新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院資金管理優(yōu)化

摘要：近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷推進，政府對公立醫(yī)院的財政補助越來越少，同時民營醫(yī)院數(shù)量在不斷增加，醫(yī)療行業(yè)正面臨著市場化轉(zhuǎn)型。對此，有必要對醫(yī)改前后公立醫(yī)院資金管理問題進行研究，并提出資金管理優(yōu)化方案，以實現(xiàn)其健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院;資金管理

一、新醫(yī)改前后公立醫(yī)院存在的資金管理問題

（一）新醫(yī)改前存在的問題

第一，籌資渠道單一。醫(yī)療收入、政補助收入和銀行貸款是公立醫(yī)院的主要資金來源，其中，醫(yī)療收入屬于內(nèi)部資金來源，后兩者屬于外部資金來源。近年來，很多公立醫(yī)院不斷擴建院區(qū)，產(chǎn)生了大量債務(wù)，同時，新院區(qū)的籌備也需增加人員與設(shè)備。然而，隨著財政補助金額的下降，醫(yī)療收入已無法滿足公立醫(yī)院的發(fā)展需求，甚至連償還銀行貸款利息都存在問題。

第二，有息債務(wù)過高。負債率高是公立醫(yī)院的歷史性問題，新醫(yī)改之后，取消藥品加成和醫(yī)保資金墊付問題導(dǎo)致其資金進一步短缺，迫使其不得不進行負債再融資，進一步提高了負債率，同時，也帶來了巨額的利息支出，這不僅限制了公立醫(yī)院的發(fā)展，更容易引發(fā)財務(wù)危機。

第三，存在盲目投資。部分公立醫(yī)院投資盲目性過大，資金使用效率較低。近年來，很多公立醫(yī)院盲目擴建新院區(qū)，并購進大量的醫(yī)療設(shè)備。一方面，在新院區(qū)籌建過程中，公立醫(yī)院的管理層不僅缺乏對設(shè)備投資回報率、服務(wù)需求以及醫(yī)院自身能力方面的考慮，更缺乏對設(shè)備采購進行可行性研究。另一方面，大量的設(shè)備購置占用了過多的資金，同時，導(dǎo)致固定資產(chǎn)折舊費大幅增加，導(dǎo)致公立醫(yī)院的資金使用效率低下，這也是成本控制失效的表現(xiàn)。

（二）新醫(yī)改解決的問題

新醫(yī)改實施以來取得了一定成就，解決了一系列民生問題，主要為以下幾個方面：

第一，取消了藥品差價。大幅降低了長期服藥患者的醫(yī)療費用，同時，也規(guī)范了公立醫(yī)院醫(yī)生的開藥行為。

第二，降低了大型設(shè)備的檢查費用，并調(diào)整了床位費、護理費和檢查費的價格。在這一背景下，患者的檢查費降低，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得到認可，刺激醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，幫助公立醫(yī)院實現(xiàn)盈利。

第三，隨著醫(yī)療保險服務(wù)改革，大病保險制度得到了完善，不僅提高了參保人員的報銷待遇，更使得人民看病更加輕松與方便。

（三）新醫(yī)改后產(chǎn)生的新問題

第一，資金的流動性差。新醫(yī)改以來，醫(yī)保政策制定了很多便民服務(wù)，公立醫(yī)院墊付的醫(yī)?？畲蠓黾?，各地醫(yī)?；乜钶^慢，嚴重影響了醫(yī)院正常的資金周轉(zhuǎn)。隨著新醫(yī)改的推進，醫(yī)保病人的比例越來越高，大部分公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率較低。另外，隨著跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺開通，醫(yī)保患者的比重在未來也將持續(xù)增加，這將進一步加劇公立醫(yī)院資金流動性差的現(xiàn)象。

第二，醫(yī)?？劭钤黾?。隨著新醫(yī)改的深入，醫(yī)院要在定額內(nèi)控制醫(yī)?；颊叩母黝愥t(yī)療費用，超出部分由醫(yī)院自己承擔。公立醫(yī)院要收治危重癥患者，而這類患者的費用一般較高，醫(yī)院難以對其費用進行有效的控制，故普遍存在著公立醫(yī)院醫(yī)保超支與醫(yī)?？劭罹痈卟幌碌默F(xiàn)象。有限的醫(yī)保定額與高額的醫(yī)療費用之間形成了明顯矛盾。同時，醫(yī)保機構(gòu)也在不斷加強對公立醫(yī)院醫(yī)保患者的醫(yī)療費用審核，嚴格管控各類不合理的費用。對此，公立醫(yī)院急需加大對患者醫(yī)療費用的管控，避免產(chǎn)生過多的醫(yī)保拒付費用。

