頸動(dòng)脈蹼的研究進(jìn)展

陳卓曼，蔡婧婧，張?jiān)诶?，胡先福，闕春梅，任力杰

卒中的高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。急性缺血性卒中是我國(guó)最常見的卒中類型，危險(xiǎn)因素包括年齡、遺傳因素、高血壓、糖尿病、血脂異常等[2]。此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提升，一些少見危險(xiǎn)因素也逐漸被認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈蹼也是導(dǎo)致缺血性卒中的潛在危險(xiǎn)因素之一。因缺血性卒中是可防、可治的疾病，而目前臨床醫(yī)師對(duì)頸動(dòng)脈蹼認(rèn)識(shí)尚淺，提高對(duì)頸動(dòng)脈蹼的認(rèn)識(shí)顯得尤為重要。因此，本文總結(jié)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)進(jìn)行綜述，以期加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)頸動(dòng)脈蹼及早診斷，及時(shí)采取相關(guān)預(yù)防和治療，減少缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 頸動(dòng)脈蹼介紹

頸動(dòng)脈蹼是一種起源于動(dòng)脈壁且向血管腔內(nèi)延伸的薄層內(nèi)膜增生性組織，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈中也有報(bào)道，但較為少見[3-5]。Rainer等[6]早在1968年就描述此結(jié)構(gòu)，并認(rèn)為其是肌纖維發(fā)育不良的一種特殊表現(xiàn)，但當(dāng)時(shí)未得到重視。直至1973年，Momose等[7]在7000余例非動(dòng)脈粥樣硬化型頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者中發(fā)現(xiàn)4例患者存在上述異常結(jié)構(gòu)，首次將其命名為頸動(dòng)脈蹼。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的頸動(dòng)脈蹼患者被發(fā)現(xiàn)，Zhang等[8]2018年發(fā)表一篇系統(tǒng)綜述報(bào)道了160例頸動(dòng)脈蹼患者。

繼1968年Rainer等[6]第一次描述頸動(dòng)脈蹼組織病理為纖維肌性發(fā)育不良后，多項(xiàng)研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)。Choi等[9]通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈蹼患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并行組織病理學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示其病理為纖維肌性發(fā)育不良，明顯區(qū)別于由脂質(zhì)核心及纖維帽構(gòu)成的典型動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。Yang等[10]對(duì)9例頸動(dòng)脈蹼患者中的2例（22.2%）復(fù)發(fā)性卒中患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)為纖維肌性發(fā)育不良伴動(dòng)脈粥樣硬化性早期改變。這可能為頸動(dòng)脈蹼周圍合并動(dòng)脈粥樣硬化改變（圖1）。

圖1 頸動(dòng)脈蹼病理示意圖

目前對(duì)頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論。有研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈蹼多見于女性，且多見于口服避孕藥者，所以推測(cè)其與激素水平相關(guān)[10-11]。還有研究者認(rèn)為，外傷或重復(fù)的微小創(chuàng)傷、常染色體顯性遺傳家族史、血管缺血等因素都可能導(dǎo)致頸動(dòng)脈蹼發(fā)生[12]；先天發(fā)育畸形也被認(rèn)為是頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生原因之一[13]；另外，有的研究中，黑人的頸動(dòng)脈蹼發(fā)生率更高，因此研究者認(rèn)為頸動(dòng)脈蹼也可能具有一定的種族特異性[14-15]。

2 頸動(dòng)脈蹼與卒中

有研究顯示頸動(dòng)脈蹼是一種起源動(dòng)脈壁，向血管腔內(nèi)延伸的組織，血液流經(jīng)此處時(shí)會(huì)產(chǎn)生渦流，容易導(dǎo)致血液淤積停滯，這種血流動(dòng)力學(xué)改變可能會(huì)導(dǎo)致血栓形成，當(dāng)血栓足夠大時(shí)可發(fā)生脫落，栓子有隨血流栓塞遠(yuǎn)端血管的可能[9]。因此，推測(cè)早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防可能減少血栓形成并降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)的研究提示，頸動(dòng)脈蹼與缺血性卒中的發(fā)生可能有關(guān)[8，14]。有研究顯示，前循環(huán)隱源性卒中患者頸動(dòng)脈蹼患病率為21.2%[16]。有研究者回顧性分析了43例已完善CTA檢查的不明原因缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)有13例（30.2%）患者存在頸動(dòng)脈蹼，其中10例（23.2%）頸動(dòng)脈蹼位于責(zé)任病灶側(cè)，這10例中有9例為黑人患者（90%）[14]。由上可見，由于影像學(xué)技術(shù)的局限，既往頸動(dòng)脈蹼的檢出率低，臨床醫(yī)師對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)不足，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生并非罕見，其在缺血性卒中患者中的檢出率較高，提示可能是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。

3 頸動(dòng)脈蹼影像學(xué)特點(diǎn)

頸動(dòng)脈蹼可通過(guò)頸部多普勒超聲、超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）、CTA、MRA或DSA等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。

