基于數(shù)據(jù)挖掘分析穴位貼敷治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的選穴與用藥規(guī)律

邱世鳳，高 娟，富曉旭，謝春光*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610081；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610081)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的三大慢性并發(fā)癥之一[1]，與糖尿病足的發(fā)病密切相關(guān)，其神經(jīng)功能損傷主要涉及自主神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)，多表現(xiàn)為四肢末梢感覺異常、對稱性麻木、疼痛，其中下肢的發(fā)病率高于上肢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染、潰瘍，終致截肢[2]，給患者造成極大痛苦，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DPN的病變機(jī)制暫未有明確定論，在治療上主要是以控制血糖為基礎(chǔ)，并采用抗氧化、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及止痛等方法對癥治療[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療雖有一定療效，但因本病具有纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，長期使用西藥所帶來的毒副作用越來越受到患者重視[4-5]。穴位貼敷作為祖國醫(yī)學(xué)特色療法，通過刺激穴位疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽，同時藥物被穴位吸收，藥物和穴位兩者作用相融合，是方藥學(xué)與針灸學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，臨床應(yīng)用廣泛[6]。筆者通過檢索穴位貼敷治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究文獻(xiàn)，分析歸納其取穴及用藥規(guī)律，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)來源于中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，起止時間為建庫至2019年12月，以糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、消渴痹證、消渴病痹證和穴位貼敷、天灸、三伏貼、三九貼、伏九貼為檢索詞，將上述關(guān)鍵詞按照邏輯檢索式進(jìn)行專業(yè)檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

為已發(fā)表的穴位貼敷治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床文獻(xiàn)；研究對象為符合糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷的患者，年齡、性別及種族無限制；治療方法以規(guī)范的穴位貼敷為主，要求有明確的取穴處方，可合并其他中、西醫(yī)療法；療效評定標(biāo)準(zhǔn)為國內(nèi)或國際公認(rèn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

個案報(bào)道；綜述類文獻(xiàn)；研究數(shù)據(jù)雷同或重復(fù)發(fā)表(只選1篇)；無具體穴位及明確藥物；穴位貼敷僅為輔助治療手段，無法驗(yàn)證其療效的文獻(xiàn)。

1.4 納入及質(zhì)量評價

由各研究人員獨(dú)立檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普全文期刊數(shù)據(jù)庫，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要等，按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究所需的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)庫建立

①數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)信息，包括作者、年份、穴位及藥物名稱。穴位參考《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)，同一味中藥采用不同名稱，參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》規(guī)范，如全蟲、全蝎等統(tǒng)稱全蝎，元胡、延胡、延胡索等統(tǒng)稱延胡索；②數(shù)據(jù)庫建立：將數(shù)據(jù)按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范后，錄入Excel表中，對數(shù)據(jù)進(jìn)行審核確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；③數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將出現(xiàn)頻率位列前10的腧穴及使用頻次大于10次的藥物作為唯一變量，統(tǒng)計(jì)穴位及藥物使用頻次，選用樣本聚類對數(shù)據(jù)進(jìn)行分層聚類分析。

1.6 文獻(xiàn)納入情況

在所選擇的3個中文數(shù)據(jù)庫初篩獲得文獻(xiàn)276篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)58篇，按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，進(jìn)一步閱讀摘要及內(nèi)容后，納入文獻(xiàn)47篇，共43個穴位和79味中藥。

2 結(jié)果

2.1 穴位頻次分析

見表1。納入的47篇文獻(xiàn)中，共使用43個穴位。其中，使用頻數(shù)排名前10的分別為足三里、三陰交、涌泉、脾俞、腎俞、陽陵泉、血海、肺俞、曲池、太溪。其中4個頻數(shù)10次以上的穴位，分別是足三里、三陰交、涌泉、脾俞，累計(jì)頻次為115，占總頻次的52.5%，提示穴位應(yīng)用相對集中。

2.2 藥物頻次分析

見表2。納入的47篇文獻(xiàn)中，共使用79個藥物。其中，13個使用頻數(shù)10次以上的藥物，分別是紅花、桂枝、黃芪、川芎、當(dāng)歸、細(xì)辛、丹參、牛膝、冰片、赤芍、雞血藤、肉桂、延胡索，累計(jì)頻次為209，占總頻次的54.9%。

