低壓輔助懸吊式腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察

郭春海 魏金平 吳永哲 李華志 許臣 崔宏力

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需向腹腔內(nèi)注入CO2建立氣腹，為術(shù)者提供相對(duì)寬廣的手術(shù)視野。但是，CO2氣腹對(duì)機(jī)體的影響已引起相關(guān)學(xué)者的重視。CO2氣腹可產(chǎn)生術(shù)后高碳酸血癥、皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫、CO2氣體栓塞等一系列的相關(guān)并發(fā)癥，并且氣腹對(duì)接受腹腔鏡手術(shù)患者的心肺功能、腹腔內(nèi)臟器血液灌注的干擾或抑制作用非常明顯[1]。然而，免氣腹腹腔鏡手術(shù)（Gasless laproscopy，GLLS）操作空間受到嚴(yán)重限制，而且目前尚無(wú)更加方便實(shí)用的免氣腹裝置出現(xiàn)。我們將兩者結(jié)合：使用懸吊技術(shù)的同時(shí)給予極低（4～6mmHg）的氣腹壓力，有效降低了高濃度CO2對(duì)機(jī)體造成的各種不良反應(yīng)，同時(shí)為手術(shù)提供了較完整的術(shù)野，將兩者的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合的同時(shí)使其弊端最小化。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopic common bile duet exploration，LCBDE）可以在保持Oddi 括約肌完整的情況下，同時(shí)治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石。LCBDE 因手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，需要足夠的空間顯露術(shù)野，所以部分外科醫(yī)生會(huì)片面加大氣腹壓力，但長(zhǎng)時(shí)間的高氣腹壓會(huì)對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究通過(guò)比較低壓輔助懸吊式LCBDE與傳統(tǒng)LCBDE，了解低壓輔助懸吊式LCBDE 的優(yōu)缺點(diǎn)及可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料2017年底進(jìn)行系統(tǒng)前瞻性研究設(shè)計(jì)，收集我院普外科2018年1月～2020年4月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分成兩組：A組30例，懸吊式輔助氣腹壓力為4～6mmHg，男13例，女17例，年齡22～84歲，平均（57.87±13.23）歲；B組30例，氣腹壓力為12～15mmHg，男14例，女16例，年齡20～85歲，平均（55.32±12.62）歲。合并內(nèi)科疾病者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并對(duì)癥處理；合并高血壓者，術(shù)前予以降壓藥物，控制血壓在140/90mmHg 以下；糖尿病者術(shù)前控制血糖小于10mmol/L。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。通過(guò)術(shù)中手術(shù)記錄采集資料及術(shù)后查房了解患者手術(shù)并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別例數(shù) 性別（男/女）年齡（歲） BMI（kg/m2） 基礎(chǔ)疾病[n（%）]高血壓 冠心病 慢阻肺A組 30 13/17 57.87±13.23 22.5±1.5 8（26.7） 6（20.0） 4（13.3）B組 30 14/16 55.32±12.62 23.0±1.0 7（23.3） 4（13.3） 5（16.7）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～85歲；②術(shù)前檢查心肺功能基本正常，評(píng)估能耐受全麻者；③膽總管直徑≥10mm；④非重度肥胖（BMI＜28kg/m2）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽管炎；②膽總管直徑＜10mm；③有多次上腹部手術(shù)史；④合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官疾病，術(shù)前評(píng)估不能耐受全麻；⑤拒絕加入本研究。

1.3 手術(shù)方法患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。采用四孔法 LCBDE，頭高腳低，右高左低傾斜30°，臍部1cm 弧形手術(shù)切口置入10mm Trocar 作為觀察孔，氣腹機(jī)進(jìn)行充氣；劍突下切口置入10mm Trocar 為主操作孔；右鎖骨中線、右腋前線肋下依次做兩個(gè)切口，置入5mm Trocar 為副操作孔。接氣腹機(jī)持續(xù)注入CO2。A組：氣腹壓力維持在4～6mmHg。固定免氣腹?fàn)坷b置，以克氏針穿通局部右上腹壁，以腹壁懸吊系統(tǒng)將穿刺針提起，以此牽拉上腹部，建立人工腹腔空間。B組：壓力維持在12～15mmHg。置入操作器械，先行膽囊三角處解剖，依次離斷膽囊血管、膽囊管。鉗夾膽囊向右上牽引，解剖顯露膽總管，細(xì)針穿刺抽吸明確膽總管后，在膽總管預(yù)切開(kāi)部位，膽道切開(kāi)刀縱行打開(kāi)膽總管約1cm 左右。自主操作孔置入奧林巴斯纖維膽道鏡探查膽總管，采用沖洗、網(wǎng)籃取出結(jié)石。如結(jié)石較大或下端嵌頓者采用液電碎石后網(wǎng)籃取出。取石結(jié)束后膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，保證結(jié)石完全取凈。留置適當(dāng)大小T型管，3-0 奧派斯可吸收線間斷縫合膽管壁，切除膽囊。注水觀察膽總管縫合處有無(wú)滲液，“T”管自劍突下戳孔引出并固定，于文氏孔置引流管1 根，自右腋前線肋緣下引出，排盡CO2拔出Trocar，縫合各切口。膽道鏡檢查取石時(shí)務(wù)必操作輕柔，防止引起Oddi 括約肌水腫、痙攣。

1.4 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥如：肩部疼痛、惡心嘔吐、基礎(chǔ)?。òǜ哐獕骸⒐谛牟?、慢阻肺）加重等方面的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均成功完成手術(shù)。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)血管、腹腔臟器損傷，無(wú)皮下氣腫、CO2氣體栓塞、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。切口均甲級(jí)愈合。兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、肩部疼痛、惡心嘔吐、基礎(chǔ)病加重等方面A組患者均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

