中國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策：需求、評估與政策體系構(gòu)建

郭金來

(1．國家衛(wèi)生健康委員會 中國老齡科學(xué)研究中心，北京 100054; 2．清華大學(xué) 一帶一路戰(zhàn)略研究院，北京 100084)

一、引 言

家庭養(yǎng)老是中國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，和其他養(yǎng)老方式相比，家庭養(yǎng)老具有獨(dú)特的優(yōu)勢，尤其在精神慰藉、心理支持等方面具有不可替代的作用。[1]然而，由于工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的迅速發(fā)展帶動下的人口大規(guī)模流動、計(jì)劃生育政策直接影響下的家庭規(guī)?？s小，以及現(xiàn)代社會價(jià)值觀急劇轉(zhuǎn)變等因素的影響，當(dāng)前中國家庭養(yǎng)老功能不斷弱化。伴隨中國人口老齡化的快速發(fā)展，這一問題日益凸顯，具體表現(xiàn)為城鄉(xiāng)空巢和獨(dú)居老年家庭戶增多，獨(dú)生子女無力照顧老年父母，農(nóng)村留守老人問題嚴(yán)峻等。

黨的十九屆五中全會提出實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，積極開發(fā)老齡人力資源，發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟(jì)，推動養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，健全基本養(yǎng)老服務(wù)體系，發(fā)展普惠型養(yǎng)老服務(wù)和互助性養(yǎng)老，支持家庭承擔(dān)養(yǎng)老功能，培育養(yǎng)老新業(yè)態(tài)，構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，健全養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度。根據(jù)中國的國情，國家確定了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以社區(qū)服務(wù)為依托、以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的“三位一體”養(yǎng)老服務(wù)模式，其基本內(nèi)涵是發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)性作用，滿足大多數(shù)老年人在家養(yǎng)老的需求，發(fā)揮社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的補(bǔ)充性作用，滿足一部分老年人通過社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求。[2]

目前，中國人口老齡化已經(jīng)進(jìn)入快速發(fā)展期。截至2019年末，60歲及以上人口25 388萬人，占全國總?cè)丝诘?8.1%。[3]預(yù)計(jì)2035年中國老齡化人口將超3億，席卷全國的“銀色浪潮”對我國經(jīng)濟(jì)、社會、文化、政治等方面都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。中國養(yǎng)老問題尤其是家庭養(yǎng)老服務(wù)支持體系建設(shè)問題尤為突出。目前中國家庭養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)與發(fā)展仍處于初級階段，存在供需不匹配、家庭養(yǎng)老服務(wù)便捷性和靈活性較差；家庭養(yǎng)老服務(wù)范圍窄，內(nèi)容少，精神關(guān)愛缺失；家庭養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量難以衡量，管理效率較低；家庭養(yǎng)老服務(wù)存在供給滯后、設(shè)施及服務(wù)功能單一、布局不合理等諸多問題。[4]這和家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策缺位、漏位或錯(cuò)位關(guān)系密切。中國自古以來重視家庭養(yǎng)老、以家庭為本提供全方位的養(yǎng)老支持。因此，探討家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。[5]

二、家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策概念及其內(nèi)涵闡釋

(一)家庭養(yǎng)老概念界定、內(nèi)容與定位

家庭養(yǎng)老是由家庭成員承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任的文化模式和運(yùn)作方式的總稱。作為一種文化模式的家庭養(yǎng)老不僅是老年人贍養(yǎng)問題，還是踐行中國文化核心價(jià)值觀的方式和手段。根據(jù)子代贍養(yǎng)老人的外在形式，家庭養(yǎng)老可分為共居(子女與父母共同居住并由子女直接提供贍養(yǎng))、分居和獨(dú)居養(yǎng)老(子女不與父母共同居住，可能存在父母異地養(yǎng)老的情況，子女定期或不定期地回家探望并盡贍養(yǎng)義務(wù))等多種形式，其核心在于家庭成員特別是子代承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任、提供養(yǎng)老資源。 家庭養(yǎng)老的內(nèi)容主要涉及經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉。在經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)上，家庭養(yǎng)老是代際之間的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移，以家庭為載體，自然實(shí)現(xiàn)保障功能，自然完成保障過程。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，以及高齡化、空巢化的加劇，老年人對生活照料和精神慰藉的需求日益強(qiáng)烈。從經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉三項(xiàng)內(nèi)容的發(fā)展趨勢看，家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老在三個(gè)方面各自發(fā)揮著不同的作用。就經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)而言，家庭養(yǎng)老主要是作為社會養(yǎng)老的補(bǔ)充，作為社會保險(xiǎn)和企業(yè)年金制度外的必要保障而存在；生活照料既可以由家庭成員提供，同時(shí)也是社會化養(yǎng)老保障的重要組成部分，前者的優(yōu)點(diǎn)在于照料的過程中融合著濃濃的親情，后者的優(yōu)勢在于專業(yè)性；而在精神慰藉方面，家庭養(yǎng)老具有社會養(yǎng)老無法比擬的優(yōu)勢。