第三，門診收入在下降。新醫(yī)改之后，政府主管部門對公立醫(yī)院的藥占比、耗材占比加強管控。門診患者以藥物治療為主，嚴控藥占比不僅影響醫(yī)生開藥的主動性，更導(dǎo)致患者流失，不利于公立醫(yī)院發(fā)展。

二、新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院資金管理優(yōu)化方案

（一）債務(wù)治理優(yōu)化方案

第一，政府化解債務(wù)。在新醫(yī)改后，債務(wù)問題也成為了公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸，資金不足以支撐對債務(wù)的償還，這就要求通過政府來化解債務(wù)工作。公立醫(yī)院舉債建設(shè)加速了醫(yī)療資源的配置，推動了整個行業(yè)的發(fā)展，政府應(yīng)對公立醫(yī)院的債務(wù)負一定的責任。對于與醫(yī)院建設(shè)直接相關(guān)的債務(wù)，政府負有責任，可通過地方政府債券置換的方式來化解債務(wù)。對于自籌債務(wù)，如果醫(yī)院無法償還，可將有息負債轉(zhuǎn)變?yōu)檎臒o息負債，以緩解其財務(wù)危機。

第二，優(yōu)化債務(wù)結(jié)構(gòu)。目前，大部分公立醫(yī)院的債務(wù)主要是銀行貸款和應(yīng)付賬款。其中，銀行貸款占公立醫(yī)院債務(wù)的主要部分，但醫(yī)院的管理層缺乏對這類債務(wù)的重視，對此，政府應(yīng)將債務(wù)結(jié)構(gòu)比例納入到醫(yī)院的考核指標中。衛(wèi)生健康部門應(yīng)將資金管理狀況納入到改革績效考核中，建立對醫(yī)院的相關(guān)激勵約束機制，促使醫(yī)院管理層去主動控制債務(wù)，避免激進的財務(wù)決策。

第三，控制債務(wù)的規(guī)模。公立醫(yī)院建設(shè)新院區(qū)，應(yīng)依法控制債務(wù)規(guī)模，盤活存量資源，將業(yè)務(wù)規(guī)模進行擴大，促使醫(yī)療結(jié)余由負轉(zhuǎn)正，并建立起長效機制，規(guī)范醫(yī)院的債務(wù)會計報告體系，把公立醫(yī)院債務(wù)納入到政府債務(wù)報告體系中。此外，需建立規(guī)范的財務(wù)管理體系，健全考核指標體系，重點建立財務(wù)風險防控機制，優(yōu)化財務(wù)管理模式，改變傳統(tǒng)粗放的管理方式，實現(xiàn)對資金的精細化管理。

（二）籌資渠道優(yōu)化方案

第一，爭取補償機制。公立醫(yī)院收治的患者病情較重，在總醫(yī)療費、平均住院日等方面也與民營醫(yī)院有明顯差異。危重癥患者住院時間長且醫(yī)療費用高，但醫(yī)療價值補償機制未針對不同類型的醫(yī)院實施差異化管理，這不僅挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，更影響了醫(yī)患關(guān)系。對此，收治危重癥患者較多的大型公立醫(yī)院應(yīng)積極向主管部門提出財政補償機制的政策性建議，促使其形成財政補償制度。

第二，引入社會資本。公立醫(yī)院融資渠道單一，僅有自有資金和債務(wù)融資。政府應(yīng)倡導(dǎo)公立醫(yī)院吸收民間資本并采取合作模式，沖破資金來源單一的發(fā)展瓶頸，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。首先，公立醫(yī)院可實現(xiàn)辦公服務(wù)場所租賃，也可與民間資本、民營醫(yī)院合作，將存量的服務(wù)場所租給民營資本去進行運營;其次，公立醫(yī)院可將醫(yī)療設(shè)備進行租賃，通過與民間資本、民營醫(yī)院共享檢查檢驗設(shè)備，有效利用資源，如：當民營醫(yī)院的患者需要進一步檢查時，患者可以進入公立醫(yī)院進行檢查。