2.3 分層聚類分析結(jié)果

見圖1、圖2。將表1、表2中使用頻次前10位的穴位和使用頻次大于10次的藥物進(jìn)行聚類分析，所有穴位被聚成兩大類，第一類為足三里、涌泉、三陰交；第二類為脾俞、腎俞、陽陵泉、血海、肺俞、曲池、太溪。所有藥物被聚成三大類，第一類為紅花；第二類為細(xì)辛、牛膝、丹參、黃芪、川芎、桂枝、當(dāng)歸；第三類為冰片、赤芍、雞血藤、肉桂、延胡索。

表1 應(yīng)用頻次排名前10的穴位

表2 應(yīng)用頻次大于10次的藥物

圖1 穴位貼敷治療DPN的選穴聚類分析

圖2 穴位貼敷治療DPN的用藥聚類分析

3 討論

3.1 穴位貼敷與DPN

DPN屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“痹證”范疇，因消渴日久，耗氣傷陰，瘀血凝滯脈絡(luò)從而導(dǎo)致肢體疼痛發(fā)涼、麻木不仁、肌膚甲錯[7]。本病病理基礎(chǔ)為消渴日久，氣血不和致氣血津液運(yùn)行不暢，津液停而為痰，血液滯而成瘀，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣陰兩虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)，二者貫穿本病發(fā)展的始終。臨床治療多以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主。穴位貼敷療法最早見于《五十二病方》，是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，是傳統(tǒng)針灸療法和藥物療法的有機(jī)結(jié)合，既有藥物對穴位的刺激作用，又有藥物本身的作用。穴位貼敷具有簡、驗(yàn)、效、廉的優(yōu)勢，在治療慢性胃炎、慢性乙型肝炎、痛經(jīng)、糖尿病性便秘等方面均有較好療效[8-11]。近年來有研究顯示，采用中藥穴位貼敷治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，臨床應(yīng)用越來越廣泛，患者也越來越認(rèn)可，其能夠有效降低復(fù)發(fā)率，不良反應(yīng)較少，毒副作用較小[12]。

3.2 選穴及配穴規(guī)律

本研究結(jié)果顯示使用頻率較多的俞穴為下肢腧穴及背俞穴。使用頻率最高的穴位為足三里穴，其與涌泉穴、三陰交穴聚為第一大類。DPN多病程較長、病勢纏綿，久病耗傷正氣，易傷脾胃?！锻跣窀哚t(yī)案》中有“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”的記載。足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴，具有生發(fā)胃氣、燥化脾濕之功效?！鹅`樞·五邪》云：“邪在脾胃……陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑……皆調(diào)于三里?！盵13]《素問·痿論》亦云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！逼⑽笧楹筇熘?，胃氣豐沛，受納腐熟水谷功能調(diào)暢則氣血生化有源，陽氣陰血皆得滋養(yǎng)，氣血運(yùn)行有力，臟腑功能調(diào)暢，四肢肌肉濡養(yǎng)，消除或緩解四肢疼痛麻木之感。三陰交穴為脾、肝、腎三經(jīng)交會穴，集陰脈氣血于一身，既可益氣健脾，又可養(yǎng)肝補(bǔ)腎。并且脾主四肢肌肉、肝主筋、腎主骨，通過刺激三陰交穴可調(diào)和肝脾腎三臟氣血，使經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行通暢，從而緩解肢體疼痛麻木等癥狀?！夺樉募滓医?jīng)》云：“足下熱痛，不能久坐，濕痹不能行，三陰交主之?！蓖ㄟ^刺激足三里穴與三陰交穴可調(diào)節(jié)DPN患者的自主神經(jīng)功能，對受損的周圍神經(jīng)有一定修復(fù)作用，并興奮迷走神經(jīng)，改善胰島β細(xì)胞部分相關(guān)受體，使血糖水平降低[14]。

涌泉穴為足少陰腎經(jīng)井穴，其使用頻次僅次于足三里穴。涌泉穴為人體穴位最低點(diǎn)，意為腎經(jīng)經(jīng)氣由此如泉水般外涌，涌泉穴有散熱生氣之效，可激發(fā)腎氣溫煦四肢百骸、五臟六腑，疏通全身上下陽氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，刺激涌泉穴可增強(qiáng)患處末梢神經(jīng)的敏感性，使局部血液循環(huán)暢通[15]。

