案例教學(xué)法在護(hù)理倫理課程教學(xué)中對(duì)提高護(hù)生批判性思維能力的影響

陳 璋，凌 玲，池東東，廖墨琳，梁園園，呂春梅

（玉林市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 玉林 537000）

案例教學(xué)法（CBL）又稱為基于案例的學(xué)習(xí)，利用臨床病例輔助教學(xué)，多應(yīng)用于醫(yī)療、護(hù)理等教育領(lǐng)域[1]。案例教學(xué)讓學(xué)生如同置身于真實(shí)情景當(dāng)中，多角度、多維度分析問(wèn)題，在分析及討論中獲取、內(nèi)化知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并增強(qiáng)運(yùn)用能力，提升科學(xué)思維的水平[2-3]。案例教學(xué)被運(yùn)用到護(hù)理倫理教學(xué)中，有其必要性和可行性[4]，這與護(hù)理倫理這門課程的自身特點(diǎn)有關(guān)：一是它主要介紹了護(hù)理倫理原則、規(guī)范、范疇，護(hù)理人員與患者、醫(yī)院、社會(huì)、科學(xué)技術(shù)的倫理關(guān)系，護(hù)理倫理教育、修養(yǎng)和評(píng)價(jià)，護(hù)理行為的倫理決策等，這些內(nèi)容理論性和規(guī)范性強(qiáng)，理解容易，但運(yùn)用確有一定難度，案例教學(xué)可以提升護(hù)生的運(yùn)用能力。二是該學(xué)科面臨著倫理困惑，存在著許多兩難問(wèn)題，案例教學(xué)可讓護(hù)生從多方面考慮問(wèn)題，尋找多種方法解決問(wèn)題，最終根據(jù)具體情境，在不能選擇“萬(wàn)全之策”的困境中擇優(yōu)選擇一個(gè)“權(quán)宜之計(jì)”。我校護(hù)理倫理教學(xué)組嘗試設(shè)置倫理案例教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生善于分析、反思、表達(dá)自己觀點(diǎn)等特質(zhì)，從而提高批判性思維能力。現(xiàn)以“患者的權(quán)利和義務(wù)”教學(xué)設(shè)計(jì)為例匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我校2018級(jí)中職護(hù)理學(xué)生816名，年齡 15～25歲，平均年齡為（20±3.16）歲。

1.2 方法

護(hù)理倫理開課前對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行批判性思維傾向測(cè)量表以及課堂影響因素調(diào)查，課程組成員根據(jù)調(diào)查結(jié)果收集、編寫教學(xué)案例，研究設(shè)計(jì)課堂實(shí)施方案。

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì)方案（見表 1）

表1 護(hù)理倫理案例教學(xué)方案

1.2.2 實(shí)施方案（1）課前準(zhǔn)備。教師精選案例，組織教學(xué)內(nèi)容，確定重難點(diǎn)，安排教學(xué)進(jìn)程。以每組5～6名護(hù)生為單位，將護(hù)生分為11個(gè)小組，每組內(nèi)選1名組長(zhǎng)以更好地組織學(xué)習(xí)。課程成員制訂教學(xué)案例，課前1周將案例發(fā)放給護(hù)生。要求護(hù)生課前認(rèn)真閱讀案例，預(yù)習(xí)課本相關(guān)知識(shí)，獨(dú)立分析案例，查找關(guān)聯(lián)的其他學(xué)科知識(shí)（如法律、經(jīng)濟(jì)、政治、宗教、地理、科技等），寫好發(fā)言提綱?，F(xiàn)以“患者的權(quán)利與義務(wù)”倫理案例教學(xué)設(shè)計(jì)為例，見表 2。

表2 護(hù)理倫理案例教學(xué)法——以權(quán)利與義務(wù)為例

（2）課上活動(dòng)。教師梳理課文相關(guān)知識(shí)點(diǎn)（約20分鐘）。呈現(xiàn)案例，展開討論（40分鐘），先是小組中每個(gè)學(xué)生按照問(wèn)題順序逐一闡述自己所做的分析及觀點(diǎn)，此過(guò)程中，教師要參與其中，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表不同見解，允許學(xué)生向教師提問(wèn)質(zhì)疑。在案例討論過(guò)程中，教師要善于啟發(fā)和引導(dǎo)，一是提出新問(wèn)題或用反問(wèn)啟發(fā)學(xué)生積極發(fā)言，打破“冷場(chǎng)”局面；二是利用學(xué)生發(fā)言的空隙，修正話題，應(yīng)對(duì)“跑題”情況；三是教師主張一個(gè)人說(shuō)完再另一個(gè)人說(shuō)，避免學(xué)生情緒和言語(yǔ)“過(guò)激”現(xiàn)象。教師以案論理，總結(jié)延伸（20分鐘），教師將已學(xué)倫理的“自主、有利、無(wú)傷害、公正”的原則與“患者的權(quán)利義務(wù)”聯(lián)系在一起，說(shuō)明患者權(quán)利與義務(wù)之間沖突的處理原則。