（三）資金內(nèi)部管理優(yōu)化方案

第一，對醫(yī)保墊付款實現(xiàn)精細化管理。醫(yī)保墊付款占公立醫(yī)院應(yīng)收賬款的絕大部分且其金額隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大而增加。醫(yī)保收入占到醫(yī)療收入的絕大部分，故公立醫(yī)院必須要對醫(yī)保墊付款實現(xiàn)精細化管理，制定規(guī)范的醫(yī)保資金結(jié)算管理辦法，增加醫(yī)保管理人員數(shù)量，實現(xiàn)醫(yī)保費用與實際入賬費用每日核對，并積極與醫(yī)保機構(gòu)進行溝通與協(xié)調(diào)，提高醫(yī)保資金結(jié)算效率。

第二，加強成本精細化管理。取消藥品加成之后，耗材加成也將取消，公立醫(yī)院醫(yī)療收入會進一步減少，只有實現(xiàn)對成本的精細化管控，嚴格控制各類成本，避免資金浪費，才能緩解公立醫(yī)院的資金壓力。對此，公立醫(yī)院有必要加強對資金的支出審批控制，嚴格按照審批程序和審批權(quán)限對各類資金進行審批，并制定標準的費用報銷流程與報銷辦法，落實好審批簽字制度，切實做到事前審批與事中控制相結(jié)合。

第三，加強預(yù)算管理。公立醫(yī)院要實現(xiàn)全面預(yù)算管理，有效控制各類費用的產(chǎn)生，避免發(fā)生預(yù)算超支。首先，公立醫(yī)院要規(guī)范預(yù)算編制程序，要采用零基預(yù)算來合理控制費用，并將預(yù)算指標與相關(guān)責任人的考核相掛鉤。在預(yù)算執(zhí)行方面，公立醫(yī)院要通過實時監(jiān)督、動態(tài)調(diào)整、合理審批的方式，確保預(yù)算的調(diào)整程序合法合規(guī)，并動態(tài)監(jiān)督各項預(yù)算指標和預(yù)算執(zhí)行的差異，分析原因，及時問責。在預(yù)算考核方面，公立醫(yī)院要將預(yù)算考核工作納入到人員考核體系中，督促責任人針對預(yù)算指標開展工作。

第四，加強內(nèi)部控制制度的建設(shè)，防止資金的不必要損失與過度使用的現(xiàn)象。公立醫(yī)院要加強內(nèi)控，建立風險管控機制，落實新醫(yī)改的要求，防止不合理收費產(chǎn)生的各類扣款，通過相互制約與相互監(jiān)督的機制，促使醫(yī)院開展動態(tài)化管理。

第五，建立財務(wù)風險預(yù)警體系，對醫(yī)院資金的關(guān)鍵財務(wù)指標進行動態(tài)化監(jiān)控，對各類風險進行常態(tài)化預(yù)警。當出現(xiàn)財務(wù)危機信號時，及時采取措施，將可能發(fā)生的損失降到最低。

第六，加快信息化的建設(shè)。新醫(yī)改下，醫(yī)院面臨著日新月異的政策變化，這些政策也將給醫(yī)院管理帶來難度，原有的信息化平臺無法滿足醫(yī)院的需求，對此，公立醫(yī)院要完善信息系統(tǒng)架構(gòu)，加快資金投入，及時更新與維護硬件及軟件設(shè)施，以此實現(xiàn)醫(yī)院整體運營效率的提高。

三、結(jié)語

隨著藥品加成的取消，公立醫(yī)院的收入在逐漸減少。在這一背景下，公立醫(yī)院的資金管理正面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。資金作為公立醫(yī)院維持經(jīng)營的血脈，對醫(yī)院而言至關(guān)重要。在新醫(yī)改局勢下，公立醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)的主體，其資金短缺問題日益嚴重，不僅限制了公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，更影響了醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。對此，公立醫(yī)院要加強資金管理，從而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標。

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作者簡介：姓名：胡潔洋;性別：女;出生年月：1988年12月;學歷：碩士。