兒科醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力和人文素質(zhì)的多元化培養(yǎng)模式實踐與探討

李小敏，羅小娟，金 晨，劉芙蓉，黃雀蘭，于千惠，喬春夕，陳佩珊，廖丹婕，陳小勇

（深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518038）

醫(yī)患溝通能力和人文素質(zhì)是醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的重要內(nèi)容，也是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要內(nèi)容，重視職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，已經(jīng)明確寫入《中國本科醫(yī)學(xué)教育標準》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》等各類國家醫(yī)學(xué)教育標準中。盡管其重要性無可爭議，但是醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力和人文素質(zhì)如何培養(yǎng)，尚未形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的培養(yǎng)路徑，如何將職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)有機結(jié)合，仍然是個挑戰(zhàn)。

基于兒科疾病的特點和各種社會因素，兒科醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)尤為重要[1]。深圳市兒童醫(yī)院作為高等醫(yī)學(xué)院校兒科臨床學(xué)院和國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)兒科醫(yī)學(xué)生實習(xí)、專業(yè)型研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，探索和實踐兒科醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力及人文素質(zhì)的多元化培養(yǎng)模式，取得了較好成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 拓展崗前培訓(xùn)內(nèi)容，注重崗前職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)生從學(xué)校課堂進入醫(yī)院實踐基地進行實習(xí)和培訓(xùn)，在接觸患者之前，要強化崗前職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)。要讓醫(yī)學(xué)生清楚醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范和標準，以及醫(yī)院對他們的要求和期望，認識到醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療人際關(guān)系中最核心的關(guān)系，能否與患者進行有效溝通，關(guān)系到診斷的正確性、治療效果以及患者滿意度。并鼓勵其盡快完成角色轉(zhuǎn)換，適應(yīng)臨床工作和學(xué)習(xí)，并參與制訂職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。（1）專題授課：院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合辦院宗旨和自身經(jīng)歷開展主題授課，包括醫(yī)院文化、工作經(jīng)驗和人生感悟分享、人際溝通與問診技巧、醫(yī)療糾紛的防范與處理。為讓醫(yī)學(xué)生盡快融入臨床醫(yī)生角色，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)，特邀市衛(wèi)生系統(tǒng)“勞動模范”分享“如何成為一名優(yōu)秀的兒科醫(yī)生”，詮釋仁心仁術(shù)、德藝雙馨的職業(yè)精神和行為規(guī)范，樹立模范。（2）授袍宣誓：通過舉辦莊嚴神圣的醫(yī)學(xué)生宣誓儀式，并授予象征純潔、仁愛、奉獻的白大褂，指導(dǎo)和幫助醫(yī)學(xué)生理解一名醫(yī)者所肩負的神圣職責(zé)和使命，踐行“救死扶傷，無私奉獻”的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。（3）就診體驗：醫(yī)學(xué)生至少需陪同一位患兒體驗整個診療過程，一方面能了解醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、指引標識和工作流程；另一方面能以患者角度體驗醫(yī)患溝通，體會患者的心理特點和需求，理解患者的焦慮和不易，在實際工作中能做到換位思考，一切以患者為中心，提高患兒家長滿意度。

2 構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)人文課程體系，創(chuàng)新體驗式模擬課程、問題導(dǎo)向和案例導(dǎo)向式教學(xué)模式

構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)人文課程體系，以提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力為目標，根據(jù)醫(yī)學(xué)生不同的學(xué)習(xí)階段，分為一般基礎(chǔ)性課程和專業(yè)性課程[2]?；A(chǔ)性課程包括醫(yī)療法律法規(guī)、職業(yè)道德教育、醫(yī)學(xué)倫理、患者知情同意及隱私保護、醫(yī)患溝通要素及技巧、服務(wù)禮儀培訓(xùn)等；專業(yè)性課程包括兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)特色與醫(yī)學(xué)人文、兒科常見疾病溝通案例與技巧、兒童危重疾病溝通案例與技巧等。醫(yī)學(xué)人文和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)應(yīng)與醫(yī)學(xué)專業(yè)課程和技能培訓(xùn)有機整合和深度融合。課程體系以醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中可能遇到的問題和案例為主線，理論結(jié)合實踐進行兒科醫(yī)學(xué)人文教育和醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)。培訓(xùn)形式，除傳統(tǒng)授課方式外，創(chuàng)新體驗式模擬課程，開展以問題為導(dǎo)向（PBL）和基于案例（CBL）等新型教學(xué)模式，提高學(xué)生的主動參與意識和學(xué)習(xí)積極性，以取得更好的學(xué)習(xí)效果。如情景模擬訓(xùn)練采用醫(yī)學(xué)人文和臨床溝通的真實案例，涉及如何接診患者、如何介紹病情、如何告知壞消息、如何與護士溝通、如何實現(xiàn)多部門多學(xué)科合作等，覆蓋醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通、學(xué)科間溝通等情景。通過不同的情景模擬實踐，采用學(xué)生自評、互評，教師點評等形式，學(xué)生能從不同角度得到及時有效的反饋，同時教師也能了解學(xué)生在溝通中存在的共性和個性問題，進一步改進教學(xué)方案和方法，并給予個性化干預(yù)和指導(dǎo)，以取得更好的教學(xué)效果。

