旋轉(zhuǎn)縫合，黏膜下完整荷包縫合并將吻合器置于肛內(nèi)，收緊吻合器，檢查陰道壁后擊發(fā)，完成直腸黏膜切除縫合，取出吻合器，檢查是否出血，滲血采取電凝止血，無異常后肛納1 枚吲哚美辛栓、排氣管、無菌導尿，留管1 周后拔除。單一組僅行PPH，腰麻后取截石位，置入肛管擴張器、吻合器等基本操作同聯(lián)合組，肛周處理后同樣肛納1 枚吲哚美辛栓、排氣管、無菌導尿加壓包扎，置管1 周后拔除。

1.3 指標檢測方法 兩組患者直腸肛管壓力指標（肛管靜息壓、肛管舒張壓，直腸靜息壓、直腸力排壓）檢測采用壓力監(jiān)測儀，排空空腸后，將氣囊后端導管液壓灌注測壓管與壓力傳感儀連接，排空測壓導管氣體后潤滑插入肛門， 置于離肛緣10 cm 處檢測直腸靜息壓、 直腸力排壓，10 min 后測量氣囊遞增充氣后測量肛管靜息壓、肛管舒張壓。

1.4 觀察指標 （1）患者手術(shù)前及術(shù)后1 個月排便狀況采用Longo-ODS 評分系統(tǒng)進行評分[3]，包含排便費力程度、時間、不完全排空感等，分值0～40 分，分值越小表明排便狀況越正常。（2）患者手術(shù)前及術(shù)后1 個月便秘癥狀采用Cleveland 便秘評分系統(tǒng)（CSS）進行評分[4]，對患者便秘病程、腹痛、需要幫助等內(nèi)容進行評價，分值0～30 分，得分越高表明便秘越嚴重。（3）手術(shù)過程中兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時長。（4）手術(shù)前及術(shù)后1 個月兩組患者直腸肛管壓力指標（肛管靜息壓、肛管舒張壓、直腸靜息壓、直腸力排壓）。（5）術(shù)后1 個月并發(fā)癥（尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁、直腸陰道瘺）發(fā)生情況

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以（±s）表示，對于正態(tài)分布者，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、 住院時長比較聯(lián)合組手術(shù)時間長于單一組， 住院時長短于單一組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時長比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時長比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時長（d）聯(lián)合組單一組31 31 38.32±2.66 10.18±1.56 10.12±2.36 35.45±2.56 9.81±1.28 11.56±2.44 t P 4.328 1.021 2.362＜0.001 0.311 0.021

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后直腸肛管壓力指標變化比較術(shù)后1 個月，兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個月，聯(lián)合組患者肛管舒張壓、直腸力排壓低于單一組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后直腸肛管壓力指標變化比較（kPa，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后直腸肛管壓力指標變化比較（kPa，±s）

組別 n 時間 肛管靜息壓 肛管舒張壓 直腸靜息壓 直腸力排壓聯(lián)合組31手術(shù)前術(shù)后1個月t P單一組31手術(shù)前術(shù)后1個月t P t 術(shù)后組間比較P術(shù)后組間比較4.82±1.22 4.78±1.27 0.126 0.900 4.83±1.26 4.82±1.12 0.033 0.974 0.132 0.896 15.72±0.56 9.65±0.44 45.455＜0.001 15.61±0.49 10.02±0.52 43.561＜0.001 3.024 0.004 0.75±0.12 0.76±0.13 0.315 0.754 0.75±0.13 0.74±0.12 0.315 0.754 0.629 0.531 29.25±1.56 20.12±1.86 20.940＜0.001 29.23±1.67 21.63±2.08 15.863＜0.001 3.013 0.004

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后排便狀況、便秘癥狀比較 術(shù)后1 個月兩組患者Longo-ODS、CSS 評分均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組低于單一組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后排便狀況、便秘癥狀比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后排便狀況、便秘癥狀比較（分，±s）

組別 n 時間 Longo-ODS CSS聯(lián)合組t P 31手術(shù)前術(shù)后1 個月單一組31手術(shù)前術(shù)后1 個月t P t 術(shù)后組間比較P 術(shù)后組間比較9.72±1.26 5.85±1.32 11.808＜0.001 9.68±1.23 6.52±1.25 10.033＜0.001 2.052 0.020 10.74±1.68 7.22±1.23 9.413＜0.001 10.79±1.62 8.30±1.26 6.755＜0.001 3.415 0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁、直腸陰道瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

