經(jīng)直腸超聲聯(lián)合血清fPSA、tPSA檢測(cè)在前列腺癌術(shù)后Gleason評(píng)分危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)研究

張秋霞，趙宏偉，張占超

（1.通許第一醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000；2.開(kāi)封市中心醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000；3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院，河南 鄭州450000）

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）是成年男性常見(jiàn)的惡性腫瘤，近些年隨著生活方式的進(jìn)步呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，發(fā)病率居于男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的前三位[1-3]。PCa常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有患者夜尿增多、尿頻尿急和排尿困難，嚴(yán)重者伴會(huì)陰部疼痛和血尿。臨床病理分型為腺癌、尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌，目前常采用PCa根除術(shù)進(jìn)行治療[4-6]。直腸超聲(Transrectal ultrasound，TURS)具有高分辨率、成像清晰的優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師可通過(guò)TURS判斷病灶部位的形態(tài)和結(jié)構(gòu)等病變特點(diǎn)判斷患者術(shù)后預(yù)后狀況[7-9]。格里森評(píng)分（Gleason評(píng)分）是通過(guò)活檢取得的病灶組織進(jìn)行評(píng)分，可以有效判斷PCa的生物學(xué)特效和療效[10-12]。近些年血清腫瘤標(biāo)志物（Serum tumor marker，STM）在PCa診斷和治療中有廣泛的應(yīng)用，前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）是人體僅存在前列腺組織的特異性STM，多存在于前列腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞，其中總前列腺特異抗原（Total prostate specific antigen，tPSA）檢測(cè)是PCa的篩查指標(biāo)，已有研究證實(shí)可用來(lái)判斷PCa術(shù)后的預(yù)后狀況[13]。游離前列腺特異抗原(Free prostate specific antigen，fPSA)可提高PCa的檢出率[14]。本次研究旨在探討TURS聯(lián)合fPSA和tPSA檢測(cè)對(duì)Gleason評(píng)分危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在我院治療的PCa術(shù)后恢復(fù)的患者120例，根據(jù)Gleason評(píng)分將患者分為高危組（n=31，Gleason評(píng)分≥8分）和低中危組（n=89，Gleason評(píng)分≤7分）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PCa的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；均采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)方法治療，取活檢進(jìn)行Gleason評(píng)分；Gleason評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[16]：根據(jù)鏡下活檢切片癌組織的主要結(jié)構(gòu)和次要結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)，1～5級(jí)，1級(jí)預(yù)后最好，5級(jí)預(yù)后最差，Gleason評(píng)分=主要結(jié)構(gòu)評(píng)分+次要結(jié)構(gòu)評(píng)分，分值2～10分；所有患者均為術(shù)后恢復(fù)期，病情穩(wěn)定，無(wú)生命危險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后繼續(xù)化療；有其他部位惡性腫瘤；肝腎功能不全；有精神疾病史。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 根據(jù)研究目的，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的資料，包括年齡、BMI、T分期、切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)侵犯和精囊侵犯。

Gleason評(píng)分是臨床常用的前列腺癌組織學(xué)分級(jí)的評(píng)分方法，根據(jù)前列腺體的結(jié)構(gòu)和分化程度分級(jí)為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)分值1～5分，取主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)分值之和。

1.2.2 TURS檢測(cè) 術(shù)前1 d，患者取截石位，采用PHILIPSiu22超聲診斷儀，腔內(nèi)三維探頭3D9-3V。設(shè)置儀器參數(shù)：7.5 MHZ，涂抹耦合劑，于肛門(mén)處緩緩插入探頭，觀察前列腺病灶區(qū)形態(tài)、大小和內(nèi)部回聲，有無(wú)浸潤(rùn)，觀察周邊血流動(dòng)力學(xué)變化，計(jì)算血流阻力指數(shù)。超聲顯示病灶相關(guān)特征，簇狀鈣化：邊緣區(qū)有密集鈣化點(diǎn)；血流動(dòng)力學(xué)變化參照Adler分級(jí)，血流信號(hào)2～3級(jí)為血流信號(hào)增強(qiáng)，阻力指數(shù)升高：阻力指數(shù)＞0.75。

1.3 血清fPSA、tPSA檢測(cè) 術(shù)后3 d采集患者空腹靜脈血5 ml保存于不抗凝試管，離心（德國(guó)Hettich MIKRO220/220R離心機(jī)）并分離血清（3000 r，10 min），取上層清液置于-20℃冰箱保存，從采集到檢驗(yàn)≤2 h。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者fPSA、tPsa水平，儀器選擇羅氏Cobas 6000全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑盒和試劑均由上海雅吉生物技術(shù)有限公司提供操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，tPSA正常范圍0.00～4.00 ng/ml，fPSA正常范圍為0.01～4.00 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，對(duì)PCa腫瘤不同分期采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)性分析PCa術(shù)后患者fPSA、tPSA與Gleason評(píng)分的相關(guān)性；采用ROC曲線分析fPSA和tPSA預(yù)測(cè)Gleason評(píng)分的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組一般資料 比較一般資料，兩組患者在T分期、切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)侵犯和精囊侵犯有顯著差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 比較兩組一般資料（±s）

表1 比較兩組一般資料（±s）

?

2.2 術(shù)前1d比較PCa患者的TURS特點(diǎn) 兩組患者在簇狀鈣化、回聲不均、血流信號(hào)增強(qiáng)、阻力指數(shù)升高和周?chē)?rùn)病灶表現(xiàn)上有顯著差異（P<0.05）,見(jiàn)表2。

表2 比較兩組患者的TURS特點(diǎn)（n,%）

2.3 術(shù)后3d比較PCa患者的fPSA、tPSA水平 低中危組PCa患者fPSA和tPSA水平明顯低于高危組（P<0.05）,見(jiàn)表3。

表3 比較PCa患者的fPSA、tPSA水平（±s）

表3 比較PCa患者的fPSA、tPSA水平（±s）

?