3 注重臨床實踐和床邊教學(xué)，并將職業(yè)人文素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)融入整個診療過程

基于崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，離不開臨床實踐和床邊教學(xué)。醫(yī)學(xué)生進入臨床實踐基地實習(xí)開始，才真正參與臨床實踐并與患者直接接觸溝通。床旁教學(xué)為臨床教師示范、對患者進行整體治療提供了機會，一方面可以將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)以致用并提升臨床技能水平，同時也提供了一個融專業(yè)教學(xué)與人文教育為一體的教育平臺。鼓勵每位醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床并多接觸患者，最大化利用住院和門診患者所提供的學(xué)習(xí)機會，強化臨床實踐和床邊教學(xué)環(huán)節(jié)的人文教育，將職業(yè)人文素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)滲透到診療工作的每一個環(huán)節(jié)，如采集病史、體格檢查、病情告知、治療方案制訂等。其中“病情告知”是重點內(nèi)容，包括初步診斷，擬進一步檢查、治療方案、醫(yī)療費用、疾病預(yù)后、并發(fā)癥和預(yù)防措施等，如需實施手術(shù)、特殊治療或者特殊檢查，應(yīng)告知醫(yī)療風(fēng)險和替代方案等，并簽署書面知情同意書。鼓勵醫(yī)學(xué)生參與一線值班和管理患者，當(dāng)病情出現(xiàn)變化、治療方案調(diào)整變更、實施有創(chuàng)檢查、急危重癥轉(zhuǎn)歸、貴重和自費藥品使用、欠費治療等情況，需主動與患者和其家屬及時溝通?？傊?，實踐出真知，只有通過持續(xù)的醫(yī)療實踐和床邊教學(xué)，才能不斷提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以人為本、敬畏生命的理念，增強醫(yī)學(xué)生的法律意識和責(zé)任感，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識、團隊合作能力及人文關(guān)懷能力。

4 加強職業(yè)人文素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力的評價和考核，多維度形成性評價注重反饋和跟蹤

有效的檢查和評價能促進學(xué)習(xí)積極性，因此有必要采用科學(xué)合理的方法對職業(yè)人文素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力進行評價。在目前尚無明確具體的評價工具前提下，采取多維度形成性評價并注重反饋和跟蹤的評價策略尤為重要?？己嗽u價內(nèi)容兼顧專業(yè)知識、臨床技能、醫(yī)患溝通等醫(yī)學(xué)人文職業(yè)素質(zhì)，常用的評價方法包括微型臨床評估練習(xí)（Mini-CEX）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）、教師直接觀察等[3-4]。其中Mini-CEX是臨床教學(xué)中常用的形成性評價方法，作為一種在臨床實際情景開展的直接觀察的評價技巧，在評價醫(yī)學(xué)生是否掌握某一具體臨床知識和專業(yè)技能的同時，關(guān)注其醫(yī)患溝通、職業(yè)形象、團隊合作等職業(yè)素養(yǎng)，并通過反饋和跟蹤來幫助醫(yī)學(xué)生不斷提高和成長。同時在各項臨床技能操作考核中增加醫(yī)患溝通等職業(yè)素養(yǎng)評分要點，將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)考核具體化、量化在各個實踐操作步驟中，也可模擬臨床問題進行專項溝通技能考核，制訂合理、量化的評分指標。通過多元化、過程性整體評價方法，旨在“以考促學(xué)”。

5 注重臨床教師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培訓(xùn)和成長，發(fā)揮行為示范的正面榜樣作用

臨床教師既是救死扶傷的醫(yī)生也是教書育人的教師，肩負著醫(yī)療和教育雙重職責(zé)。其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、師德教風(fēng)和行為示范對醫(yī)學(xué)生具有言傳身教、耳濡目染、潛移默化的深遠影響。所以，臨床教師自身要有良好的職業(yè)行為，并應(yīng)成為正面的榜樣。醫(yī)院定期組織臨床教師進行人文素質(zhì)培訓(xùn)，開展有關(guān)職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)患溝通方面的討論和交流分享[5]。如新冠肺炎期間，來自多學(xué)科的臨床教師結(jié)合一線抗疫的真實經(jīng)歷和感悟，生動講述病例討論、團隊合作、人文關(guān)懷等在臨床工作中的重要意義，強化“生命所系、性命相托”的醫(yī)者責(zé)任，完美展現(xiàn)醫(yī)者仁心、擔(dān)當(dāng)奉獻的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。將臨床業(yè)務(wù)能力強、熱愛教學(xué)工作、品德高尚、醫(yī)護患三方口碑好的臨床教師組成醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教學(xué)骨干團隊，定期開展醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)方面的集體備課等。同時加強對臨床教師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和人文知識傳授情況的考評，以促進教師自覺提高其人文素質(zhì)水平，真正發(fā)揮行為示范的正面榜樣作用。

