快速康復外科護理在良性前列腺增生經導管超選擇性前列腺動脈栓塞術圍手術期護理中的應用

李琴 胡曉 祝娜 李拔森

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是中老年男性的常見病、多發(fā)病，50歲以上男性發(fā)生BPH的比例隨年齡增加逐年上升[1]。超選擇性前列腺動脈栓塞術(prostatic arterial embolization, PAE)是近年來治療BPH的新方法，具有微創(chuàng)、住院時間短、恢復快、療效佳、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，其可行性、安全性和有效性得到了臨床證實[2]，但卻對圍手術期護理提出了新的挑戰(zhàn)。多數BPH患者缺乏對自身疾病及介入栓塞治療的正確認識，會導致其出現較多應激反應, 加上介入手術是一種常見應激源，故需做好圍手術期的護理干預。快速康復外科護理是指為了使擇期手術的患者術后快速康復，同時減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間及降低病死率而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用的措施，其宗旨是為患者提供最優(yōu)質的服務、最大的益處和最少的損傷。快速康復外科護理近年來已逐漸運用于護理領域，且取得了較為明顯的效果[3-5]。目前，對于BPH行PAE圍手術期護理的相關報道很少，為提高BPH患者PAE術后生活質量，減少術后并發(fā)癥，本研究分析了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院行PAE 120例患者的臨床資料，現報告如下。

對象與方法

一、一般資料

選取本院2015年2月至2021年2月對經穿刺活檢病理確診為BPH的患者。經多學科討論后，共120例患者行PAE治療。采用簡單隨機抽樣法將受試者分為試驗組(快速康復護理組)與對照組(常規(guī)護理組)，兩組各60例。對照組給予常規(guī)護理，包括術前準備、健康宣教、心理疏導、術后基礎護理、術后第1天給予流質飲食等。試驗組則在此基礎上給予快速康復外科護理。試驗組年齡(75.2±18.1)歲，對照組年齡(73.4±16.3)歲，主要表現為不同程度的排尿困難、夜尿增多、尿頻、排尿躊躇、間斷排尿、尿不盡等癥狀。納入標準：①BPH合并嚴重下尿路綜合征；②前列腺體積大于30 cm3；③國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score, IPSS)>18分；④生活質量(quality of life, QoL)評分>3分；⑤患者接受藥物治療6個月以上癥狀仍無明顯改善，拒絕手術治療以及合并嚴重內科疾病不能耐受外科手術者。排除標準：①巨大膀胱憩室(>5 cm)；②巨大結石(>2 cm)；③神經源性膀胱和逼尿肌功能異常者；④腎臟功能失代償者；⑤急性尿路感染者；⑥尿道狹窄者；⑦不能糾正的凝血機制障礙者；⑧接受藥物治療6個月以上癥狀明顯改善的輕、中度BPH患者；⑨存在介入治療禁忌癥者。本研究均取得了患者及家屬的知情同意，并簽署了知情同意書。

二、治療方法

使用1%利多卡因局部麻醉后，取仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾、戴手套后，采用Seldinger技術，常規(guī)穿刺右側股動脈，在血管造影機的引導下，用微導管超選擇至雙側前列腺動脈，行聚乙烯醇微球栓塞。術前口服美施康定10 mg鎮(zhèn)痛，術畢用股動脈止血器壓迫止血。

三、快速康復外科護理措施

1.術前護理：①術前宣教：按照快速康復外科護理方案首先對患者進行一些必要的術前教育，口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜、預設的出院標準及隨訪時間安排等。②心理護理：按照患者的基本情況、家庭經濟條件、文化程度、認知水平等，制定相應的個體化心理干預方案, 采用不同的溝通方式安撫、鼓勵患者, 幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知BPH介入栓塞具有的諸多優(yōu)勢, 從而消除患者術前思想顧慮，以最佳的心理狀態(tài)接受手術。③飲食指導：術前6 h可進食適量的高碳水化合物、少纖維的固體食物，術前2 h可飲200～400 ml碳水化合物飲料。④穿刺區(qū)域護理：術前行雙側腹股溝區(qū)及會陰區(qū)備皮，注意該區(qū)域有無破損或感染；訓練患者吸氣、吐氣、憋氣以及床上使用便盆。⑤患者生命體征及碘過敏監(jiān)測：了解患者有無碘劑過敏史，若有相關病史及時告知介入醫(yī)生。⑥導尿管的放置：術前給予18F硅膠尿管留置導尿。