注：同B組對(duì)比，#P＜0.05

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）并發(fā)癥[n（%）]肩部疼痛 惡心嘔吐 基礎(chǔ)病加重A組 30 88.6±14.4# 26.7±8.5 22.0±2.6# 6.4±1.5 14346.4±2680 0（0）# 3（10.0）# 2（6.7）#B組 30 95.5±12.6 25.3±12.6 27.8±3.2 6.8±2.1 13138.6±3560 5（16.7） 7（23.3） 6（20.0）

3 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)通過(guò)向腹腔注入CO2建立氣腹，但近年有研究認(rèn)為CO2可導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如：皮下氣腫、頸肩痛、惡心及嘔吐、高碳酸血癥、心律失常、甚至氣胸或縱隔氣腫等[2]。氣腹腹腔鏡術(shù)后患者頸后及肩背痛可能與膈神經(jīng)的解剖相關(guān)。膈神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)匯合為頸叢神經(jīng)的一部分，傳入節(jié)段C3～4，其分布支配的區(qū)域恰好位于頸部側(cè)方、肩部部分區(qū)域，因此術(shù)中膈神經(jīng)受到牽拉刺激，患者常訴術(shù)后頸肩、背部脹痛不適[3]。同時(shí)，由于腹腔壓力升高，膈肌上抬，導(dǎo)致肺泡無(wú)效腔增大、肺容量減少、肺順應(yīng)性下降等，從而繼發(fā)低氧和高碳酸血癥，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)影響較大；同時(shí)，腹腔壓力升高，機(jī)體對(duì)CO2的吸收增加，激發(fā)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺及皮質(zhì)醇分泌相應(yīng)增加，高氣腹壓力還可直接壓迫下腔靜脈和門(mén)靜脈，導(dǎo)致右心回心血量減少，誘發(fā)血管加壓素分泌增加，血壓升高、心搏出量減少、外周靜脈壓力增高、導(dǎo)致心功能不全。因此，CO2氣腹腹腔鏡對(duì)患者，特別是有高血壓、冠心病或慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)病的患者產(chǎn)生不利影響。

GLLS 將傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)與當(dāng)前的腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合。其原理是應(yīng)用物理機(jī)械裝置提拉腹前壁來(lái)替代注入CO2建立的手術(shù)空間，其優(yōu)勢(shì)在于避免CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥，提高腹腔鏡手術(shù)的安全性，擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[4]。

手術(shù)空間暴露相對(duì)不足是免氣腹裝置存在的缺點(diǎn)，具體包括：①抬高手術(shù)區(qū)域，氣體可以產(chǎn)生向四周的壓力，將腸管和大網(wǎng)膜推離術(shù)野，部分替代開(kāi)腹手術(shù)拉鉤的作用，而免氣腹技術(shù)只是將腹前壁提起，缺乏對(duì)腸管及網(wǎng)膜推開(kāi)的作用力，特別是肥胖患者的手術(shù)空間暴露尤其困難[5]；②腹壁肌肉向上牽起，會(huì)使雙側(cè)腹壁向中間聚集，使手術(shù)空間進(jìn)一步縮??；③機(jī)械臂占用了腹壁上方部分空間，限制了術(shù)者的操作范圍。

我們將兩者相結(jié)合，使用腹壁懸吊技術(shù)的同時(shí)，給予極低（4～6mmHg）的腹腔氣腹壓力，有效降低了CO2大量入血及對(duì)膈肌的上抬作用，提高了肺的順應(yīng)性及減低了對(duì)兒茶酚胺刺激的應(yīng)激反應(yīng)，減少CO2對(duì)呼吸循環(huán)功能的不利影響；同時(shí)由于CO2能有效將腸管及大網(wǎng)膜推開(kāi)，為手術(shù)提供了較完整的術(shù)野。郭潤(rùn)生等[6]比較了三種氣腹壓力下腔鏡膽囊切除術(shù)的區(qū)別，認(rèn)為隨著氣腹壓力逐漸降低,氣腹對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響逐漸減小，4～6mmHg 壓力對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響與無(wú)氣腹基本相當(dāng)。在本實(shí)驗(yàn)中，由于極低的CO2氣腹壓，懸吊組患者術(shù)后肩痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后排氣時(shí)間明顯縮短，很少誘發(fā)加重原有心肺基礎(chǔ)病。同時(shí)術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用與氣腹腹腔鏡膽道探查沒(méi)有區(qū)別，且未額外增加患者的費(fèi)用，取得良好的效果。

同時(shí)，在有效腹壁懸吊的情況下，提供了無(wú)需氣體的腹腔操作視野，為膽道鏡操作提供了便利，不會(huì)因膽道鏡經(jīng)戳卡進(jìn)出，導(dǎo)致氣腹壓力驟降，致使腹腔鏡視野完全消失；減少了因氣腹壓力變化，需要反復(fù)擦拭鏡頭的時(shí)間；膽道鏡操作時(shí)，只需要觀察膽總管開(kāi)口處，完全免氣腹為膽道鏡進(jìn)出膽總管提供了足夠的視野；可以直接去掉戳卡帽進(jìn)出膽道鏡，減少了戳卡內(nèi)擋片對(duì)膽道鏡鏡頭的損傷。以上均有效縮短了術(shù)中膽道鏡的操作時(shí)間，雖然安裝懸吊裝置需要幾分鐘，但總體懸吊組較氣腹組手術(shù)時(shí)間縮短。因此，低壓輔助懸吊式下完成腹腔鏡膽總管探查，既能保證術(shù)野暴露,方便手術(shù)操作，又能減少高濃度CO2對(duì)機(jī)體的不良影響,值得臨床推廣。