關(guān)于耐藥結(jié)核病化療方案合理組合的思考和探討

吳雪瓊

2019年10月，中國防癆協(xié)會推出了《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡版)》[1]；2020年6月，世界衛(wèi)生組織(WHO)又發(fā)布了《耐藥結(jié)核病治療的建議(2020年更新)》[2]，對各類耐藥結(jié)核病提出一些化療方案組合的建議，以指導(dǎo)耐藥結(jié)核病臨床規(guī)范治療。為了便于臨床醫(yī)師更好地解讀和合理地組合應(yīng)用這些化療方案，筆者從藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)和抗結(jié)核藥物作用機(jī)制兩方面來解讀部分化療方案的組合。

分子藥敏試驗臨床應(yīng)用需認(rèn)知的主要知識點

分子藥敏試驗以其快速、簡便、靈敏、高效的優(yōu)點，在耐藥結(jié)核病的早期診斷和化療方案的合理制定方面發(fā)揮了重要作用。但在臨床應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點[3-4]：

1. 分子藥敏試驗的可靠性：目前臨床上常用抗結(jié)核藥物分子藥敏試驗結(jié)果的可靠性依次為：利福霉素類藥物、異煙肼(INH)、氟喹諾酮類藥物和二線可注射類藥物，其他抗結(jié)核藥物的可靠性較差。

2. 分子耐藥檢測方法的特點：鑒于結(jié)核分枝桿菌(MTB)耐藥基因的某些突變與耐藥不相關(guān)，因此，只能檢測耐藥基因是否突變，但不清楚突變位點和性質(zhì)的方法可能檢出耐藥無關(guān)突變而出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，該類方法敏感度較高、特異度略低。能檢測耐藥基因關(guān)鍵密碼子突變性質(zhì)的方法，因為未檢測少見的耐藥位點，因而該類方法敏感度較低、特異度略高。

3. 利福霉素類藥物耐藥特點：利福平(RFP)、利福噴丁(Rft)和利福布汀(Rfb)存在交叉耐藥，故MTB對RFP耐藥時不再更換Rft和Rfb。rpoB基因531和526位密碼子突變通常導(dǎo)致高水平耐藥；部分密碼子突變與耐藥無關(guān)。

4. INH耐藥特點：我國MTB對INH耐藥大多數(shù)是katG基因315位密碼子突變引起的，該突變使katG基因表達(dá)過氧化氫酶和過氧化物酶水平下降10%、過氧化氫酶活性降低84.0%、過氧化物酶活性降低40.6%，INH轉(zhuǎn)換為異煙酸的效率降低。因此，katG基因315位突變導(dǎo)致INH的最低抑菌濃度(MIC)是高度可變的，可能呈現(xiàn)低、中、高水平耐藥。inhA基因-15位堿基突變會導(dǎo)致MTB對INH、丙硫異煙胺(Pto)、乙硫異煙胺(Eto)均呈現(xiàn)低水平的交叉耐藥[5-7]。

5. 乙胺丁醇(EMB)耐藥特點:embA和embC基因突變率低，embB突變尤其是embB306突變是MTB對EMB耐藥的主要原因，embB306突變是最常見的EMB耐藥突變位點，已成為快速檢測MTB對EMB耐藥的重要分子指標(biāo)[8]。embB306最常見的突變?yōu)镸et306Val(ATG→GTG)和Met306Ile(ATG→ATA)，Met306Val和Met306Leu氨基酸置換通常導(dǎo)致EMB高水平耐藥，而Met306Ile突變通常導(dǎo)致低水平耐藥。這很容易導(dǎo)致傳統(tǒng)藥敏試驗檢測出EMB假敏感結(jié)果。傳統(tǒng)藥敏試驗敏感度差可能是表型藥敏試驗和分子藥敏試驗差異的主要原因[9]。而用肉湯稀釋MIC法測定EMB耐藥性與embB突變檢測的符合率明顯高于傳統(tǒng)比例法藥敏試驗[9-10]。因此，肉湯稀釋MIC法較傳統(tǒng)藥敏試驗方法更適用于MTB分離株對EMB的耐藥性檢測。

