多層螺旋CT小腸造影對炎癥性腸病的診斷價值

張詠雪， 單 華， 周金彬

南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/江蘇省第二中醫(yī)院 醫(yī)學影像科， 江蘇 南京 210017

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)在世界范圍內被認為是重要的醫(yī)療健康問題，其發(fā)病率高且嚴重影響患者生存質量。分析指導IBD的治療需要根據(jù)臨床癥狀及體征、內鏡、實驗室檢查和影像學特征等方法[1,2]，且克羅恩病(Crohn’s disease, CD)患者的個體化治療需基于對其炎癥活動性的準確評估[3]，然而，對活動性炎癥的評估不是一項簡單的工作，需要多學科方法的聯(lián)合應用[4]。計算機斷層掃描腸造影(Computed tomography enterography, CTE)因其實用性和可靠性成為評估IBD的重要影像學技術[5]，CTE可實現(xiàn)整個胃腸道的可視化，可以準確評估腸道粘膜炎癥水腫、管腔狹窄和瘺管形成，并可以評估CD炎癥活動性[6,7]。本研究通過CTE及腸鏡檢查，尋找IBD患者CTE的相對特異性征象，探討其對診斷IBD的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年5月～2019年8月我院臨床疑診為IBD患者150例，其中男性86例、女性64例，年齡21～79歲，平均(56.93±23.17)歲，患者均有不同程度的持續(xù)或間斷發(fā)作的腹痛、腹瀉、粘液膿血便，以及里急后重等癥狀，部分患者伴有不同程度的全身癥狀。入院后，均行CTE、結腸鏡、病理組織活檢，結合臨床癥狀、放射影像學及結腸鏡特征、組織病理學特征等，排除48例為其他腸炎(腸結核、細菌或病毒性腸炎、抗生素相關性腸炎等)，確診102例為IBD，其中潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis, UC) 44例、CD 58例，診斷標準依照2018年炎癥性腸病診斷與治療共識意見[8]。納入標準：符合IBD臨床癥狀；年齡>20歲；可耐受結腸鏡及CTE等檢查；有明確病理結果患者；對該研究知情并自愿簽署知情同意書患者。排除標準：病情危重以致不能耐受結腸鏡或拒絕腸鏡檢查；伴有重大基礎疾病，如肝硬化、重癥感染、消化道腫瘤等；病例資料及檢查結果不完整或診治過程中不配合檢查患者。

1.2 檢查方法

CT小腸造影檢查前準備：CT小腸造影在結腸鏡檢查前5天內，采用德國西門子64排螺旋CT進行，檢查前一天低渣飲食，晚餐后禁食不禁水，使用緩瀉劑(磷酸鈉鹽口服液稀釋至1000 mL后口服)進行腸道準備，檢查前100 min內分5次口服完2.5%甘露醇溶液2000 mL，伴腸梗阻患者可不服用。為使胃及空腸上段良好充盈，在CTE掃描前再飲用250 mL，并肌注山莨菪堿針10 mg，青光眼、前列腺肥大患者可不用。

CT小腸造影檢查：患者仰臥位，掃描范圍自膈肌水平至恥骨聯(lián)合水平，對每位患者進行CT平掃及動脈期、靜脈期增強掃描，非離子型對比劑90 mL通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，注射速率3 mL/s，6 s后進行動脈增強掃描，20 s后行靜脈期掃描。掃描參數(shù)：管電流200～250 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.993。

腸鏡檢查：腸鏡檢查前24 h需腸道準備，進食低渣流食，檢查當天禁食并給予沖服復方聚乙二醇腸道準備，檢查前60 min左右口服2.5%甘露醇溶液1000 mL，檢查前10 min給予山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg、鹽酸哌替丁50 mg肌注，檢查過程中仔細觀察病變部位及其粘膜情況并取活檢。

