回顧性分析12例中醫(yī)技術(shù)操作并發(fā)低溫燙傷的原因及管理對(duì)策

宋 鈍 吳 窮 湯 娜 薛 華

護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥是指在進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作過程中由于患者自身、操作材料和操作者技術(shù)水平等原因造成的各種并發(fā)癥[1]。與護(hù)理不良事件不同，它是可預(yù)測(cè)到的護(hù)理意外事件，但不可能完全避免發(fā)生的，雖然不是護(hù)理服務(wù)缺陷的反映，但是直接影響患者安全的重要因素，越來越引起護(hù)理人員與管理人員的關(guān)注和重視。中醫(yī)護(hù)理學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，隨著十九大報(bào)告提出健康中國(guó)戰(zhàn)略，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，中醫(yī)護(hù)理也進(jìn)入了新的歷史發(fā)展時(shí)期。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作在護(hù)士臨床工作中越來越重要，隨之出現(xiàn)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)并發(fā)癥也隨之不斷增多，其中以熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)的低溫燙傷最為常見。所謂低溫燙傷是指溫度41～60℃的致傷因子作用于機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)間造成的皮膚甚至皮下組織的損傷[2，3]。熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作是將中醫(yī)中藥與熱療技術(shù)相結(jié)合，可操作性強(qiáng)、舒適度高、療效好，臨床運(yùn)用越來越廣泛，但在熱療過程中導(dǎo)致多起低溫燙傷的發(fā)生。現(xiàn)對(duì)我院2016年1月—2019年12月發(fā)生的熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)低溫燙傷事件的原因進(jìn)行分析，并提出可行性管理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2015年1月—2019年12月開展的熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目包括：拔罐療法、艾灸療法、中藥泡洗、中藥塌漬、藥熨法、電蠟療法、中藥離子導(dǎo)入治療、紅外線烤燈；操作人次為125779例；上報(bào)的各類型操作并發(fā)癥共32例，其中熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)低溫燙傷事件12例。其中女6例，男6例；年齡54～79歲，平均(67.83±6.64)歲。

1.2 方法回顧性分析12例熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)低溫燙傷事件，并對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的管理對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究采用一般描述性分析。

2 結(jié)果

我院現(xiàn)開展的熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作包括拔罐療法、艾灸療法、中藥泡洗、中藥塌漬、藥熨法、電蠟療法、中藥離子導(dǎo)入治療、紅外線烤燈，收集的12例并發(fā)低溫燙傷的事件中分級(jí)均為淺Ⅱ度燙傷，其他具體數(shù)據(jù)見表1～表5。

表1 并發(fā)低溫燙傷的發(fā)生科室覆蓋面統(tǒng)計(jì) (例)

3 原因分析

3.1 管理因素中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作雖然具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)點(diǎn)，但常見護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥發(fā)生率較高，為減少操作并發(fā)癥的發(fā)生率，護(hù)理部建立了院內(nèi)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作資格認(rèn)證制度，新入職護(hù)士通過中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)，且參與臨床工作滿一年后，可以申請(qǐng)進(jìn)行資格認(rèn)證考試，取得認(rèn)證的護(hù)士方可獨(dú)立進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作人員準(zhǔn)入制度比較完善的情況下，關(guān)于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度卻并未同步建立，如表1所示發(fā)生低溫燙傷的科室覆蓋率具有明顯的趨向性，表明科室在開展新技術(shù)前對(duì)安全性、實(shí)用性、可行性的評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案不規(guī)范，是導(dǎo)致科室反復(fù)多次發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。