1.3 工具

采用批判性思維能力測(cè)量表（CTDI-CV），量表包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，每個(gè)維度含10個(gè)條目，共70個(gè)條目，分6個(gè)等級(jí)，采用6分制評(píng)分。CTDI-CV總分70～420分，測(cè)試總分≥350分表示正性批判性思維強(qiáng)，281～349分表示正性批判性思維，221～280分表示意義不明確，≤220分表示負(fù)性批判性思維[6-9]。借助問(wèn)卷星軟件發(fā)放問(wèn)卷，采取手機(jī)網(wǎng)絡(luò)填寫方式，最終回收有效問(wèn)卷816份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用問(wèn)卷星軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，干預(yù)前后比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表3）

表3 護(hù)生在課程改革干預(yù)前后批判性思維能力比較（±s，分）

表3 護(hù)生在課程改革干預(yù)前后批判性思維能力比較（±s，分）

維度 干預(yù)前 干預(yù)后F值t值P值尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判性思維的自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分35.83±7.64 39.25±6.89 32.46±5.72 32.68±6.11 32.10±6.92 32.04±6.16 38.01±7.98 242.36±35.58 40.96±8.46 42.01±5.15 36.56±6.55 37.18±6.86 37.02±7.77 38.08±7.96 40.17±6.70 270.98±36.37 8.042 48.34 16.59 13.12 15.77 70.41 16.68 1.65-12.79-12.45-13.39-13.89-10.71-17.04-5.89-16.54 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 課程改革干預(yù)前后護(hù)生批判性思維能力得分分析

實(shí)施案例教學(xué)后，護(hù)生CTDI-CV總分及各維度得分與課程改革前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CTDI-CV總分顯示未達(dá)到正性批判性思維。