(二)家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策概念內(nèi)涵闡釋

家庭養(yǎng)老服務(wù)是指國家和社會為保障家庭養(yǎng)老提供經(jīng)濟(jì)支持、生活照料、精神慰藉和健康促進(jìn)等相關(guān)服務(wù)的總稱。家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策是社會政策的重要組成部分，指為支持和鞏固家庭養(yǎng)老采取的各項(xiàng)政策措施的總稱。家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策是一個(gè)寬泛的概念，其主要內(nèi)涵表現(xiàn)在以下五個(gè)方面。第一，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策首先是家庭政策，進(jìn)而是社會政策的重要組成部分，是政府用于穩(wěn)定家庭和承擔(dān)家庭養(yǎng)老功能而針對家庭所推行的社會政策。第二，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策可以對老年人、配偶、子女進(jìn)行直接支持，也可以對老年人之外但與老年人存在各種程度聯(lián)系的配偶、子女、非營利機(jī)構(gòu)、營利性企業(yè)、志愿者等進(jìn)行間接支持。第三，和支持對象相對應(yīng)，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持的提供者是多元的，包括家庭、政府、社會、市場，體現(xiàn)了責(zé)任共擔(dān)原則。第四，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策以“能力”取向?yàn)槟繕?biāo)。家庭發(fā)展的核心在于家庭能力的發(fā)展，即作為家庭成員的人的發(fā)展。家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策以增強(qiáng)家庭成員養(yǎng)老能力、修復(fù)和強(qiáng)化家庭養(yǎng)老功能為目的。從這個(gè)意義上講，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策不但要通過“輸血”協(xié)助家庭成員贍養(yǎng)老人，更重要的是通過“造血”恢復(fù)和強(qiáng)化家庭成員的養(yǎng)老能力。政府、社會、市場提供的家庭養(yǎng)老服務(wù)支持與家庭成員對居家老人的支持不是機(jī)械的替代關(guān)系，而是在統(tǒng)籌協(xié)作的前提下充分發(fā)揮這些不同資源各自的積極作用，更重要的是通過對家庭成員的支持增強(qiáng)“造血”功能，進(jìn)而延續(xù)或擴(kuò)展家庭養(yǎng)老功能。第五，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策遵循“適度普惠”的原則。家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策在重點(diǎn)支持特殊困難老年人家庭的基礎(chǔ)上，應(yīng)覆蓋所有老年人家庭。

三、中國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策需求分析

當(dāng)前中國社會對家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策需求仍十分迫切，其基本特征如下。

一是老年人的家庭照護(hù)需求強(qiáng)烈。失能老年人是老年人中最需要得到照料和護(hù)理的群體，而在失能老年人中，只有很小一部分能夠在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得到照護(hù)，大部分仍然依靠家庭照料者的幫助。隨著人口老齡化的快速發(fā)展，高齡、失能老年人數(shù)量不斷增多，老年人對居家長期照護(hù)的需求明顯增大，但由于家庭小型化等因素的影響，這方面的需求遠(yuǎn)未得到滿足。

二是老年人對于社區(qū)醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的需求非常迫切。由于老年人患慢性病的比例較高，需要經(jīng)常到醫(yī)院或診所治療和領(lǐng)取藥物，而大部分老年人的經(jīng)濟(jì)能力較弱。因此，老年人對位置臨近和價(jià)格低廉的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的需求很高。雖然衛(wèi)生部門在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面已經(jīng)開展了一系列工作，但老年人對上門就診、家庭病床、上門康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)等方面的服務(wù)需求仍未得到很好的滿足。

三是高齡、空巢、失能老年人家庭亟需送餐服務(wù)。在吃飯問題上，農(nóng)村老年人更多是依靠自己的配偶或子女，但隨著社會化養(yǎng)老服務(wù)理念的推廣，一些農(nóng)村老年人和他們的子女也逐漸可以接受家庭以外的生活服務(wù)。與農(nóng)村相比，城市子女幫助老人解決就餐問題相對困難，因此城市老年人更期望社區(qū)幫助解決就餐問題。由于需要的迫切性，不少城市社區(qū)都開展了送餐服務(wù)，這一服務(wù)在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村也開始出現(xiàn)。[6]

四是家庭照料者對于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼的需要強(qiáng)烈。中國部分老年人的經(jīng)濟(jì)狀況較差，保障水平偏低。尤其是長期患病和生活不能自理的老年人的經(jīng)濟(jì)狀況更加困難，并且部分子女因照料老人而無法外出工作，加劇了整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。為使老年人獲得更好的家庭照顧，同時(shí)緩解照料者的經(jīng)濟(jì)壓力，一方面應(yīng)鼓勵子女盡量和失能老人同住，另一方面應(yīng)給予失能老人的家庭照料者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼。