常用抗結(jié)核藥品的作用靶標(biāo)和作用機(jī)制

根據(jù)臨床常用抗結(jié)核藥品的作用可將其分為：(1)抑制細(xì)胞壁生物合成的藥品；(2)抑制DNA和(或)RNA合成的藥品；(3)抑制蛋白質(zhì)合成的藥品；(4)抑制能量代謝的藥品；(5)其他。筆者現(xiàn)將臨床常用抗結(jié)核藥品的作用靶標(biāo)和作用機(jī)制的簡介列于表1，以便于讀者對化療方案的解讀和組合。

表1 臨床常用抗結(jié)核藥品的作用靶標(biāo)和作用機(jī)制

化療方案的解讀和合理組合的建議

筆者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和抗結(jié)核藥品作用機(jī)制解讀下列部分化療方案的合理性，并提出一些觀點、困惑、意見和建議，供讀者參考和討論。

1. 敏感結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)化療方案2H-R-Z-E/4H-R(E或Z)：由多靶點抑制細(xì)胞壁生物合成的INH、干擾MTB轉(zhuǎn)錄的開始和RNA延伸的RFP、抑制MTB蛋白質(zhì)合成的PZA和抑制阿拉伯半乳聚糖合成的EMB組合的化療方案，可全方位、強效地抑制和殺滅MTB。

2. RFP敏感而INH耐藥結(jié)核?。菏亲畛Ｒ姷哪退幮问?，采用化療方案6～9R-Z-E-Lfx[1]，這個方案由于INH耐藥，將抑制細(xì)胞壁合成的INH換為抑制DNA合成的Lfx，并將標(biāo)準(zhǔn)化療方案中只需2～3種藥品維持鞏固4個月的方案變?yōu)?種藥品繼續(xù)治療4～7個月，Lfx殺菌作用較強，療效確切。研究證明，6(H)R-E-Z-Lfx或>6(H)R-E-Z-Lfx方案的治療成功率高于6(H)R-E-Z或>6(H)R-E-Z，死亡率降低，而且對RFP的獲得性耐藥也減少[29-31]。這個方案中INH是否需要替換值得商榷，目前在國際上也存在爭議：(1)MTB對INH耐藥在我國絕大多數(shù)是由katG基因315位突變和(或)inhA操縱子突變而引起的中、低水平耐藥，katG基因缺失及其他耐藥基因突變很少見；如果是katG基因315位突變，只會導(dǎo)致其表達(dá)的酶減少和活性降低，INH轉(zhuǎn)換為異煙酸減少，如果加大INH劑量或聯(lián)用PAS，依然可發(fā)揮很好的殺菌作用[32-33]。我國的INH耐藥基因突變情況與某些國家katG基因315位突變大多引起高水平耐藥不同[7]；如果是inhA操縱子突變，只是影響inhA調(diào)控MTB分枝菌酸的合成，導(dǎo)致的耐藥是低水平的[29]；而且只是一個INH作用靶點喪失，INH仍可作用于其他靶點發(fā)揮殺菌作用。(2)INH更換為Lfx后，化療方案由抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成及抑制細(xì)胞壁阿拉伯半乳聚糖合成的藥物組成，缺乏多靶點地抑制細(xì)胞壁分枝菌酸合成的殺菌藥物，整個方案的治療效果顯然不如標(biāo)準(zhǔn)方案，只能通過增加鞏固期藥物和(或)延長鞏固期療程來保證治療的成功率。因此，多靶點、低水平耐藥的殺菌藥品INH不要輕易排除掉。建議：(1)應(yīng)用分子藥敏試驗快速檢測INH耐藥基因，并通過MIC法或絕對濃度法了解INH耐藥水平，這對于單耐INH結(jié)核病的治療至關(guān)重要；(2)如果確定是katG315位或inhA突變所致INH中、低水平耐藥，可在標(biāo)準(zhǔn)化療方案的基礎(chǔ)上，采用高劑量INH，或聯(lián)用PAS，或采用Pa來代替常規(guī)劑量的INH；(3)如果確定INH高水平耐藥，則采用6～9R-Z-E-Lfx；(4)高劑量INH應(yīng)用前后均應(yīng)定期檢查患者肝功能，避免發(fā)生肝損傷；(5)盡管耐藥結(jié)核病監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示RFP敏感結(jié)核病患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥率一般較低，有條件治療前應(yīng)同時排除對Lfx、PZA的耐藥性。