通過此次研究還可得出臨床使用肺俞穴、脾俞穴、腎俞穴三穴也較多，這正好契合消渴發(fā)病主要責(zé)之于肺胃腎三臟功能失調(diào)。臟腑之氣通過膀胱經(jīng)的循行，最后輸注于背部的各個腧穴，刺激背俞穴不僅能調(diào)理臟腑氣血以治療本臟疾病，還能治療與該臟相表里臟腑的病變，使五臟六腑功能調(diào)達(dá)，陽氣振奮[16]。

3.3 用藥及配伍規(guī)律

用藥以活血化瘀藥為主，且藥性多辛味溫，意在活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)。紅花使用頻次最高，紅花具活血通經(jīng)、散瘀止痛之功。在DPN的發(fā)病過程中，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，因此在處方遣藥時，宜酌加活血化瘀通絡(luò)之品，取其以通為補(bǔ)、以通為助之義[17]?，F(xiàn)代有研究顯示，DPN患者以瘀血阻絡(luò)證為主[18]，正如《素問·舉痛論》云：“痛而閉不通矣?！薄蹲C治要訣》亦云：“痛則不通，通則不痛?！敝赜没钛鲋?，促瘀滯消散，血液運(yùn)行，助血脈暢通，改善微循環(huán)。且紅花味辛，辛能散能行，性溫，通利血脈?，F(xiàn)代研究表明，紅花黃色素，即紅花提取物，其中含有的紅花A、B與氧化物，具有通絡(luò)鎮(zhèn)痛、活血化瘀的作用。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，羥基紅花黃色素A具有拮抗血小板活化因子的功效，可擴(kuò)張患者下肢血管，減少血管阻力，降低血液黏稠度，改善血液高凝狀態(tài)[19]。

第二類藥物大都具有益氣補(bǔ)血、活血行血之功。如丹參活血祛瘀、通絡(luò)止痛，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，現(xiàn)代研究表明丹參、川芎可通過抑制血小板聚集而減少血栓形成，改善血液循環(huán)[20]。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，有“血家百病此藥通”之稱，當(dāng)歸辛甘溫補(bǔ)益氣血兼以助氣血行散，使氣血皆有所歸。牛膝可逐瘀通經(jīng)、強(qiáng)筋骨補(bǔ)肝腎，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“四肢拘攣，膝痛不可曲伸，逐血?dú)狻！秉S芪具有益氣健脾生血、托毒生肌斂瘡等功效。氣為血帥，血為氣母，氣血相生相成，氣的生成運(yùn)化推動血液生成輸布，除此之外黃芪降糖、降低氧化應(yīng)激、抑制炎癥反應(yīng)的效果也十分顯著[21]。桂枝辛溫，溫通經(jīng)脈，可助血脈通利，血行流暢，且與黃芪合用可益氣溫陽、和血通經(jīng)。冰片辛苦微寒，功擅清熱止痛、防腐生肌，《醫(yī)林纂要》言：“冰片……性走而不守，亦能生肌止痛?！背酥?，第三類藥物中的延胡索行氣活血止痛，雞血藤補(bǔ)血行血、舒筋活絡(luò)止痛，赤芍散瘀止痛，肉桂散寒止痛、溫通經(jīng)脈，皆可促血行而散瘀滯，消除病因及病理產(chǎn)物，使血脈通利，肢體濡養(yǎng)，癥狀得緩。

4 結(jié)語

本研究結(jié)果表明穴位貼敷選穴以足三里穴、三陰交穴、涌泉穴及背俞穴為主，能補(bǔ)益氣血，通調(diào)肺胃腎三臟及全身之陽氣，促進(jìn)血運(yùn)；用藥則重用活血化瘀藥，強(qiáng)調(diào)辛散祛瘀通絡(luò)。然而，筆者也意識到目前尚存在一些問題需進(jìn)一步關(guān)注并研究解決，如臨床辨證診治規(guī)范尚不完善，大樣本、多中心的臨床研究還較少，臨床對穴位貼敷的操作缺乏統(tǒng)一規(guī)范。因此，仍需對此進(jìn)行深入研究，為DPN的臨床治療提供更加科學(xué)可靠的依據(jù)。