2.術中護理：患者進入介入手術室后，指導并協(xié)助其擺放體位，于導尿管球囊內注入3～5 ml造影劑，便于醫(yī)生術中定位。連接心電監(jiān)護，術中監(jiān)測各項生命體征，并開放靜脈通路。按照快速康復理念的優(yōu)化麻醉方案結合PAE的實際需求，患者均采用局部麻醉技術，術中嚴密觀察特別是栓塞過程中其意識、面色的改變情況。若有異常，及時匯報給介入手術醫(yī)生。栓塞后注意詢問患者是否有疼痛，若疼痛不能忍受或患者有鎮(zhèn)痛需要，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛。介入栓塞完畢后，使用股動脈止血器壓迫后注意觀察穿刺點周圍敷料有無滲血以及足背動脈搏動情況。告知患者及其家屬術后注意事項。

3.術后護理：①飲食護理：術后即可飲水，保持尿路通暢。術后若無胃部不適(胃酸、胃痛、胃脹、惡心、嘔吐等)，鼓勵患者盡早進食清淡、易消化飲食。②穿刺部位及肢體護理：穿刺肢體制動12 h，保持穿刺肢體不彎曲，股動脈止血器壓迫穿刺部位6 h以后每隔1 h松1圈。12 h后移除股動脈止血器。仔細觀察穿刺部位周圍有無滲血及血腫形成、穿刺肢體顏色、皮溫、感覺及足背動脈搏動情況等；若有異常，應立即告知醫(yī)生進行相應處理。③術后下床時間管理：待行介入治療制動12 h及生命體征穩(wěn)定后, 患者可盡早下床活動。④藥物指導：PAE術后患者通常不需要口服止痛藥物，但是需要觀察有無發(fā)生栓塞后綜合征，如果出現相應的癥狀應及時報告手術醫(yī)生，并給予對癥處理，向患者及家屬介紹止痛藥物使用方法、 劑量、 注意事項等。⑤留置導尿管護理：導尿管穩(wěn)妥固定于大腿內側。尿袋需抗逆流、定期更換，并且其不應高于膀胱。觀察尿液顏色及尿量。PAE后前列腺組織會壞死后脫落，尿液會比較渾濁，應給患者及家屬做好解釋。做好尿道口、膀胱造瘺口及會陰部的消毒，以防感染。若合并有龜頭炎，可用百多邦護理。導尿管留置期間間斷開放，拔出導尿管前，指導患者訓練膀胱功能，鍛煉提肛肌，如凱格爾運動，從而使尿道括約肌功能能夠迅速恢復。⑥栓塞后并發(fā)癥的預防與護理：PAE術中及術后嚴重并發(fā)癥很少。與PAE技術相關的并發(fā)癥：如主動脈夾層，多由操作不當引起，在介入栓塞過程小心、謹慎是可以避免的。PAE術中、術后輕微的并發(fā)癥較多見。輕微并發(fā)癥包括急性尿潴留、直腸出血、血精、血尿、排尿困難、尿路感染、龜頭炎、栓塞后綜合征、腹瀉等，通常經過對癥處理后可治愈。

四、評價指標

1.術前及術后IPSS和QoL評分：評價患者術后1、3、6個月隨訪IPSS和QoL評分。IPSS和 QoL評分相對術前顯著下降，且IPSS<18分，QoL評分<3分。

2.導尿管留置時間及拔除后排尿情況：觀察尿管拔除后患者第1次排尿情況。如采取誘導方法后不能自主排尿(連續(xù)不延遲)的患者再次給予導尿，視為尿潴留。尿潴留的診斷標準：不能自行排尿或剩余尿100 ml以上。排尿時間超過5 min，需增加腹壓才能排出或起始排尿無延遲，但排尿過程不連續(xù)，排尿時間超過3 min為排尿困難。

3.住院時間: 通過醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)對所有入組患者的住院時間進行數據統(tǒng)計。

4.護理滿意度：以自制問卷調查表的方式比較兩組患者的護理滿意度，對整個住院期間護理的服務質量和相關的護理措施進行評分，總計100分。自制問卷調查表包括入院接待及宣教、護士儀表及態(tài)度、交流與溝通、健康教育、生活護理、心理護理、護理技術、出院指導共8個方面。評分標準：非常滿意為90～100分，一般滿意為60～89分，不滿意為0～59分。

五、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。術前及術后不同時間點隨訪的IPSS和 QoL評分采用單因素方差分析進行比較，兩組間年齡、tPSA、IPSS、QoL評分、尿管拔出時間及住院時間比較采用t檢驗，兩組間護理滿意率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、試驗組和對照組術前、術后IPSS和 QoL評分情況

試驗組、對照組術前IPSS分別為(23.7±1.8)分、(24.6±2.2)分，術前IPSS兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組、對照組術前QoL評分分別為(4.9±1.2)分、(5.1±1.3)分，術前QoL評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組術后1、3個月的IPSS及QoL評分較對照組低(P<0.05)，術后6個月的IPSS和QoL評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組、對照組術后1、3、6個月IPSS、QoL評分均較術前降低(P<0.05)。兩組內1、3、6個月IPSS和QoL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 試驗組與對照組的臨床資料及IPSS和 QoL評分比較