1.3 觀察指標

將CTE掃描圖像傳輸至工作站，進行冠狀面、失狀面等多平面重建，仔細觀察腸壁強化、異常增厚、管腔狹窄、腹腔膿腫或瘺管情況、腸系膜血管，以及淋巴結增生情況。活動性炎性疾病的影像學特征包括黏膜異常增強、粘膜增厚、分層狀改變、腸系膜血管增生、黏膜潰瘍、膿腫、瘺管形成、腸系膜淋巴結腫大等[9,10]。腸鏡檢查觀察病變腸段準確定位，留取組織活檢，用以病理確診。所有檢查均由2名該專業(yè)5年以上診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師采用雙盲法進行，結論不一致時通過邀請上級主任醫(yī)師討論得出結果。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述為(平均值±標準差)，行t檢驗比較組間均值差異。計數(shù)資料的描述采用百分比，進行卡方檢驗表達組間構成比差異。Kappa系數(shù)用于評估CTE檢查與腸鏡檢查病變腸段定位結果之間的一致性，分別為較差(k≤0.40)、中等(0.40

2 結果

2.1 IBD(CD、UC)與其他腸炎的CTE表現(xiàn)

對患者CTE影像學表現(xiàn)進行評估(表1)。從表1可知，CD及UC患者有腸壁增厚表現(xiàn)的占比明顯較高(χ2=68.07，P<0.001)，腸壁異常強化、腸道狹窄、腸系膜血管增生發(fā)生率均較普通腸炎高。

表1 IBD(CD、UC)與其他腸炎的CTE表現(xiàn)

2.2 CTE對IBD的診斷性分析

150例臨床表現(xiàn)疑診IBD患者最終排除48例，確診102例為IBD。根據(jù)其CTE影像學結果進行診斷性分析，其中腸壁異常強化(靈敏度：79.41%，特異度：81.25%)與腸壁增厚(靈敏度：91.18%，特異度：75.00%)對IBD的診斷效能較高，而CTE其他征象診斷效能相對一般。詳見表2。

表2 CTE對IBD的診斷性分析

2.3 CTE和腸鏡檢查對CD、UC病變部位檢測的一致性分析

對IBD患者進行CTE及腸鏡檢查，并由此評估病變部位。102例病變部位檢查結果如表3所示，通過Kappa一致性檢驗表明，CTE與腸鏡檢查對CD、UC病變部位檢測具有較高的一致性(k=0.812，P<0.001)。

表3 CTE和腸鏡檢查對CD、UC病變部位檢測的一致性分析

2.4 CTE對CD活動度的鑒別

本研究根據(jù)克羅恩病活動指數(shù) (Crohn’s disease activity index, CDAI) 對疾病活動性嚴重程度進行評價，CDAI<150分為緩解期，CDAI≥150分為活動期。入組58例CD患者活動期32例、緩解期26例。緩解期患者腸壁粘膜多呈均勻強化，活動期腸壁較厚及分層強化表現(xiàn)明顯，并且活動期患者腸系膜血管增生較多見，與緩解期相比均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。詳見表4。

表4 CD活動度在CTE影像學特征下的差異

3 討論

近年來，隨著多探測器CT的發(fā)展，CT成像空間分辨率迅速提高，為更好地進行多平面重建奠定了基礎[11]，CT造影已成為評估可疑或已知小腸疾病患者的最重要技術之一[5]。使用CT造影評估炎癥性腸病的目的在于可視化整個器官的擴張或狹窄程度及腸壁情況，以及通過靜脈造影劑評估增強方式及程度[12]。數(shù)十年前在引入胃腸道內窺鏡檢查之前，放射學是檢查是評估胃或結腸病變的金標準[13]。腸鏡在檢測小的粘膜異常(如粘膜變紅或潰瘍)方面優(yōu)于CT小腸造影[14]，由于內窺鏡檢查能夠直接直觀地顯示胃腸道粘膜顏色及其他細節(jié)，并且可于內鏡下取粘膜進行病理活檢，因此在IBD的診治中發(fā)揮著至關重要的作用，它是診斷IBD最基礎、最重要的檢查[15]。然而，由于腸鏡檢查只能觀察胃腸道粘膜表面情況，并且CD與UC病理學活檢并無特異性[16]，因此，僅通過腸鏡檢查對IBD進行病情評估仍有局限性。此外，通過本研究數(shù)據(jù)也可證實CT小腸造影與腸鏡檢查在定位病變腸段方面有較高的一致性。因此，小腸造影仍然是炎癥性腸病中放射學診斷的重要檢查之一。