2.4 fPSA和tPSA預(yù)測(cè)Gleason評(píng)分危險(xiǎn)度的ROC分析 fPSA預(yù)測(cè)Gleason評(píng)分危險(xiǎn)度的AUC和95%CI分別為0.708，0.576～0.840，tPSA預(yù)測(cè)Gleason評(píng)分危險(xiǎn)度的AUC和95%CI分別為0.757，0.658～0.856，聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值更高（AUC=0.832，95%CI：0.694～0.894），見(jiàn)表4，曲線分析見(jiàn)圖1。

表4 fPSA和tPSA預(yù)測(cè)Gleason評(píng)分危險(xiǎn)度的ROC曲線特征

圖1 fPSA和tPSA預(yù)測(cè)Gleason評(píng)分危險(xiǎn)度的ROC曲線分析

2.5 PCa術(shù)后3 d不同fPSA、tPSA水平患者的臨床病理特征 T分期≥T3、切緣陽(yáng)性、有淋巴結(jié)侵犯、有精囊侵犯患者fPSA和tPSA水平更高（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 PCa術(shù)后不同fPSA、tPSA水平患者的臨床病理特征（±s）

表5 PCa術(shù)后不同fPSA、tPSA水平患者的臨床病理特征（±s）

?

3 討論

PCa是指前列腺周邊組織發(fā)生病理性改變引起引起前列腺惡性腫瘤,臨床主要采用外科手術(shù)切除治療，但術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[17-18]。祁蕙燕的研究發(fā)現(xiàn)[19]，PSMA和PSA對(duì)PCa具有較好的診斷價(jià)值，但診斷時(shí)病情多進(jìn)展嚴(yán)重，故早期診斷PCa引起學(xué)者廣泛關(guān)注。Gleason評(píng)分是國(guó)際常用評(píng)價(jià)PCa生物學(xué)侵襲特征的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，本研究中采用Gleason評(píng)分對(duì)PCa患者進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)旨在探討檢測(cè)tPSA和fPSA水平對(duì)早期預(yù)測(cè)PCa的診斷意義。

通過(guò)比較PCa術(shù)后不同分化程度患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)兩組患者在T分期、切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)侵犯和精囊侵犯有顯著差異，說(shuō)明高危組患者術(shù)后疾病進(jìn)展更快。推測(cè)原因可能是淋巴結(jié)侵犯、精囊侵犯患者多病情嚴(yán)重，前列腺體結(jié)構(gòu)和分化的程度更深，具有更高的T分期，采用手術(shù)切除的方法很難徹底完全切除病變的PCa組織。臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注T分期≥T3患者、術(shù)中病理切片活檢邊緣陽(yáng)性患者和有淋巴結(jié)、周?chē)M織侵犯轉(zhuǎn)移患者，定期監(jiān)測(cè)其術(shù)后恢復(fù)狀況，指導(dǎo)患者定時(shí)復(fù)查。

核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）是臨床診斷PCa的常用方法，但是少數(shù)患者由于腫瘤細(xì)胞大量浸潤(rùn)常出現(xiàn)豐富的血流信號(hào)干擾MRI的解剖成像，因此逐漸不再適用于臨床。TURS是一種新的超聲診斷方法，本研究中將TURS探頭伸入直腸判斷前列腺病灶部位和周?chē)M織的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，細(xì)致直觀不易遺漏PCa患者的微小病變，可以有效彌補(bǔ)MRI檢查的局限性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在簇狀鈣化、回聲不均、血流信號(hào)增強(qiáng)、阻力指數(shù)升高和周?chē)?rùn)病灶表現(xiàn)上有顯著差異。TURS下良性的前列腺組織邊緣清晰，光滑無(wú)粘連，良性前列腺增生隨病情進(jìn)展惡變?yōu)镻Ca后，TURS下可見(jiàn)明顯淋巴結(jié)聚集的病理形態(tài)，故臨床可通過(guò)TURS檢查判斷PCa術(shù)后患者預(yù)后和恢復(fù)狀況，既往研究報(bào)道，TURS檢測(cè)可判斷PCa患者的臨床病理特征[20]，該方法具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單有效的優(yōu)點(diǎn)，可為臨床醫(yī)師提供一定參考。

tPSA和fPSA是一種單糖體蛋白，具有良好的組織特異性，僅存在于前列腺上皮細(xì)胞，只有少量會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)。本研究中PCa患者前列腺體組織遭到腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)和侵害，使血-前列腺屏障發(fā)生破壞，tPSA和fPSA在血液中的濃度發(fā)生病理性升高。tPSA是前列腺癌的篩查指標(biāo)，fPSA是提高tPSA水平處于灰區(qū)(4～10 ng/mg)的前列腺癌檢出率有效方法，當(dāng)tPSA處于灰區(qū)時(shí)，患者前列腺癌變的可能性越大。分析本研究中不同臨床特征下tPSA和fPSA水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PCa進(jìn)展更快tPSA和fPSA水平更高。進(jìn)一步ROC分析可見(jiàn)，聯(lián)合檢測(cè)tPSA和fPSA水平預(yù)測(cè)Gleason評(píng)分危險(xiǎn)度的價(jià)值高于各個(gè)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，臨床醫(yī)師可以此為參考，通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)tPSA、fPSA水平輔助判斷患者預(yù)后狀況。

綜上所述，PCa患者TURS檢查聯(lián)合血清fPSA、tPSA水平檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)術(shù)后疾病進(jìn)展程度，臨床可早期采取干預(yù)措施控制疾病進(jìn)展。