3.2 患者因素患者的年齡、病情、既往病史、體質(zhì)、疾病辨證分型是常見并發(fā)低溫燙傷的不可干預(yù)性因素，如本次研究的12例并發(fā)癥的平均年齡為(67.83±6.64)歲，同時(shí)如表3所示腹部組織疏松是低溫燙傷的高發(fā)部位，由此可見老年人肢體感覺遲鈍,耐受性差,對(duì)熱的敏感性低,即使溫度、距離合適,正規(guī)操作,仍有可能造成燙傷[4]；患者與家屬對(duì)操作告知的依從性不高，如表2所示，電蠟療法、中藥離子導(dǎo)入治療、紅外線烤燈的治療過程中患者均存在人為調(diào)整治療參數(shù)及部位的行為，患者根據(jù)主觀感受擅自調(diào)節(jié)熱療的時(shí)間或溫度、改變治療部位等行為導(dǎo)致燙傷發(fā)生。

表2 并發(fā)低溫燙傷的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目統(tǒng)計(jì) (例)

表3 并發(fā)低溫燙傷的燙傷部位統(tǒng)計(jì) (例)

3.3 護(hù)士因素護(hù)理人員進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作不規(guī)范，護(hù)理人員未按要求在使用熱療相關(guān)性操作過程中進(jìn)行及時(shí)的觀察、巡視；低年資護(hù)士?？浦R(shí)缺乏，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作不熟練，對(duì)操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行缺乏慎獨(dú)性，評(píng)判性思維能力不強(qiáng)；護(hù)士操作前的告知與評(píng)估不到位，操作前對(duì)操作的注意事項(xiàng)與患者解釋不到位；護(hù)士對(duì)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防的重視程度不夠，尤其對(duì)低溫燙傷的認(rèn)知不足。

3.4 操作因素?zé)岑熛嚓P(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作將中醫(yī)中藥與熱療護(hù)理技術(shù)相結(jié)合，具有舒適度高、療效明顯、操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，正廣泛地被應(yīng)用于臨床，且病人易于接受，但熱療的實(shí)施卻增加了低溫燙傷操作并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。首先，熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的相對(duì)低熱的持續(xù)作用，使人體感覺神經(jīng)末梢因適應(yīng)而麻痹，在高于體溫但低于45℃的致熱源接觸時(shí)不會(huì)產(chǎn)生明顯的痛覺。其次，低熱的致熱源，雖溫差小，但由于表層組織脫水緩慢，熱容量大，向深部組織傳導(dǎo)的熱量卻多，更易導(dǎo)致深部組織的熱損傷累加。第三，流動(dòng)的血液本來能夠帶走熱量而有效防止熱能蓄積。但電蠟療法、中藥離子導(dǎo)入治療在長(zhǎng)時(shí)間與致熱源接觸的同時(shí)，還造成局部受壓，使局部血液流動(dòng)減緩，更容易使熱能蓄積而導(dǎo)致局部損傷。由表4可見，用熱治療后4～12 h是發(fā)生低溫燙傷的高峰，但此時(shí)間段由于距離操作時(shí)間較長(zhǎng)，易造成護(hù)士護(hù)理觀察的疏漏。

表4 并發(fā)低溫燙傷的發(fā)生時(shí)間統(tǒng)計(jì) (例)

表5 并發(fā)低溫燙傷的操作護(hù)士職稱統(tǒng)計(jì) (例)

4 管理對(duì)策

在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的人員準(zhǔn)入、技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入2個(gè)層面完善制度落實(shí)。建立健全護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。對(duì)開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并記錄，制定相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批，必要時(shí)報(bào)醫(yī)院備案。審批后必須按照制定計(jì)劃實(shí)施。對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的相關(guān)資料要妥善保管，作為科室資料存檔。護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用期間要嚴(yán)格遵守患者知情同意原則并做好記錄。護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核與評(píng)價(jià)。注冊(cè)護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目操作時(shí)，須在有該項(xiàng)目操作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或高年資護(hù)士指導(dǎo)下完成3～5例后，提出考核申請(qǐng)，合格后方可單獨(dú)操作。

