不同年齡卒中亞急性期患者上肢感覺與運動功能的關(guān)系研究

何潔瑩，李沖，林佳麗，束貝貝，陳瑤，高佳佳，王建暉，賈杰，

感覺障礙是卒中后常見的并發(fā)癥之一，超過一半的卒中患者存在上肢感覺功能障礙[1]。感覺障礙不僅影響了患者對針刺、溫度、輕觸、疼痛等感知能力，還與運動表現(xiàn)、日?；顒幽芰蛥⑴c受限有關(guān)，是卒中康復(fù)中不可忽視的一部分[2-3]。隨著年齡增長，老年人的感覺功能可能會出現(xiàn)不同程度下降，不同年齡的患者上肢感覺功能與運動功能的相關(guān)性是否存在差異，目前還未見報道。本研究探討卒中亞急性期上肢感覺功能與運動功能及年齡的關(guān)系，為臨床上評估感覺功能和制訂相應(yīng)方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院2020年6月、上海市第三康復(fù)醫(yī)院2020年6-9月、河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院2020年8-12月連續(xù)收治的卒中亞急性期存在單側(cè)上肢功能障礙患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②首次卒中，符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT和（或）MRI證實；③病程為卒中發(fā)病后7 d～3個月，且存在單側(cè)上肢功能障礙；④能配合進(jìn)行感覺和運動功能評定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定，嚴(yán)重心肺功能不全者；②有明顯失語、認(rèn)知功能障礙者；③伴精神障礙史；④無法配合評定者。

本研究經(jīng)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：（2020）倫理第（28）號]，所有研究對象均由本人或代理人簽署知情同意書。

1.2 資料采集 記錄患者的一般資料：①人口統(tǒng)計學(xué)特征，包括年齡、性別等；②腦血管病可干預(yù)的危險因素，包括高血壓、糖尿病、吸煙（＞10支/天，連續(xù)超過6個月）、飲酒（≥30 g/d，連續(xù)超過6個月）；③卒中病程、卒中類型及偏癱側(cè)別。

1.3 感覺和運動功能評定 所有患者于入院一周內(nèi)由三名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)康復(fù)治療師評定上肢感覺和運動功能，以確保評定的標(biāo)準(zhǔn)化和一致性。

1.3.1 感覺功能評定

（1）Semmes-Weinstein單絲觸覺：選取5根由細(xì)到粗的0.07 g、0.4 g、2 g、4 g、300 g單絲（Touch Test?Complete Hand Kit，North Coast Medical Inc.，USA），所代表的分?jǐn)?shù)分別為5分、4分、3分、2分、1分，若最粗的單絲也無法測得觸覺，則計為0分。測定部位為患者雙側(cè)示指指尖、前臂內(nèi)側(cè)中點及上臂內(nèi)側(cè)中點?；颊唛]眼，研究者手持單絲使其垂直觸碰測定部位1～1.5 s，記錄下患者所能感受到的最細(xì)單絲編號及對應(yīng)的分?jǐn)?shù)?？偡?5分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的觸覺越好。

（2）Fugl-Meyer感覺量表：評定患者上肢的輕觸覺和本體感覺，其中上肢的輕觸覺測定部位為上臂和手掌，上肢本體感覺測定部位為肩部、肘、腕和拇指，患者閉眼進(jìn)行評估。得分越高表示觸覺和本體感覺功能越好。

（3）兩點辨別覺測試：應(yīng)用兩點辨別覺測試工具（Touch Te st?Two-Poi nt Discriminator，North Coast Medical Inc.，USA）用于測定患者雙側(cè)示指指尖的靜態(tài)兩點辨別覺。檢查者在患者閉眼狀態(tài)下，記錄其所能感知到的最短兩點距離。測量范圍為2～15 mm，超過15 mm記為16 mm，＞5 mm表示患者兩點辨別覺受損。

1.3.2 運動功能評定

（1）Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment upper extremity，F(xiàn)MA-UE）：評定患者上肢從遠(yuǎn)端到近端的運動功能，是卒中后常用的評定量表。總分66分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的上肢運動功能越好。

（2）上肢動作研究測試（action research arm test，ARAT）：包括4個子測驗，分別為抓、握、捏和粗大運動。總分57分，得分越高代表患者上肢功能越好。

1.4 分組和比較 根據(jù)年齡分為青中年組（18～59歲）和老年組（≥60歲），比較兩組患者的一般資料及上肢感覺功能，對總體及不同年齡組患者分別進(jìn)行上肢感覺功能與運動功能的相關(guān)性分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料若符合正態(tài)分布，采用描述，兩組比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25～P75）描述，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。上肢感覺功能與運動功能的相關(guān)性分析采用Spearman分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組患者的一般資料及上肢感覺功能比較 最終納入患者117例，年齡范圍為29～85歲，平均年齡61.1±11.7歲，男性69例（59.0%）；卒中病程平均40.0（22.0～61.5）d，腦梗死患者83例（70.9%），腦出血患者34例（29.1%）。

青中年組患者49例（41.9%），老年組患者68例（58.1%）。兩組相比，老年組患者腦梗死和糖尿病所占比例更高，而吸煙所占的比例更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余臨床資料兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

兩組患者健側(cè)上肢Semmes-Weinstein單絲觸覺評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031），兩點辨別覺功能也同樣存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.043）。余患側(cè)上肢觸覺評分和兩點辨別覺方面，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 上肢感覺功能與運動功能相關(guān)性 上肢Semmes-Weinstein單絲觸覺評分與FMA-UE評分及ARAT評分均呈弱正相關(guān)（r值分別為0.296和0.297，均P＜0.01）。Fugl-Meyer感覺功能量表評分與FMA-UE評分及ARAT評分均呈正相關(guān)（r值分別為0.402和0.397，均P＜0.01）。兩點辨別覺與FMA-UE評分及ARAT評分相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1 不同年齡組患者的一般資料及上肢感覺功能比較