目前，CTE和MRE都是評估IBD的成熟技術，而CTE對活動性小腸炎癥的檢測具有很高的靈敏度和特異性，與MRE相比，CTE具有更好的觀察者間的一致性，并具有較高的空間分辨率和對比度分辨率，增強CT造影能準確檢測出炎癥過程[17,18]。與內窺鏡檢查相比，它還可評估相鄰腸系膜和脂肪的壁外表現(xiàn)，并篩查IBD大多數(shù)并發(fā)癥，包括瘺管、膿腫和狹窄[19]。重要的是，經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師可通過CTE將活動性CD與非活動性CD進行鑒別。

本研究總結了CTE檢查中IBD大部分可能的腸內和腸外發(fā)現(xiàn)，根據(jù)數(shù)據(jù)可知，CTE顯示腸壁增厚及異常強化是IBD的基本特征，對IBD診斷的準確率較高，分別為86%和80%，這主要是由于IBD患者小腸粘膜及粘膜下層炎癥水腫、粘膜充血等致黏膜肌層增厚所引起[20]。本研究中大多數(shù)CD、UC患者及少數(shù)其他腸炎患者均表現(xiàn)為不同程度的腸壁粘膜增厚，然而與UC不同的是，CD通常表現(xiàn)為腸壁非對稱性增厚，腸系膜側腸壁增厚較明顯，UC則多為對稱性增厚，本研究未對此腸鏡特征進一步統(tǒng)計分析。

有研究認為CD患者腸道粘膜分層狀態(tài)改變與其疾病嚴重程度密切相關[21]，本研究發(fā)現(xiàn)，腸粘膜均勻強化的CD患者多處于疾病的穩(wěn)定期，而分層強化患者多處于疾病的活動期，這種腸壁內信號衰減可能與腸壁水腫有關，而腸壁水腫增厚又與CD的活動性有關[15]。有文獻報道，CTE測量的腸壁厚度與內鏡SES-CD評分及臨床CDAI評分具有良好的相關性[22]。然而，粘膜分層強化等放射學特征并非CD所獨有，它們也常見于其他情況，如放射源性和移植物抗宿主病所致腸炎[23]，因此，CTE對CD活動性評價需經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師通過多種反射學征象綜合評估。此外，梳狀征也是CD活性期的特征性表現(xiàn)，這是因為活動期CD腸系膜血管增生、增多、迂曲，排列成梳齒樣[24]，CTE恰能清晰地顯示腸系膜及其血管的改變。本研究發(fā)現(xiàn)活動期CD患者84.38%的患者伴有腸系膜血管增生，明顯高于緩解期CD患者。

本研究存在相關局限性，首先，研究為單中心小樣本試驗，研究存在樣本選擇偏移；其次，CTE及內鏡檢查分別由2位相關科室醫(yī)生執(zhí)行，可能存在報告差異，并且內鏡操作沒有手術錄像，無法對手術過程及內鏡報告進行分析；最后，因部分IBD病變特征是斑片狀的，受累區(qū)域為離散分布，病理活檢取材存在其局限性，有病理活檢假陰性的可能。

綜上，CTE能較好地顯示IBD腸壁、腸外病變及并發(fā)癥，對IBD有較高的診斷價值，對IBD患者的病變腸段定位與腸鏡有較高一致性，對CD的活動性評估有一定的臨床應用價值。