3.1 多普勒超聲 超聲檢查由于無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，常?？勺鳛轭i動(dòng)脈蹼初篩的檢查手段。頸動(dòng)脈蹼在超聲上表現(xiàn)為輕度不均質(zhì)等回聲。病變橫切面上呈現(xiàn)典型“魚嘴”形的線狀強(qiáng)回聲[13，16]（圖2）。Luo等[17]發(fā)現(xiàn)經(jīng)CTA診斷為頸動(dòng)脈蹼的14例TIA患者，其中有12例患者經(jīng)超聲也診斷為頸動(dòng)脈蹼，超聲和CTA結(jié)果一致性達(dá)到85.7%，這提示通過(guò)頸動(dòng)脈超聲篩查頸動(dòng)脈蹼也比較敏感。同時(shí)，動(dòng)脈蹼在超聲診斷中表現(xiàn)為近端突起的殘端伴隨一個(gè)隔層樣的腔內(nèi)缺陷，起源于頸動(dòng)脈球的后壁，像一個(gè)冗長(zhǎng)的“瓣膜小葉”，彩色多普勒成像上可見“瓣葉”表面血流緩慢或反流，血栓性改變均疊加在此“瓣葉”上，因此會(huì)導(dǎo)致血栓形成和血栓栓塞事件。

CEUS可進(jìn)一步顯示頸動(dòng)脈蹼病變部位的血流速度變化和血栓情況，縱切面二維聲像圖顯示頸內(nèi)動(dòng)脈起始段后壁可見“=”形線狀強(qiáng)回聲，彩色多普勒顯示頸動(dòng)脈蹼周圍形成渦流[18]。有研究者研究報(bào)道1例青年卒中頸動(dòng)脈蹼患者，發(fā)現(xiàn)該患者在CEUS下，頸動(dòng)脈蹼后方血流呈高低混雜回聲影，血流瘀滯，可見造影劑在該區(qū)域滯留[18]。

CEUS能夠可視化、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估血流狀態(tài)、管腔形態(tài)和管壁特征，對(duì)腔內(nèi)病變的影像成像、診斷及卒中發(fā)病機(jī)制探索具有很大優(yōu)勢(shì)，但目前國(guó)內(nèi)較少進(jìn)行此項(xiàng)檢查，且檢測(cè)的敏感度與頸動(dòng)脈蹼面積的大小有關(guān)，面積越大敏感度越高[17]。

3.2 CTA 由于CTA相比DSA操作方便，且具有快速、高分辨率成像和進(jìn)行任意平面的圖像重建等優(yōu)點(diǎn)，因此目前國(guó)內(nèi)外均推薦頸動(dòng)脈CTA為頸動(dòng)脈蹼的首選檢查手段[19]。CTA橫軸位可見責(zé)任動(dòng)脈腔內(nèi)相應(yīng)部位隔層樣薄膜結(jié)構(gòu)，這是頸動(dòng)脈蹼在影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)[11，20-21]（圖3）。CTA可較好地顯示頸動(dòng)脈蹼的形態(tài)，同時(shí)與組織學(xué)相關(guān)性較好，但最大的局限性在于低中幀頻率和部分容積效應(yīng)下，血管內(nèi)膜增生性組織團(tuán)塊與正常血管腔的界限不清，對(duì)復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)改變不敏感。

圖2 頸動(dòng)脈蹼超聲表現(xiàn)

3.3 MRA 頸動(dòng)脈蹼在MRA影像特征上與CTA表現(xiàn)基本一致，橫軸位可見責(zé)任動(dòng)脈腔內(nèi)相應(yīng)部位隔層樣薄膜結(jié)構(gòu)；矢狀位為向管腔內(nèi)突出的膜狀充盈缺損。Lantos等[22]對(duì)1例被CTA確診為頸動(dòng)脈蹼患者進(jìn)行了MRA檢查，結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，這例報(bào)告提示部分頸動(dòng)脈蹼患者不同的影像學(xué)檢查表現(xiàn)可能并不一致，臨床診斷需要結(jié)合不同影像學(xué)檢查綜合判斷。多數(shù)研究表明常規(guī)和動(dòng)態(tài)MRA不僅在形態(tài)學(xué)上可對(duì)頸動(dòng)脈蹼進(jìn)行診斷，且通過(guò)不同時(shí)相動(dòng)態(tài)變化可以提供關(guān)于頸動(dòng)脈壁組成、生物力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)信息[23-24]。Boesen等[19]研究表明，在病理生理學(xué)相對(duì)缺乏情況下，MRA能更大程度提供新的信息，為以后疾病的診斷和治療提供更進(jìn)一步的指導(dǎo)。

圖3 頸動(dòng)脈蹼CTA表現(xiàn)