五是家庭照料者需要喘息服務(wù)。無論照料者是老人配偶還是老人的子女，如果長期照料失能老人，對他們的身心健康都有很大影響。尤其是高齡老年人作為主要的照料者，因其自身也年老多病，無論從身體上還是從精神上都承受著巨大的壓力，部分老人甚至產(chǎn)生了輕生的念頭。照料者和老人都十分需要喘息時(shí)間，但目前我國的喘息服務(wù)還處在起步階段，只有個(gè)別地方開始試點(diǎn)。

總之，當(dāng)前我國城鄉(xiāng)老年人家庭對于家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策的需要非常迫切，今后隨著高齡、失能以及空巢和獨(dú)居老年人群體規(guī)模的快速增加，需要照料的居家老年人數(shù)也將急劇增加，這對家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策將提出更高的要求。

四、中國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策現(xiàn)狀

習(xí)近平總書記對我國老齡事業(yè)發(fā)展做過重要指示，即將“制定家庭養(yǎng)老支持政策”作為著力完善老齡政策制度的重要內(nèi)容之一。[7]政府在家庭養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮著主導(dǎo)力量，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是要制定宏觀的戰(zhàn)略規(guī)劃，確保發(fā)展方向的正確性；二是要在政策上給予相應(yīng)的支持，讓家庭養(yǎng)老服務(wù)在真正的實(shí)踐過程中有政策上的依靠；三是加大資金與人力的投入，確保養(yǎng)老工作的可持續(xù)發(fā)展。[8]

(一)政策主體

到2019年底，國家層面出臺家庭養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策文件272個(gè)(見表1)，地方層面出臺家庭養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策文件220個(gè)(見表2)。根據(jù)家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策的直接支持對象和間接支持對象的需求，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策涉及到諸多機(jī)構(gòu)和地區(qū)，國家層面，主要集中在民政部、國家衛(wèi)健委、人社部及全國老齡辦等部門；地方層面，主要集中在北京、上海、福建、江蘇、廣東等直轄市或沿海發(fā)達(dá)省份。

表1 國家層面家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策匯總

表2 地方層面家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策匯總

(二)歷年家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策出臺總體情況

我國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策自2005年左右開始頒布，但涉及面窄且數(shù)量較少，到2013年起在政策內(nèi)容和數(shù)量上都有了較大進(jìn)展，到2015年已覆蓋8個(gè)方面的內(nèi)容(見表3)。其中，頒布較早且數(shù)量較多的是扶持政策，占比為26%，其次是宣傳引導(dǎo)，占比為21%，而精神慰藉和人才隊(duì)伍建設(shè)方面的政策較少，分別僅占比3%與4%。經(jīng)濟(jì)支持、醫(yī)療護(hù)理和資金投入方面的政策出現(xiàn)時(shí)間較晚，均在2014年前后，但出臺的政策數(shù)量較多、力度顯著，幾年之內(nèi)占比就提升至10%以上，其中醫(yī)療護(hù)理占比更達(dá)到14%?？傮w而言，2013年以來，我國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策在內(nèi)容覆蓋和數(shù)量上都取得了較大進(jìn)展，整個(gè)支持政策體系初具規(guī)模，為今后的持續(xù)提升奠定了較堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

表3 歷年中國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策出臺總體情況

五、中國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策評估

家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策體系以緩解家庭養(yǎng)老的現(xiàn)實(shí)壓力、增強(qiáng)家庭養(yǎng)老能力、提高老年人晚年生活質(zhì)量為重點(diǎn)，現(xiàn)有研究從不同角度對支持政策進(jìn)行了分類，進(jìn)而展開政策評估。支持系統(tǒng)可以分為正式支持和非正式支持，其中來自政府、社區(qū)的支持作為正式支持的重要來源，來自社會組織、企業(yè)、鄰里的支持作為非正式支持的主要來源。總的來看，各項(xiàng)政策之間存在較為密切的互動關(guān)系，相互支撐共同構(gòu)建家庭養(yǎng)老服務(wù)政策支持體系，然而目前的分類方法未能體現(xiàn)這種內(nèi)在關(guān)聯(lián)，在評估過程中也就難免存在片面性。

對此，本研究采用主成分分析的方法對國家層面的家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策進(jìn)行量化分析和綜合評價(jià)，嘗試從整體上把握政策支持體系的現(xiàn)狀，進(jìn)而提出更加科學(xué)、合理的對策。主成分分析是多元分析中降維的一種方法，在本研究中的應(yīng)用主要是進(jìn)行多指標(biāo)的綜合評價(jià)，在科學(xué)分析中，經(jīng)常需要考察一個(gè)對象多方面的情況，最終又需要對該對象給出一個(gè)整體評價(jià)，這就涉及到多指標(biāo)的綜合評價(jià)問題，主成分分析是解決綜合評價(jià)問題的一條有效途徑。