表2 試驗組與對照組IPSS和QoL評分組內比較

二、尿管留置及排尿情況

試驗組、對照組尿管拔出時間分別為(5.6±3.2)d、(7.2±3.5)d，試驗組尿管拔出平均時間較對照組時間短(P<0.05)，見表3。兩組所有患者尿管拔除后均能自主排尿，無排尿困難及尿潴留發(fā)生。

三、住院時間

試驗組、對照組住院時間分別為(7.6±3.9)d、(9.8±4.1)d，試驗組住院平均時間較對照組時間短(P<0.05)，見表3。

表3 試驗組與對照組的尿管拔出時間及住院時間的比較

四、護理滿意度

試驗組護理非常滿意率較對照組高(P<0.05)，試驗組護理非常滿意率為96.67%，對照組護理非常滿意率為83.33%。見表4。

表4 試驗組與對照組的護理滿意率比較(%)

討 論

PAE是治療BPH的一種新型微創(chuàng)技術。其原理為栓塞前列腺動脈后，前列腺組織缺血壞死、萎縮，另外栓塞后導致前列腺基質中α1腎上腺素受體的數量和密度減少，從而起到松弛平滑肌的作用[6]。據統(tǒng)計，PAE術后患者IPSS和QoL評分在半年后明顯降低，其降幅同經尿道前列腺切除術相近，IPSS由術前平均23.75分降至8.90～10.94分[7]。多數BPH患者缺乏對PAE的正確認識,以及出于對疾病和手術的擔憂,容易出現較多不良心理,且依從性差,從而影響康復效果,故需加強圍手術期護理干預。

文獻報道采用快速康復外科圍手術期護理措施可以使圍手術期的患者明顯獲益，與普通護理措施相比較，快速康復護理在減少術后并發(fā)癥、調整患者心理狀態(tài)、控制炎癥和應激反應、縮短住院時間、減少住院費用等方面均表現出了明顯的優(yōu)勢，該護理措施在甲狀腺癌、胃癌、直腸癌等圍手術期的護理中已經顯示出較好的應用前景[8-12]。目前對于BPH患者PAE圍手術期的護理措施，尚缺乏較為系統(tǒng)的評估和討論，由于接受PAE患者的年齡普遍較大，對PAE流程不了解，圍手術期通常會承受較大的心理壓力，張春娟等[13]的研究發(fā)現綜合評估干預不僅可明顯改善行PAE患者的抑郁和焦慮情緒，還可提高患者生活質量、治療依從性和護理滿意度,促進患者康復。此外，高興怡[14]發(fā)現良好的圍手術期護理可以有效的緩解患者術后尿失禁現象。李靜等[15]認為在PAE術后做好留置導尿管患者尿道口的護理,能夠提高患者生活質量、預防患者龜頭水腫、疼痛等并發(fā)癥。

本研究中通過采用快速康復護理措施，對PAE圍手術期患者進行系統(tǒng)全面的護理，獲得了較為滿意的臨床效果，術后IPSS和QoL評分較術前均顯著下降。術后6個月IPSS和QoL評分兩組間無顯著差異，本研究中兩組內1、3、6個月IPSS和QoL評分差異無統(tǒng)計學意義，考慮是前列腺栓塞后增生的前列腺組織在1個月內壞死、脫落，患者的主觀癥狀已明顯緩解，進入平臺期，這與國外相關文獻報道一致[16]。所有患者尿管拔除后均能自主排尿，無排尿困難及尿潴留發(fā)生；同時絕大多數患者都給予了極高的護理滿意度評價。在具體護理措施上快速康復護理與常規(guī)護理存在一定的差異。比如術前2 h飲用碳水化合物飲料，可以緩解術前口渴感、饑餓感和焦慮情緒。術后盡早進食飲水，可提升機體免疫力及抵抗力,從而能夠減少介入治療術后感染、胃腸道反應等并發(fā)癥的發(fā)生。術后制動12 h就可以下床活動，而常規(guī)護理一般是24 h。部分患者認為術后過早活動會不利于術后恢復甚至有導致手術失敗的風險，但是快速康復外科理念認為術后早期活動既能促進胃腸蠕動，也能改善肢體的血液循環(huán), 減少相關并發(fā)癥如下肢靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，BPH患者行PAE圍手術期配合快速康復外科護理，制定系統(tǒng)而周密的護理計劃，調動患者積極性，使其主動參與其中，從而促進患者術后功能狀態(tài)的恢復及癥狀的緩解。栓塞術中及術后加強疼痛及并發(fā)癥的護理，減輕患者的不適；指導患者進行膀胱功能鍛煉，從而可以較早拔除導尿管，提高生活質量。