在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作流程的修訂上體現(xiàn)“整體觀、辨證施護(hù)”的中醫(yī)護(hù)理理論基礎(chǔ)，根據(jù)不同人群的年齡、病情、既往病史、體質(zhì)、疾病辨證分型，因人而異地進(jìn)行循證實(shí)踐。低溫燙傷是真皮淺層向真皮深層、皮下各層組織的漸進(jìn)性損害，熱能越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)，組織損傷越重[5]，老年人群根據(jù)老年人的生理變化特點(diǎn)，在常規(guī)操作的基礎(chǔ)上降低熱療溫度、縮短治療時(shí)間，切合療效與操作安全兩方面。有研究[6]表明智能溫控報(bào)警系統(tǒng)能夠通過前瞻性的預(yù)警防范，有效降低低溫燙傷的發(fā)生率，降低其不安全因素，可以在熱療相關(guān)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)推廣使用，尤其適用于高齡人群和生活不能自理者。操作過程使用定時(shí)裝置，治療后妥善放置熱療設(shè)備。

加強(qiáng)護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防的培訓(xùn)。①尤其提高對(duì)低溫燙傷知識(shí)的認(rèn)知與學(xué)習(xí)，引起護(hù)士對(duì)低溫燙傷的重視，使護(hù)士掌握并自覺執(zhí)行防范措施；②加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心與慎獨(dú)性的培養(yǎng)，規(guī)范執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，使用熱療相關(guān)性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理觀察和巡視制度，對(duì)于高齡、生活自理能力低下、意識(shí)障礙或情志波動(dòng)等情況護(hù)士應(yīng)在患者身旁進(jìn)行觀察；③根據(jù)低溫燙傷的特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)延長(zhǎng)治療后觀察時(shí)限，認(rèn)真細(xì)致地觀察局部皮膚并進(jìn)行評(píng)估，做好護(hù)理記錄書寫，嚴(yán)格執(zhí)行交接班；④針對(duì)低年資護(hù)士?？浦R(shí)欠缺、與患者溝通不到位的情況，應(yīng)制定中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)方案，加強(qiáng)中醫(yī)專科知識(shí)和技術(shù)操作培訓(xùn)，提高與患者的溝通能力和評(píng)判性思維能力，操作前嚴(yán)格評(píng)估患者的年齡、病情、既往史、皮膚情況、對(duì)熱的耐受程度等，嚴(yán)格執(zhí)行適應(yīng)證、禁忌證，加強(qiáng)安全防范意識(shí),做好預(yù)見性工作及措施，做好健康教育,提高患者及陪護(hù)的防范意識(shí),減少低溫燙傷事件發(fā)生。

5 小結(jié)

皮膚直接接觸熱源在70℃以上引起的燙傷稱為高溫燙傷，皮膚直接接觸熱源在41～60℃可引起低溫燙傷，皮膚損傷程度與接觸溫度、接觸持續(xù)時(shí)間、接觸部位密切相關(guān)。低溫燙傷做為熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)最常見的護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥，為患者造成痛苦、影響治療效果、容易引發(fā)醫(yī)療糾紛、降低患者滿意度，所以必須引起護(hù)理人員的廣泛關(guān)注和高度重視。中醫(yī)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)熱療相關(guān)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)低溫燙傷事件及時(shí)分析原因，在管理層面提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，最終實(shí)現(xiàn)用專業(yè)、安全的操作技術(shù)，不斷推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的推廣，贏得患者的認(rèn)可和信任。綜上所述，通過回顧分析我院近5年發(fā)生的12例中醫(yī)技術(shù)操作并發(fā)低溫燙傷事件，詳細(xì)、科學(xué)地分析發(fā)生原因及管理對(duì)策，取得了良好的效果，對(duì)臨床及管理上具有一定指導(dǎo)意義，由于案例范疇僅限為我院，具有一定局限性和片面性，廣大護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作情況進(jìn)行個(gè)性化、針對(duì)性的策略設(shè)計(jì)。