(一)政策評估指標(biāo)體系構(gòu)建

在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，大多將家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策按不同視角進(jìn)行簡化分類來評估，比如扶持政策就歸入宏觀，精神慰藉就歸入微觀。這種劃分方法較為直觀簡便，但未能充分考慮同一政策事實(shí)上可能對宏觀和微觀方面同時(shí)造成影響，這是因?yàn)樯鐣?jīng)濟(jì)環(huán)境作為一個(gè)整體運(yùn)作的系統(tǒng)，各層級和部門之間不斷進(jìn)行著資源和信息交換，同一種政策可能對宏觀和微觀環(huán)境都造成影響，而同一環(huán)境可能受多種類型的政策的影響，可以說，其間的相互作用關(guān)系網(wǎng)絡(luò)極為復(fù)雜，學(xué)界也尚未對此有定論。本研究嘗試在以往研究基礎(chǔ)上有所推進(jìn)，應(yīng)用了主成分分析方法，通過抽取公因子進(jìn)行具有Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)，整體上對不同類型的政策進(jìn)行測量和分析，從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度初步建立起不同類型政策與宏觀、微觀影響之間的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，基于分析結(jié)果構(gòu)建一個(gè)更加科學(xué)、全面的政策評估指標(biāo)體系(見表4)。

(二)基于支持政策指數(shù)的政策評估

在已有的政策評估指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，本研究將歷年政策數(shù)量代入計(jì)算支持政策指數(shù),見表5。

從發(fā)展趨勢來看，中國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策自2013年以來取得顯著進(jìn)展，到2016和2017年間達(dá)到一個(gè)峰值，實(shí)現(xiàn)全面、快速布局，為應(yīng)對老齡化帶來的挑戰(zhàn)爭取到了更多主動性和有利位置，2018年進(jìn)入調(diào)整期，數(shù)量上有所回落，但從長期來看還有較大空間(見圖1)。

表4 家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策評估指標(biāo)體系構(gòu)建

表5 歷年家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策指數(shù)

圖1 歷年家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策指數(shù)分布情況

從支持類別上來看，中國較長時(shí)期內(nèi)是以宏觀支持政策為主，注重從政策扶持、宣傳引導(dǎo)等方面進(jìn)行支持，特別是2016年和2017年間這一特征更為顯著。這一情況在2018年得到緩解，宏觀支持調(diào)整回落，而微觀支持穩(wěn)中有升。

從作用機(jī)制上來看，隨著中國家庭結(jié)構(gòu)的微型化、小型化和功能趨于弱化，導(dǎo)致家庭養(yǎng)老自身需要來自政府、市場及社會等多方支持和扶助，宏觀和微觀支持政策各有其優(yōu)勢作用，在宏觀支持政策構(gòu)建起初步框架之后，還要以微觀支持政策加以銜接方能發(fā)揮最大效果，統(tǒng)計(jì)分析表明目前兩者權(quán)重相差不大，且差距正在減小，近期的主要任務(wù)應(yīng)更注重現(xiàn)有政策的微調(diào)和協(xié)同。

六、中國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策體系構(gòu)建與思考

(一)中國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策體系構(gòu)建

結(jié)合本研究對“家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策”的定義，本部分構(gòu)建了中國家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策體系，重點(diǎn)回答家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策的幾個(gè)主要問題。

1.支持的目的——政策目標(biāo)

長期以來，傳統(tǒng)的“孝”文化和“家庭養(yǎng)老”觀念使家庭成為中國老年人養(yǎng)老資源的主要承擔(dān)者，但隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展以及家庭戶規(guī)模的縮小，家庭在承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任方面開始面臨著種種挑戰(zhàn)，但絕大多數(shù)老年人仍然愿意選擇家庭養(yǎng)老，愿意留在自己熟悉的環(huán)境中度過晚年。因此，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策的最終目的就是通過家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策來提高家庭養(yǎng)老的能力，通過各種方式來補(bǔ)充并強(qiáng)化家庭的養(yǎng)老功能，盡可能長地延長老年人在家養(yǎng)老的時(shí)間，滿足老年人的家庭養(yǎng)老愿望。

2.支持誰——目標(biāo)群體

本研究中所提到的家庭養(yǎng)老，是指家庭成員在直接為老年人提供養(yǎng)老資源的同時(shí)，也可以借助外力來實(shí)現(xiàn)在家贍養(yǎng)老年人的責(zé)任。據(jù)此，我們可以將家庭養(yǎng)老的支持對象分為直接的支持對象和間接的支持對象兩種。