3.2 護(hù)理倫理案例教學(xué)對(duì)提高護(hù)生的批判性思維能力各維度的效果分析

（1）尋找真相是指對(duì)尋找知識(shí)抱著真誠(chéng)和客觀的態(tài)度，若找出的答案與個(gè)人原有的觀點(diǎn)不相符，甚至與個(gè)人信念背馳，或影響自身利益，也在所不計(jì)[6]。傳統(tǒng)的護(hù)理倫理教學(xué)往往強(qiáng)調(diào)護(hù)生對(duì)概念和原則等內(nèi)容的理解和記憶，而當(dāng)護(hù)生遇到真實(shí)倫理難題的時(shí)候，難免一葉障目，顧此失彼。案例教學(xué)法加強(qiáng)了理論知識(shí)與真實(shí)案例的結(jié)合，如在“一個(gè)信奉耶和華見證人教義的大失血患者拒絕輸血”的案例中，一開始護(hù)生往往會(huì)遵從自身的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)，無(wú)視患者的訴求，認(rèn)為應(yīng)立即給患者輸血，這種“本位”思維不夠客觀和嚴(yán)謹(jǐn)。在案例教學(xué)課堂上，教師向護(hù)生提出“患者清醒的狀態(tài)下所做的決定是否應(yīng)尊重”“患者是否應(yīng)遵從醫(yī)囑輸血恢復(fù)健康”“如果患者昏迷，醫(yī)務(wù)人員如何決定”“若輸血挽救了生命，但患者總是因?yàn)檩斄藙e人的血而有罪惡感，醫(yī)護(hù)人員是否滿意醫(yī)療效果”等問(wèn)題，通過(guò)多角度提問(wèn)，讓護(hù)生遞進(jìn)式學(xué)習(xí)，由此培養(yǎng)其尊重客觀事實(shí)和理性思考的能力。（2）開放思想是指對(duì)不同的意見采取寬容的態(tài)度，防范個(gè)人偏見的可能[6]。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)中護(hù)生被動(dòng)接受，在案例教學(xué)課堂中，教師保持開放寬容的態(tài)度，鼓勵(lì)護(hù)生積極思考、發(fā)表見解和傾聽他人的意見，引導(dǎo)護(hù)生不要通過(guò)說(shuō)“不”來(lái)阻止某種決策和行為，而是開放思想，在全面視角之下把握一個(gè)案例本質(zhì)及其發(fā)展過(guò)程的各個(gè)方面。護(hù)生在主動(dòng)參與的過(guò)程中，通過(guò)思想火花的碰撞，學(xué)會(huì)多個(gè)角度審視問(wèn)題（如運(yùn)用醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)、政治、宗教、法律等的學(xué)科見識(shí)進(jìn)行分析），并認(rèn)識(shí)到解決問(wèn)題的多樣性，防止思想偏見。（3）分析能力是指能鑒定問(wèn)題所在，以理由和證據(jù)去理解癥結(jié)和預(yù)計(jì)后果[6]。案例教學(xué)法實(shí)施的各個(gè)環(huán)節(jié)充分激發(fā)護(hù)生的主觀能動(dòng)性，課前環(huán)節(jié)教師認(rèn)真選擇案例，讓護(hù)生分析案例的問(wèn)題并列出發(fā)言稿。課堂環(huán)節(jié)，教師創(chuàng)造適合思考和討論的氛圍，要求護(hù)生在小組討論中發(fā)揮主動(dòng)性，認(rèn)真思考小組成員提出的每一種解決方法的意義及存在的缺憾，最后加以總結(jié)歸納，提高護(hù)生的分析能力。（4）系統(tǒng)化能力是指有組織、有目標(biāo)地去努力處理問(wèn)題[6]。在案例教學(xué)法中，護(hù)生在面對(duì)兩難抉擇的倫理難題時(shí)，通過(guò)思考和討論，能夠從按自身經(jīng)驗(yàn)做出抉擇到審視自身經(jīng)驗(yàn)，從關(guān)注表象到洞悉實(shí)質(zhì)，分析案例中存在的相互關(guān)聯(lián)而又矛盾的情況，并依據(jù)具體情境做出決策，由此培養(yǎng)學(xué)生的系統(tǒng)化能力。（5）批判性思維的自信心是指對(duì)自己的理性分析能力有把握[6]。護(hù)生在案例教學(xué)法課堂中發(fā)表自己的想法，在小組討論中辯論，這樣的課堂護(hù)生心情是舒暢的；而貼近醫(yī)療現(xiàn)實(shí)的案例討論，又讓護(hù)生有了一種“實(shí)戰(zhàn)演習(xí)”的體驗(yàn)，護(hù)生在分析和討論過(guò)程中做出決策、解決問(wèn)題，因此鍛煉了實(shí)踐能力，也增強(qiáng)了批判性思維的自信心。（6）求知欲是指對(duì)知識(shí)好奇和熱衷，并嘗試學(xué)習(xí)和理解，就算這些知識(shí)的實(shí)用價(jià)值并不是直接明顯。案例教學(xué)法通過(guò)呈現(xiàn)真實(shí)案例讓護(hù)生猶如置身于實(shí)境中，在不同的案例情境中，護(hù)生或急于使患者脫離生命危險(xiǎn)，或注重患者的個(gè)人意愿，或看重醫(yī)學(xué)的發(fā)展，他們要找到合適的解決方法，既要學(xué)習(xí)護(hù)理倫理知識(shí)，又要了解其他相關(guān)學(xué)科知識(shí)，綜合思考判斷，由此激發(fā)護(hù)生的求知欲。（7）認(rèn)知成熟度是指審慎地做出判斷或暫不下判斷或修改已有判斷，有警覺性地去接受多種解決問(wèn)題的方法。即使在欠缺全面知識(shí)的情況下，也能明白一個(gè)即使是權(quán)宜的決定有時(shí)也是需要的[6]。案例教學(xué)通過(guò)引導(dǎo)護(hù)生通過(guò)想象把自己置于患者或家屬或醫(yī)務(wù)人員的處境，以便理解案例中的角色，達(dá)到共情，此時(shí)護(hù)生愿意將自己深信不疑的信念放于仔細(xì)檢視之下，克服自我為中心的“本位”思維傾向，從多個(gè)角度思考，尋找多種解決問(wèn)題的方法，最后在無(wú)法選擇“萬(wàn)全之策”的情況下?lián)駜?yōu)選擇一種方法解決問(wèn)題，由此提高護(hù)生的認(rèn)知成熟度。

4 結(jié)語(yǔ)

在研究中我們發(fā)現(xiàn)，要使倫理案例教學(xué)能良好開展，發(fā)揮其培養(yǎng)護(hù)生批判性思維的作用，需要注意幾點(diǎn)：一是理論知識(shí)的傳授和案例教學(xué)法兩者不可缺失，沒有一定的醫(yī)學(xué)倫理理論知識(shí)做基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理案例的討論難以展開，勉強(qiáng)為之往往有一定的盲目性和不切實(shí)際性，且分析的廣度和深度也是欠缺的。二是案例的選擇很重要，案例必須能引起護(hù)生的興趣，既要貼合教材，又要在知識(shí)的深度和學(xué)科廣度上稍大于教材。三是教師需要有良好的批判性思維能力和很好的課堂掌控能力。