3. 多耐藥的利福平敏感結(jié)核病的化療方案：耐INH等2種一線抗結(jié)核藥品，推薦方案為3S-R-Lfx-Z-E/9R-Lfx-Pto-Z-E。與標(biāo)準(zhǔn)化療方案相比，這個方案在強化期將INH替換為Sm和Lfx，并將強化期延長了1個月；鞏固期將INH替換為Lfx和Pto，PZA和EMB兩者同時應(yīng)用，還將鞏固期延長了5個月。由此可見，停用一個多靶點、低耐藥的INH要付出多大的代價。因此，該方案以下幾點值得商榷：(1)INH是否需要換掉？前面已分析，不再贅述；(2)對INH耐藥需檢測其耐藥基因突變情況，如果存在inhA操縱子突變，鞏固期采用Pto的抗結(jié)核作用就不太理想；(3)除了INH，至少還有一個一線抗結(jié)核藥品耐藥(PZA或EMB)；如果是PZA耐藥，強化期已應(yīng)用作用于核糖體蛋白的Sm，建議停用作用于核糖體蛋白的耐藥PZA，而鞏固期繼續(xù)采用耐藥的PZA是否有效？如果是EMB耐藥，通常為embB306位基因突變或emb表達(dá)增高導(dǎo)致的低水平耐受，繼續(xù)應(yīng)用EMB可能是有效的，那么這種情況下鞏固期是否需要5種藥品聯(lián)合應(yīng)用9個月(9R-Lfx-Pto-Z-E)來代替標(biāo)準(zhǔn)化療方案中只需2～3種藥品維持4個月的方案(4R-H/4R-H-Z/4R-H-E)？

4. 耐多藥結(jié)核病的長程化療方案：標(biāo)準(zhǔn)治療方案對利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)和耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)治療的特點是成功率低于60%，療程長，不良事件發(fā)生率高[34]。因此，推薦新的方案。方案1為6Lfx(Mfx)-Bdq(Lzd)-Cfz-Cs-Z(E,Pto)/12-14Lfx(Mfx)-Cfz-Cs-Z(E,Pto)，由抑制DNA合成的Lfx(Mfx)、阻斷能量供應(yīng)的Bdq或阻斷翻譯的Lzd、減少能量供應(yīng)的Cfz、抑制細(xì)胞壁肽聚糖合成的Cs和抑制蛋白質(zhì)合成的PZA組成，全方位地阻斷、抑制MTB的生長。方案1中Lfx、Mfx、Bdq、Lzd、Cfz的應(yīng)用均與治療成功率呈正相關(guān)，Lfx、Mfx、Bdq、Lzd可明顯降低MDR-TB患者的死亡率，而且強化期采用5種藥品治療6個月，鞏固期采用4種藥品持續(xù)治療12個月，也已證明可明顯提高治療成功率。這是目前這些方案中最強有力的一個全口服治療方案(強化期含有WHO推薦的A組藥品2個、B組藥品2個和C組藥品1個)，是否可以與短程方案一樣鞏固期只需5個月[29]？盡管Bdq和Cfz聯(lián)合應(yīng)用可提高療效，但兩者具有相同的外排泵耐藥機(jī)制(rv0678基因的突變)、QT間期延長的高風(fēng)險及這兩種藥品均通過CYP3A4代謝可能出現(xiàn)藥物相互作用[27]。因此，方案1需關(guān)注Bdq和Cfz交叉耐藥及安全性問題。