一是直接的支持對象。直接支持對象包括：居住在家中的老年人，以及為老年人提供養(yǎng)老資源的家庭成員，包括配偶、子女以及其他家庭成員等。

二是間接的支持對象。間接的支持對象是指可以為家庭成員提供支持，彌補(bǔ)家庭成員在贍養(yǎng)和照料老年人方面不足的機(jī)構(gòu)、組織和企業(yè)。通過支持、發(fā)展這些機(jī)構(gòu)、組織或著企業(yè)，間接地為家庭成員提供相應(yīng)的支持和服務(wù)，來鞏固和提高家庭在為老年人提供養(yǎng)老支持方面的能力，從而滿足老年人家庭養(yǎng)老的愿望。

3.支持什么——政策內(nèi)容

(1)直接支持內(nèi)容

首先，從老年人個(gè)體的需求來看，他們除了有人類的普遍性需要外，還有作為老年人的特殊性需要?？偟恼f來，學(xué)界普遍認(rèn)同將老年人的基本需要分為經(jīng)濟(jì)支持和照料服務(wù)兩大類，而后者又可進(jìn)一步分為生活照料、醫(yī)療護(hù)理和精神慰藉。

一是經(jīng)濟(jì)支持。即通過社會保障、社會救助、社會福利等制度來滿足老年人的經(jīng)濟(jì)保障需求。

二是生活照料。這是老年人的主要養(yǎng)老需求，包括老年人的日常起居飲食照料、洗浴、就醫(yī)等方方面面的照顧。

三是醫(yī)療護(hù)理。對于那些罹患較嚴(yán)重疾病的老年人來說，除了生活照料，還需要較專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，老年人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求僅僅依靠家庭成員是難以滿足需求的，必須通過專業(yè)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的服務(wù)支持。

四是精神慰藉。家庭所能提供的精神慰藉對老年人來說是最為理想的，這也是中國老年人更認(rèn)可家庭養(yǎng)老的一個(gè)重要原因。

其次，從家庭成員的需求，特別是家庭照料者的需求來看，照料的長期性可能導(dǎo)致照料者健康狀況變差，社會交往、閑暇時(shí)間減少，心理壓力增大，最終陷入身心俱疲的狀態(tài)和異常艱難的境況。因此，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是要對家庭照料者給予應(yīng)有的支持，包括經(jīng)濟(jì)、就業(yè)、心理、培訓(xùn)、喘息服務(wù)等方面都應(yīng)該給予家庭照料者更多的關(guān)注和支持。

(2)間接支持內(nèi)容

第一，扶持政策。即為市場和社會發(fā)展家庭養(yǎng)老服務(wù)提供相應(yīng)的行政審批、用地、稅收、水電等優(yōu)惠和扶持政策。

第二，資金投入。在扶持市場和社會力量發(fā)展家庭養(yǎng)老服務(wù)初期，政府的投入是必不可少的，除了要不斷提高老年人及家庭成員本身的經(jīng)濟(jì)保障水平，保證他們有足夠的家庭養(yǎng)老服務(wù)購買力之外。還應(yīng)該加大對民間養(yǎng)老服務(wù)市場發(fā)展的投入，包括設(shè)施建設(shè)投入、運(yùn)管經(jīng)費(fèi)投入、相應(yīng)的補(bǔ)貼與優(yōu)惠等。

第三，人員隊(duì)伍。在人員素質(zhì)和技能培訓(xùn)、待遇、就業(yè)政策、人才獎勵與職業(yè)發(fā)展等方面，國家也應(yīng)該出臺相應(yīng)的鼓勵和扶持政策，以滿足家庭養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展的人才需求。

第四，宣傳引導(dǎo)?，F(xiàn)階段的家庭養(yǎng)老不同于傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老，是一個(gè)政府、社會、市場、家庭、個(gè)人都要參與其中的新型家庭養(yǎng)老體系。因此在輿論宣傳和引導(dǎo)方面，也應(yīng)該有相應(yīng)的措施和手段，引導(dǎo)人們更新觀念，厘清家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的互補(bǔ)關(guān)系。

4.誰來支持——政策主體

近年來在社會福利領(lǐng)域里的“福利多元主義”和在公共管理領(lǐng)域里的“多中心治理”理論開始成為許多國家進(jìn)行福利改革和管理創(chuàng)新的指導(dǎo)思想。[9]家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策體系的建立和完善，不能僅依靠政府、家庭，或者僅依靠市場，必須通過多個(gè)部門的共同協(xié)作與配合，才能滿足老年人的家庭養(yǎng)老需求。[10]家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策的政策主體包括三個(gè)部分。