6 建設(shè)良好的醫(yī)院文化，在醫(yī)院管理上全方位關(guān)愛患者家庭及醫(yī)務(wù)人員，打造人文關(guān)懷醫(yī)院

醫(yī)院文化對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)起著重要作用[6]。醫(yī)院以建院宗旨和愿景為依托，不斷進行環(huán)境改造和就醫(yī)流程優(yōu)化，以服務(wù)對象的需求為導(dǎo)向，創(chuàng)新人文服務(wù)項目，真正樹立以患者為中心的服務(wù)理念。醫(yī)院管理重視醫(yī)學(xué)人文建設(shè)，關(guān)注醫(yī)療過程中的“所有人”，包括患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員。開創(chuàng)“醫(yī)院+政府+社會”三方合力推動醫(yī)務(wù)社工服務(wù)模式，在住院病區(qū)每一樓層都建立了“V-Care關(guān)愛空間”，開展住院患兒及其家長情緒舒緩、危機介入、心理支援、醫(yī)療游戲、床前陪伴、健康講座、繪本朗讀、親子游戲、藝術(shù)課堂、醫(yī)患生日會十大類服務(wù)。自2014年7月運營至今累計接待逾20萬個家庭，開展1萬多場患兒關(guān)愛活動和醫(yī)患和諧服務(wù)。同時開展重癥及慢病患兒及家屬支援服務(wù)，改善白血病等癌癥兒童的福利，提升重癥患兒及其家庭戰(zhàn)勝疾病的信心。成立“深圳貧困兒童醫(yī)療救助愛心聯(lián)盟”，建立貧困早產(chǎn)兒救助項目等，募集醫(yī)療救助款5 000多萬元，1 800多戶家庭獲得醫(yī)療救助。另外，建立“V-care首善·愛醫(yī)吧”為醫(yī)護人員提供溫馨舒適的休憩空間，開展手工DIY、茶話會、插花等主題休閑和舒緩減壓活動，并開展音樂治療、園藝治療、敘事治療、正念培訓(xùn)等專業(yè)減壓和心理輔導(dǎo)服務(wù)，幫助其在緊張工作之余放松身心，增強醫(yī)護團隊凝聚力，更好地服務(wù)患兒。

醫(yī)院通過以上兒科醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力及人文素質(zhì)多元化培養(yǎng)模式的探索和實踐，取得了較好的成效。近年來，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試和規(guī)培結(jié)業(yè)考核中醫(yī)患溝通和人文素質(zhì)考核通過率100%，醫(yī)學(xué)生實習(xí)、專業(yè)型研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格率達95%以上。經(jīng)委托培養(yǎng)單位和用人單位的回訪調(diào)查顯示，對培訓(xùn)對象的崗位勝任力和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)較為滿意。市公立醫(yī)院患兒家長滿意度調(diào)查和第三方測評結(jié)果顯示，我院患兒家長滿意度逐年升高，兒科醫(yī)生醫(yī)患溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類投訴占醫(yī)院全年總投訴比例呈逐年下降趨勢，見表1。

表1 患方滿意度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類投訴統(tǒng)計

7 結(jié)語

醫(yī)學(xué)是一門關(guān)乎人的生命和健康的學(xué)科，是科學(xué)和人文相結(jié)合的學(xué)科，醫(yī)患溝通能力和人文素質(zhì)的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的永恒課題。從醫(yī)學(xué)院新生到具備職業(yè)素質(zhì)的成熟醫(yī)生，是一個不斷練習(xí)技能和增長經(jīng)驗的漫長的職業(yè)化過程，需要經(jīng)歷院校教育和畢業(yè)后教育（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）。在職業(yè)化過程的不同階段，其社會心理與道德水平、判斷力和反思能力的發(fā)展速度不盡相同，教學(xué)方法和評價方案應(yīng)與其成長階段相適應(yīng)，確保醫(yī)學(xué)生能在一個積極的環(huán)境中通過觀察正面的榜樣并不斷實踐和反思，不斷提高崗位勝任力，進而獲得實踐智慧和積極的職業(yè)價值觀，成為真正的專業(yè)人士。