3.4 DSA DSA檢查可以避免影像上骨骼及軟組織影的重疊，使血管及其病變顯示更為清楚，是目前診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)。頸動(dòng)脈蹼在DSA影像上的典型表現(xiàn)為位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始處或頸總動(dòng)脈近分叉處的局部管腔內(nèi)線樣影（橫軸位）和薄層腔內(nèi)突出物（矢狀位）。在時(shí)間及空間分辨率上，具有良好的辨析度。但由于DSA為有創(chuàng)性檢查，且輻射大、費(fèi)用昂貴等因素，多數(shù)患者暫不能接受，臨床應(yīng)用較少[8，25]。趙璐等[26]選擇經(jīng)DSA確診為頸動(dòng)脈蹼的21例患者，對(duì)比CEUS與CTA檢測(cè)頸動(dòng)脈蹼的準(zhǔn)確率，結(jié)果表明兩者檢測(cè)頸動(dòng)脈蹼的準(zhǔn)確率均較高，分別為81.8%和77.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者聯(lián)合診斷頸動(dòng)脈蹼的準(zhǔn)確率（95.5%）明顯高于單一CEUS或CTA檢查。Madaelil等[21]研究對(duì)16例患者進(jìn)行DSA、超聲及CTA檢查比較，結(jié)果顯示DSA與CTA檢測(cè)結(jié)果基本一致，超聲檢測(cè)結(jié)果劣于CTA，一致性較差；與US-CTA相比，DSA-CTA的結(jié)果一致性更高。另外部分研究的結(jié)果顯示，CTA檢測(cè)出頸動(dòng)脈蹼是可靠的，而超聲和MRA的結(jié)果也基本上一致，但略低于CTA檢出率[11]。

3.5 影像學(xué)鑒別診斷 頸動(dòng)脈蹼是動(dòng)脈內(nèi)的一種病變，在影像學(xué)上，需與頸動(dòng)脈內(nèi)的其他病變，如頸內(nèi)動(dòng)脈起始部輕微隆起、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、血栓等鑒別[27-29]。頸內(nèi)動(dòng)脈起始部輕微隆起為單一的凸起病變，也可導(dǎo)致血流變化從而形成血栓，該病變和血栓在超聲檢查中均與頸動(dòng)脈蹼有相似的特點(diǎn)，需進(jìn)一步CTA鑒別。頸動(dòng)脈夾層為內(nèi)膜和中膜分離，可形成局部狹窄或夾層動(dòng)脈瘤，影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA下血管串珠樣狹窄或血管閉塞，但因DSA臨床應(yīng)用較少，因此其鑒別診斷更多的是應(yīng)用CTA檢查。血管炎患者不同血管受累表現(xiàn)不同，影像學(xué)上與頸動(dòng)脈蹼的鑒別診斷也是以CTA為主要方法（表1）。

4 頸動(dòng)脈蹼的防治

目前臨床上對(duì)于已經(jīng)表現(xiàn)為缺血性卒中或TIA的頸動(dòng)脈蹼患者均需積極治療，無(wú)癥狀患者也應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。頸動(dòng)脈蹼的治療包括藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療：大多數(shù)研究仍用抗血小板治療[30-31]，部分予抗凝治療[20]。手術(shù)治療主要包括：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）。高永亮等[32]對(duì)收治28例頸動(dòng)脈蹼患者進(jìn)行CAS，術(shù)后結(jié)果顯示，術(shù)前狹窄50%～70%，術(shù)后狹窄0～20%，隨訪12個(gè)月，所有患者均無(wú)新發(fā)心腦血管意外發(fā)生，復(fù)查頭頸部CTA均未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈的再發(fā)狹窄。Martinez-Perez等[33]報(bào)道一例大腦中動(dòng)脈阻塞女性患者，經(jīng)CTA及DSA確診同側(cè)有頸動(dòng)脈蹼，通過(guò)對(duì)大腦中動(dòng)脈機(jī)械血栓切除，以及于頸動(dòng)脈蹼處行CAS后，在長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的隨訪中，患者未再有復(fù)發(fā)癥狀，這是全球率先進(jìn)行頸動(dòng)脈支架治療頸動(dòng)脈蹼的探索之一?？傊?，目前研究表明對(duì)頸動(dòng)脈蹼進(jìn)行支架置入是一種有效、安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)切除方法[34]。但目前頸動(dòng)脈蹼的防治仍缺乏大量隨機(jī)對(duì)照研究，無(wú)論手術(shù)治療還是藥物保守治療，均需通過(guò)大量研究進(jìn)一步探索。

表1 不同頸動(dòng)脈病變的CTA表現(xiàn)特點(diǎn)

綜上所述，頸動(dòng)脈蹼是一種起源動(dòng)脈壁向腔內(nèi)延伸的薄層內(nèi)膜增生性組織，可導(dǎo)致血栓形成。頸動(dòng)脈超聲是篩查頸動(dòng)脈蹼的重要工具，CEUS可以進(jìn)一步顯示頸動(dòng)脈蹼病變部位的血流速度變化和血栓情況，CTA橫軸位相應(yīng)部位示隔層樣薄膜結(jié)構(gòu)為特征性表現(xiàn)，DSA是目前診斷頸動(dòng)脈蹼的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而治療標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，仍需進(jìn)一步研究。

【點(diǎn)睛】頸動(dòng)脈蹼是一種起源動(dòng)脈壁向腔內(nèi)延伸的薄層內(nèi)膜增生性組織，本文對(duì)其臨床、影像特點(diǎn)、治療等進(jìn)行綜述。