一是為老年人提供支持的部門，指為老年人提供經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、服務(wù)保障支持的政策部門，如人社部、民政部、國家衛(wèi)健委，另外為特殊老年群體提供服務(wù)和權(quán)益保障的部門，如殘聯(lián)、婦聯(lián)等部門也是制定和出臺相應(yīng)支持政策的主要部門。

二是為家庭成員提供支持的部門，指為照顧贍養(yǎng)老年人的家庭成員提供就業(yè)、居住、經(jīng)濟(jì)保障等支持的政策部門，如人社部、住建部、公安部(提供戶籍管理以及戶口隨遷等政策)，以及為特殊家庭，如獨(dú)子家庭、失獨(dú)家庭提供特殊支持政策的部門，如衛(wèi)健委等。

三是為社會部門提供支持的部門，指為市場、NGO、社區(qū)等社會部門提供優(yōu)惠和扶持政策的部門，如發(fā)改部門、財(cái)政部門、市場監(jiān)督管理部門、自然資源部門、稅務(wù)部門等，這些部門可以為市場、NGO和社區(qū)提供家庭養(yǎng)老所需的產(chǎn)品和服務(wù)出臺相應(yīng)的鼓勵政策，彌補(bǔ)家庭成員在贍養(yǎng)老人方面的不足和缺陷，共同滿足老年人家庭養(yǎng)老的服務(wù)需求。

綜上所述，根據(jù)家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策的直接支持對象和間接支持對象的需求，家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策所涉及到的政策制定部門涵蓋了方方面面。

5.怎么支持——支持方式與運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制

(1)支持方式

家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策的支持方式主要有以下幾種。

第一，法律手段。家庭養(yǎng)老制度應(yīng)通過法律制度的形式固定下來，逐步實(shí)現(xiàn)法制化、制度化，并根據(jù)需要適時(shí)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。一方面可以通過行政立法和司法方式來調(diào)整家庭養(yǎng)老的各種關(guān)系，鞏固和增強(qiáng)家庭養(yǎng)老功能，如《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中明確對家庭成員贍養(yǎng)老年人進(jìn)行了規(guī)定。另一方面，也可以通過法律手段來明確其他支持主體，包括政府、市場、社會等在支持家庭養(yǎng)老中的責(zé)任和義務(wù)。

第二，行政手段。即通過規(guī)定、規(guī)章制度等行政方式來支持家庭養(yǎng)老，如出臺相應(yīng)的政策來對家庭養(yǎng)老給予支持。

第三，經(jīng)濟(jì)手段。一方面，可以通過各種保障、補(bǔ)貼制度來直接對老年人及其家庭成員給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)支持;另一方面，也可以利用各種經(jīng)濟(jì)杠桿如稅收、利率等來鼓勵、支持和引導(dǎo)市場更多地參與到養(yǎng)老服務(wù)市場中來，彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老在功能上的不足和缺陷。

第四，宣傳手段。通過宣傳引導(dǎo)，促使人們正確理解當(dāng)代社會的家庭養(yǎng)老內(nèi)涵與家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策的體系內(nèi)容，更好地滿足老年人的家庭養(yǎng)老愿望與需求。

(2)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制

應(yīng)通過政府主導(dǎo)、市場運(yùn)作、全社會的廣泛參與來保證家庭養(yǎng)老服務(wù)支持體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。政府主導(dǎo)，就是要突出政府在家庭養(yǎng)老服務(wù)支持體系中制定規(guī)劃、出臺政策、投入資金、培育市場、營造環(huán)境等方面的主導(dǎo)作用;市場運(yùn)作，就是要發(fā)揮企業(yè)在為老年人及其家庭提供產(chǎn)品和服務(wù)方面的作用，補(bǔ)充家庭養(yǎng)老的不足和缺陷；社會參與，就是要弘揚(yáng)中華民族尊老敬老助老的優(yōu)良傳統(tǒng)，引導(dǎo)社會上的各種非營利機(jī)構(gòu)、中介組織、志愿者等力量參與構(gòu)建家庭養(yǎng)老服務(wù)支持體系。

(二)家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策頂層設(shè)計(jì)層面的具體思考

1.稅收支持政策

首先，著手制定遺產(chǎn)稅、所得稅的優(yōu)惠、減免等政策。一是針對須長期照顧70歲及以上的高齡老人或久病、失能老人的低收入或困難家庭，可視情況減免收入所得稅；二是對其他長期照料老年人的家庭(非低收入)，視情況對收入所得稅進(jìn)行一定優(yōu)惠與減免；三是完善遺產(chǎn)稅，如老人與照顧者居住時(shí)間達(dá)規(guī)定年限(如五年及以上)并給老人送終者，在遺產(chǎn)稅方面給予優(yōu)惠，如打8折等，五年以下8.5折等等；四是照料者與老人均有住房，但因照顧老人需要生活在一起的家庭，可對其中一方出售房屋或收入所得稅方面給予優(yōu)惠、減免。因養(yǎng)老需要購房、老人的房產(chǎn)出售、出租等方面產(chǎn)生的稅收給予相應(yīng)的減免或優(yōu)惠。