直腸前突出口梗阻型便秘患者癥狀較輕時常選擇保守治療，包括口服藥物、精神引導、生物反饋等，突出嚴重時則選擇手術(shù)切除突出，手術(shù)是治療該病的根本方式。 陰道分娩、長期高腹壓等致盆底松弛因素易致直腸陰道隔受損，女性盆腔組織支持強度降低，無法抵抗排便壓力，導致部分不受控壓力作用于陰道方向，極易發(fā)生直腸前突出口受阻，直腸突出癥狀較嚴重時只能依靠手術(shù)加強直腸陰道隔支撐作用[5]。 PPH 手術(shù)是通過切除松弛腸壁黏膜組織，以及術(shù)后吻合器等異物刺激吻合口周圍黏膜組織產(chǎn)生固定性瘢痕，從而加強直腸前壁張力。 陰道后壁修補術(shù)改變直腸前突與直腸陰道筋膜缺損相連狀態(tài)，阻斷中直腸膨出中線筋膜折疊可能性，是治療陰道后脫垂伴或不伴其他間隔缺損最有效的手術(shù)選擇[6]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組手術(shù)時長較單一組長，住院時長短于單一組（P＜0.05），兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 這是由于PPH 無須切開直腸，降低了對直腸周圍組織損傷，盡可能減少了出血量，而聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)不會增加手術(shù)風險，且施術(shù)者可經(jīng)過學習提升手術(shù)熟練程度盡可能縮短手術(shù)時間， 手術(shù)創(chuàng)口小患者能夠盡早出院。排便是由糞便經(jīng)直腸后對腸壁產(chǎn)生壓力刺激促使肛

管括約肌擴張完成的反射過程，而肛管舒張壓顯著升高是直腸前突出口受阻便秘患者常見癥狀，這是由于直腸前突導致直腸壁受壓不夠閾值，肛管括約肌充分擴張糞便無法下行，故常將其作觀測直腸前突癥狀變化程度的重要指標[7]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者肛管舒張壓、直腸力排壓較手術(shù)前減小，且聯(lián)合組小于單一組，兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓較術(shù)前無明顯變化。肛管舒張壓、直腸力排壓能反映出直腸括約肌的協(xié)調(diào)性與順應性，提示PPH 聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)切除松弛直腸黏膜， 增強吻合口黏膜與直腸周圍組織、黏膜下基層支撐能力，瘢痕愈合提升直腸前壁強度， 使糞便行至此能產(chǎn)生足夠壓力刺激，促進排便反射完成，而肛管靜息壓、直腸靜息壓手術(shù)前已處于正常值范圍， 而術(shù)后1 個月該指標水平也變化不大， 提示直腸肛管周圍無固有結(jié)構(gòu)性病變，手術(shù)操作對其并不產(chǎn)生影響。

PPH 能提拉直腸下端松弛黏膜，緊固加強支撐作用， 但隨著排便用力后容易復發(fā)腸黏膜再松弛形成前突，而增加陰道后壁修補術(shù)緊固松弛陰道黏膜，對直腸陰道隔進行二次加固， 因此治療直腸前突出口受阻療效更好，能夠有效促進順利排便，減輕便秘癥狀。研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者ODS、CSS 評分均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組低于單一組，提示PPH 聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)改善出口梗阻性便秘功能紊亂效果更好。 直腸前突出口受阻型便秘手術(shù)治療關(guān)鍵在于消除直腸陰道隔薄弱區(qū)、重建直腸陰道隔穩(wěn)定性，PPH 聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)對直腸陰道隔二次加強，可有效促進排便功能恢復。 有研究報道指出陰道后壁修補術(shù)修補肛門直腸突出效果顯著， 且能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥尤其是肛門失禁發(fā)生風險[8]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月兩組患者尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁、直腸陰道瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這說明聯(lián)合術(shù)式安全性良好，有較高臨床應用價值。 綜上所述，PPH 聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)治療女性直腸前突出口梗阻型便秘患者， 可加強患者直腸陰道隔穩(wěn)定性，消除直腸前突，明顯減輕患者便秘癥狀，促進排便功能恢復，手術(shù)安全性也能可得到保障，有利于患者預后康復。