方案2為6Mfx(Lfx)-Cfz-Cs-Am(Cm)-Pto(E,Z)/12-14Mfx(Lfx)-Cfz-Cs-Pto(E,Z)，應(yīng)用Am或Cm來代替方案1中的新藥Bdq或Lzd，其中，Lzd、Am和Cm均為阻斷MTB翻譯、抑制蛋白質(zhì)合成的藥物，但Lzd僅作用于50S核糖體亞基，Am僅作用于30S核糖體亞基；而Cm作用靶點較多，作用于這兩個核糖體亞基，Cm聯(lián)合Mfx(Lfx)可有效提高M(jìn)DR-TB治愈率[29,35]。然而系統(tǒng)分析研究顯示，雖然Am療效優(yōu)于Cm，方案中的PZA、Mfx、Lfx、Am、Cm和Pto均可明顯增加Cfz的活性[29,36-37]，但Am、Cm、EMB、Pto或Eto及Cs對MDR-TB療效均不太理想，說明這些藥品的活性不高。方案2較弱(強化期含有WHO推薦的A組藥品1個、B組藥品2個和C組藥品2個)，其有效性仍需臨床驗證。這兩種方案均建議采用Mfx(Lfx)、PZA或Pto，而Mfx(Lfx) 耐藥會提高治療失敗率[38]；PZA用于敏感菌可降低死亡率，但若用于耐藥菌治療成功率則明顯降低；若選用Pto也需考慮INH的耐藥基因突變情況。由此可見，藥敏試驗尤其是分子藥敏試驗結(jié)果對化療方案的組合和選擇具有指導(dǎo)價值，未來二代測序的普及可能能夠解決PZA藥敏試驗的問題。

5. RFP耐藥結(jié)核病的短程化療方案：推薦方案為4～6Am-Mfx-Pto-Cfz-Z-高劑量H-E/5Mfx-Cfz-Z-E。與標(biāo)準(zhǔn)化療方案相比，這個方案在強化期將RFP替換為Am、Mfx和Cfz，并在采用高劑量INH的同時加用Pto，而且強化期延長了2～4個月；鞏固期將RFP和INH替換為Mfx和Cfz，PZA和EMB兩者同時應(yīng)用，還將鞏固期延長了1個月，總療程由6個月延長至9～12個月。由此可見，作用于MTB RNA聚合酶β亞單位的RFP的耐藥，將會導(dǎo)致抗結(jié)核治療多么的棘手。但該方案以下幾點值得商榷：(1)患者沒有INH耐藥，方案中已采用高劑量INH，其作用靶標(biāo)與Pto重疊。因此，建議方案中去除Pto。(2)采用作用于30S核糖體亞基的Am、作用于DNA回旋酶的Mfx和抑制能量代謝的Cfz來代替作用于RNA聚合物的RFP，雖然明顯抑制DNA復(fù)制、阻斷翻譯、抑制蛋白質(zhì)的合成，但根據(jù)系統(tǒng)分析研究結(jié)果顯示，其中Am、PZA、EMB和Pto對RR/MDR-TB的療效并不確定，尤其是在沒有藥敏試驗情況下，是否將這些藥品納入短程化療方案，是值得進(jìn)一步探討的問題[29]。

總之，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、參考WHO的建議、結(jié)合臨床實踐制定的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡版)》，為我國結(jié)核科醫(yī)生的臨床治療提供了規(guī)范性文件，將極大地改善耐藥結(jié)核病的治療效果。隨著對抗結(jié)核藥品作用機(jī)制的深入了解，對MTB耐藥機(jī)制的闡明和臨床檢測，抗結(jié)核藥品組合方案的大樣本、多中心、隨機(jī)對照的臨床比較研究的實施，以及抗結(jié)核新藥的發(fā)明與應(yīng)用，相信會有更多合理、有效、短程的化療組合方案不斷問世，使耐藥結(jié)核病得到有效控制。