其次，在自主創(chuàng)業(yè)方面給予需長期照顧的老人的家庭稅收優(yōu)惠。經(jīng)濟(jì)是家庭養(yǎng)老服務(wù)供給之基礎(chǔ)，是制約老年人生活質(zhì)量的重要因素。因此，經(jīng)濟(jì)狀況應(yīng)作為家庭養(yǎng)老政策制定必須考慮的因素。如：子女或親屬因照顧老人無法參加工作或外出謀生，政府可通過鼓勵創(chuàng)業(yè)，并給予稅收優(yōu)惠減免，來增加需長期照顧老人家庭的經(jīng)濟(jì)收入。

2.住房支持政策

首先，完善福利房分配制度，激勵積極養(yǎng)老。一方面在公租房、經(jīng)適房、廉租屋等福利性住房資源配置上，對積極履行贍養(yǎng)義務(wù)且愿意與老人共同居住的家庭給予政策性照顧；另一方面，對三代同堂或三代以上的家庭在公租房、廉租房等住房申請給予優(yōu)先安排，在購買福利性住房上給予優(yōu)惠。

其次，完善住房公積金政策，創(chuàng)新公積金項(xiàng)目。在住房公積金中設(shè)立家庭養(yǎng)老住房公積金項(xiàng)目，鼓勵子女積極自愿與父母長輩共同居住，以提升老年人的生活質(zhì)量，尤其是精神層面的生活質(zhì)量。

3.經(jīng)濟(jì)支持政策

首先，完善居民最低生活保障制度。一是規(guī)范以家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查為核心的收入審核制度，將金融信貸、稅收、住房以及日常消費(fèi)和支出情況相結(jié)合進(jìn)行審核，符合條件的家庭基于相應(yīng)的最低生活保障層面的支持；二是建立完善與促進(jìn)就業(yè)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，如在公益崗位方面按優(yōu)先順序向承擔(dān)家庭養(yǎng)老義務(wù)的低保家庭傾斜；三是一旦家庭平均收入超過最低生活標(biāo)準(zhǔn)，但因有失能、疾病等須長期照料的老人的家庭可繼續(xù)保留幾個(gè)月的待遇；四是超過低保標(biāo)準(zhǔn)，但在一定標(biāo)準(zhǔn)以下的養(yǎng)老家庭可以保留低保相關(guān)的配套福利措施。

其次，建立完善家庭養(yǎng)老補(bǔ)貼/津貼政策。其一，對履行家庭養(yǎng)老責(zé)任與義務(wù)的家庭在子女教育、學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)、付費(fèi)型養(yǎng)老服務(wù)等方面給予一定的支持津貼。其二，建立照料者津貼制度?？蓪﹂L期照料失能、久病父母或長輩親屬、鄰里長輩達(dá)一定年限(如3年、5年)的年輕人給予一定的補(bǔ)貼等。為鼓勵和支持家庭積極照料老人，可通過向長期照料老人的家庭成員且效果明顯的照料者提供一次性獎勵，或以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼的方式給予激勵。其三，設(shè)立家庭養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)基金。將家庭養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)基金納入公共財(cái)政預(yù)算，以中央財(cái)政支持為主導(dǎo)，地方財(cái)政為基礎(chǔ)，通過央地政府公共財(cái)政專項(xiàng)撥款，以及諸如福利彩票收入等公益收入為調(diào)劑，設(shè)立家庭養(yǎng)老扶助基金組織，并出臺相應(yīng)的家庭養(yǎng)老資金籌措制度以解決家庭養(yǎng)老資金不足的難題。

4.醫(yī)療護(hù)理支持政策

首先，建立健全長期護(hù)理制度。長期護(hù)理是養(yǎng)老服務(wù)中費(fèi)用支出最大、精力消耗最多的項(xiàng)目，對家庭而言也是負(fù)擔(dān)最重的項(xiàng)目。因此，政策層面可按照老年人的具體情況，如年齡、需求情況、需護(hù)理程度等進(jìn)行支持。如高齡、重病、失能等老人家庭等按年齡、病情、自理能力情況等享受相應(yīng)待遇，情況嚴(yán)重者的待遇高于一般情況者。上述家庭醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率隨情況不同而變化。

其次，完善護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)供給制度。家庭護(hù)理服務(wù)可由本人或照料者以及其他家屬提出申請，護(hù)理機(jī)構(gòu)對老人身體狀態(tài)、自理能力、家庭狀況等進(jìn)行評估，而后確定護(hù)理級別。一是由非營利性公益護(hù)理機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的服務(wù)；二是由專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，費(fèi)用由家庭、政府、公益組織等通過醫(yī)療保險(xiǎn)、財(cái)政劃撥、公益基金資助等形式共擔(dān)。