2.3 不同年齡組上肢感覺功能與運動功能的相關(guān)性 青中年組患者Fugl-Meyer感覺功能量表評分與FMA-UE評分及ARAT評分均呈正相關(guān)（r值分別為0.416和0.401，均P＜0.01）。老年組患者Fugl-Meyer感覺功能量表評分也與FMA-UE評分及ARAT評分呈正相關(guān)（r值分別為0.389和0.371，均P＜0.01）。此外，老年組患者的上肢Semmes-Weinstein單絲觸覺還與FMA-UE評分及ARAT評分呈正相關(guān)（r值分別為0.330和0.365，均P＜0.01）。余青中年組的Semmes-Weinstein單絲觸覺和兩點辨別覺、老年組患者的兩點辨別覺與FMA-UE評分及ARAT評分相關(guān)性均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表2 上肢感覺功能與運動功能的相關(guān)性分析

3 討論

感覺腦區(qū)和運動腦區(qū)在解剖位置和功能連接中有著緊密的聯(lián)系，感覺信息的輸入和反饋可提高動作的準(zhǔn)確度及穩(wěn)定性。目前，大多數(shù)卒中感覺干預(yù)性研究主要針對慢性期患者，而卒中后3個月內(nèi)是患者恢復(fù)最快速的時期。有研究發(fā)現(xiàn)基線感覺功能可用于預(yù)測患者康復(fù)治療的效果，感覺功能正常的患者在康復(fù)訓(xùn)練后運動功能的改善程度更高[5]。及時發(fā)現(xiàn)卒中患者的感覺障礙并進(jìn)行干預(yù)，有利于患者的功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。

表3 不同年齡組上肢感覺功能與運動功能相關(guān)性分析

本研究顯示，卒中亞急性期患者上肢的觸覺和本體感覺與運動功能呈正相關(guān)，這與Meyer等[6]發(fā)現(xiàn)卒中后6個月內(nèi)患者的上肢淺感覺、深感覺和復(fù)合感覺與運動功能具有相關(guān)性的研究結(jié)果部分一致。但本研究中上肢兩點辨別覺與運動功能不具有相關(guān)性，原因可能有兩個方面：第一，有研究表明感覺功能與運動功能的相關(guān)性強度隨著時間而增加[7]，而本研究納入均為卒中后發(fā)病3個月內(nèi)的患者，屬于亞急性期；第二，考慮到感覺評估較為主觀，需要患者配合及具備一定的認(rèn)知能力，因而本研究排除了認(rèn)知障礙的患者，對于這部分患者的感覺功能情況仍不清楚，可能會影響了研究結(jié)果。因此，在未來的研究中，探索如何針對認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行客觀的感覺評估是十分必要的。

既往研究表明老年人的感覺功能可能會有輕微的下降[8]。本研究結(jié)果顯示，青中年組和老年組患者健側(cè)觸覺和兩點辨別覺存在顯著差異。皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)因衰老而發(fā)生的改變可能是導(dǎo)致這一差異的原因。García-Piqueras等[9]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，皮膚中觸覺小體和Merkel細(xì)胞軸突復(fù)合體發(fā)生大小、形態(tài)和密度的變化，這可能是老年人感覺功能下降的外周機制之一。此外，Hagiwara等[10]研究顯示，在衰老過程中，感覺腦區(qū)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，神經(jīng)生理也隨之發(fā)生變化，初級軀體感覺皮層和次級軀體感覺皮層之間的功能連接會受到皮層去抑制作用的影響。因此，在老年卒中患者的感覺障礙診斷中還需考慮到年齡的影響，評估雙側(cè)肢體的感覺功能進(jìn)行判斷。

本研究中老年組患者觸覺和本體感覺都與運動功能呈正相關(guān)，而青中年組患者的上肢觸覺功能與運動功能不存在相關(guān)性。相比青中年人，老年卒中患者的感覺功能與運動功能可能更具有相關(guān)性。Welmer等[11]研究顯示，老年卒中急性期患者的感覺功能與活動能力和自我照顧水平相關(guān)。老年人具有多病共存、多系統(tǒng)功能減退的特點。除了肢體功能障礙，老年卒中患者可能還同時伴有視覺、聽覺等特殊感覺減退的情況，減弱了用視覺代償感覺功能的能力。此外，卒中人群的心肺適能在亞急性期處于低水平，影響了患者進(jìn)行日常生活活動和康復(fù)訓(xùn)練[12]。因此，在老年卒中康復(fù)中，需要注重患者的感覺、運動和心肺適能的整體康復(fù)，提高患者的自理能力和生活質(zhì)量。

本研究局限性：由于目前還未有漢化版的整體感覺評估量表，因此本研究未對卒中患者進(jìn)行全面的感覺功能評估。近年來，雖然不斷出現(xiàn)了許多新型感覺評估測驗和智能化設(shè)備，但大多數(shù)研究樣本量較小，尚未推廣使用。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的評估是臨床治療和科研工作的前提，本研究評估了觸覺、本體感覺和兩點辨別覺，其余的感覺類型是否與運動功能存在相關(guān)性，是未來需要進(jìn)一步研究的方向。

【點睛】本研究發(fā)現(xiàn)卒中亞急性期患者上肢感覺功能與運動功能存在正相關(guān)，不同年齡組患者的上肢觸覺與運動功能的相關(guān)性存在差異。