(三)家庭養(yǎng)老服務(wù)支持政策微觀層面的思考

1.針對家庭照顧者出臺相應(yīng)的支持政策，提供多種服務(wù)性支持

一是引導(dǎo)開展“替代性照顧服務(wù)”。鼓勵資源豐富的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)照料中心為長期照料老人的家庭成員定期或在其有需要時(shí)，以無償或日托服務(wù)的形式提供臨時(shí)性替代服務(wù)。二是鼓勵社會專業(yè)機(jī)構(gòu)為家庭照顧者提供相關(guān)家庭照顧技能培訓(xùn)服務(wù)。依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等專業(yè)社會組織，為有自理能力的老人以及家庭成員提供培訓(xùn)，以提高老人自我照料能力以及家庭照料者的技能，進(jìn)而提升照料質(zhì)量。三是為家庭提供心理支持服務(wù)。依托村舍、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對家庭老人、照料者開展針對性的心理疏導(dǎo)與治療服務(wù)，尤其是針對家庭成員長期照顧老人者進(jìn)行心理慰藉和情感疏導(dǎo)，以緩解他們的心理壓力，以此增進(jìn)身心健康。四是充分利用大數(shù)據(jù)平臺為養(yǎng)老家庭提供信息服務(wù)支持。

2.建立匹配家庭養(yǎng)老保障服務(wù)制度體系

一是完善家庭養(yǎng)老及激勵制度?？刹扇　耙元劥a(bǔ)”的形式建立家庭養(yǎng)老津貼保障機(jī)制；亦可采取“雇主津貼”鼓勵有條件的家庭自行購買服務(wù)，政府給予一定的補(bǔ)助。

二是完善老年人健康保健服務(wù)體系。加強(qiáng)社區(qū)家庭保健中心、老人活動中心等組織體系建設(shè)，向老年人家庭提供生活及護(hù)理服務(wù)。

三是完善養(yǎng)老規(guī)劃，保障與拓展老年人活動空間。規(guī)范家庭養(yǎng)老服務(wù)的操作細(xì)則，嚴(yán)格監(jiān)管、定期評估、合理引導(dǎo)、給予支持。在社區(qū)/村莊現(xiàn)有的諸如“老年活動中心”等養(yǎng)老設(shè)施基礎(chǔ)上，強(qiáng)化以“政府出資、企業(yè)投資、社會捐助、集體籌資”的融資模式，針對養(yǎng)老所需對老年人活動空間、設(shè)施等進(jìn)行優(yōu)化與設(shè)計(jì)。

四是開發(fā)老年資源，滿足老年精神慰藉。可通過依托街道辦事處、村委會等組織對老年人開展教育學(xué)習(xí)、職業(yè)培訓(xùn)、技能指導(dǎo)等活動，豐富老年人的精神文化生活。

3.加強(qiáng)家庭養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)

在職業(yè)院校、普通高校等教育體系中設(shè)立家庭養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)，從源頭上建立家庭養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)知識體系；在人才人事部門為養(yǎng)老服務(wù)人才開辟職稱體系，支持養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化職業(yè)化發(fā)展，打通與其他人才的旋轉(zhuǎn)門，促進(jìn)家庭養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍健康發(fā)展。

4.鼓勵社會組織合理介入家庭養(yǎng)老服務(wù)供給

第一，發(fā)展家庭“喘息服務(wù)”?！按⒎?wù)”是由政府牽頭，社會組織參與為家庭提供個(gè)人護(hù)理、專業(yè)照護(hù)等老年人相關(guān)服務(wù)，以給長期照料者喘息的服務(wù)模式。因此，政府可在稅收、場地、技術(shù)、人力資源等方面給予相關(guān)組織相應(yīng)的照顧。同時(shí)，加強(qiáng)“喘息服務(wù)”提供者、志愿服務(wù)人員及家庭照顧者的技能培訓(xùn)，提升服務(wù)供給質(zhì)量。

第二，激發(fā)社會活力，鼓勵社工組織積極參與，提升家庭養(yǎng)老專業(yè)化水平。一方面，鼓勵社會組織為家庭養(yǎng)老戶提供醫(yī)療照護(hù)、個(gè)人護(hù)理等專業(yè)服務(wù)，另一方面，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制，將送醫(yī)上門落到實(shí)處，同時(shí)建立健全政府出資、社會提供、家庭分擔(dān)的服務(wù)供給模式，積極吸納民間組織、公益組織、企業(yè)機(jī)構(gòu)等主體積極為家庭養(yǎng)老提供醫(yī)護(hù)、康復(fù)、保健等多元化服務(wù)。