2012年至2019年肺炎克雷伯菌兒童感染的臨床分布及耐藥性分析

周艷，周樹平，彭軍，閔亮，段榮，余曉君，柯江維

（江西省兒童醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）是醫(yī)院感染較為常見的革蘭陰性條件致病菌，可引起多種組織及器官的感染，主要包括血流、呼吸道、尿道、腹部、切口以及皮膚軟組織等感染。隨著臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷伯菌耐藥性日漸嚴(yán)重，不僅對三、四代頭孢菌素類和氨曲南類抗生素耐藥，更甚至對碳青霉烯類藥物耐藥，而且擴展至對氨基糖苷類及喹諾酮類交叉耐藥，給臨床治療帶來了巨大困難。近年來江西省兒童醫(yī)院耐碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌 (carbapenemaseresistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)數(shù)據(jù)高于國內(nèi)同期CARSS、CHINET數(shù)據(jù)及同等規(guī)模醫(yī)院水平，為進一步了解江西省兒童醫(yī)院2012年至2019年兒童感染的肺炎克雷伯菌的臨床分布特征及對常見抗菌藥物的耐藥性情況，為兒童抗感染合理使用抗菌藥物以及預(yù)防院內(nèi)感染提供依據(jù)。本文對此進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2012年1月到2019年12月臨床送檢的各類標(biāo)本分離出的688株肺炎克雷伯菌菌株，剔除同一患者重復(fù)菌株。同時收集688株肺炎克雷伯菌相關(guān)患者的臨床資料，包括科室、年齡及性別等信息。

1.2 菌株分離、鑒定與藥敏 對各類臨床標(biāo)本接種分離均按照全國臨床檢驗操作規(guī)程第3版進行[1]，菌株鑒定與肉湯稀釋法藥敏使用BD公司Phoenix 100全自動細菌鑒定藥敏系統(tǒng)進行，按照當(dāng)年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）文件[2-9]規(guī)定需補充藥敏試驗時，則采用標(biāo)準(zhǔn)紙片擴散法（K-B）法進行，其中藥敏紙片及培養(yǎng)基均為OXOID公司生產(chǎn)。藥敏結(jié)果判斷參照對應(yīng)年份CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)[2-9]判斷，所用質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.3 CRKP定義 對亞胺培南、美羅培南和厄他培南中任一種藥物耐藥的肺炎克雷伯菌，定義為CRKP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6統(tǒng)計軟件分析藥敏結(jié)果；采用SPSS25.0軟件對CRKP組和CSKP組對臨床常用抗菌藥物耐藥率數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2012年1月至2019年12月，共分離肺炎克雷伯菌688株，其中男童453例，女童235例?；純鹤畲竽挲g14歲，最小年齡為剛出生的1天的新生兒，按照患兒年齡段分組肺炎克雷伯菌的檢出情況，其中新生兒（≤28 d）檢出261株，嬰兒（＞28 d，≤2歲）檢出218株，兒童（＞2歲）檢出209株。見表1。

2.2 肺炎克雷伯菌感染年份與季節(jié)的分布 2012年至2019年各年度肺炎克雷伯菌在革蘭陰性細菌中的比例依次為8.8%（199/2 261株）、5.4%（88/1 622株）、5.2%（55/1 058株）、7.2%（83/1 154株）、6.1%（71/1 161株）、5.0%（57/1 148株）、5.2%（65/1 258株）和5.2%（73/1 396株），在各年度革蘭陰性菌中的平均比例為6.2%。688例肺炎克雷伯菌感染的不同年份與季節(jié)分布，見表1。

表1 688例肺炎克雷伯菌株不同年份季節(jié)分布及構(gòu)成比（n，%）

2.3 肺炎克雷伯菌標(biāo)本來源及科室分布 2012年至2019年，江西省兒童醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌分離率為3.7%(688株/18 725株)，占全院分離菌構(gòu)成比的第7位。主要來自血液、膿液和尿液，分別占比46.5%（320株/688株）、19.2%（132株/688株）和13.4%（92株/688株），其次為胸腹水12.4%（85株/688株）、痰液4.5%（31株/688株）及其他類型標(biāo)本4.1%（28株/688株）。688株肺炎克雷伯菌主要分離自外科病房、重癥監(jiān)護和新生兒病房，分別占32.1%（221株/688株）、19.6%（135株/688株）和13.2%（91株/688株）。其次為其他病房（中醫(yī)科、血液科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、消化科、急診病房、內(nèi)分泌科、感染科等）占35.0%（241株/688株）。

2.4 肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析肺炎克雷伯菌對多粘菌素B最敏感，除對多粘菌素B以外的其余所有選擇的抗菌藥物耐藥率均有不同程度的變化。對以氨芐西林為代表的青霉素類藥物的耐藥率在90%以上，三代頭孢菌素的耐藥率維持在50%以上，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最高達54%，對阿米卡星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率分別為7.7%、7.7%和41.7%；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物（亞胺培南和美羅培南）的耐藥率為21.8%，動態(tài)觀察，對亞胺培南和美羅培南耐藥率出現(xiàn)明顯變化，2012年至2014年耐藥率為10.6%～19.5%波動，2015年出現(xiàn)明顯上升，且2015年至2017年保持高水平耐藥率，為40.8%～46.3%，2018年后又呈現(xiàn)下降趨勢，亞胺培南耐藥率從2018年26.6%下降至2019年17.8%；美羅培南的耐藥率從2018年25.0%下降至2019年16.4%；對第三代及第四代頭孢菌素的耐藥率在35.2%～75.9%之間，同年間頭孢噻肟的耐藥率均高于頭孢他啶的耐藥率，頭孢吡肟的耐藥率同年均低于頭孢噻肟及頭孢他啶；除頭孢哌酮舒巴坦外，對其余酶抑制劑復(fù)合制劑總體耐藥率均有不同程度的下降，耐藥率在19.5%～68.9%之間，而頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率從2012年的13.6%逐年上升至2019年的21.7%,見表2。

表2 2012年至2019年間肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥性（%）

2.5 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌與碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌耐藥性分析 肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株陽性檢出率以及耐碳青霉烯類菌株檢出率分別為56.7%和21.8%。150株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)對受試的青霉素類、第一代、第二代、第三代和第四代頭孢菌素等大多臨床常用抗菌藥物呈高度耐藥性；對氨基糖苷類、喹諾酮類相對敏感，均小于32.4%。碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌對所測試全部抗菌藥物耐藥率均低于45.8%。經(jīng)SPSS分析，除環(huán)丙沙星和阿米卡星外，耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌對其他抗菌藥物的耐藥率均高于碳青霉烯類敏感的肺炎克雷伯菌（CSKP），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌與碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌耐藥性比較

3 討論

全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）2014至2017年兒童及新生兒組相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[10]，肺炎克雷伯菌占革蘭陰性菌分離菌的第二位，成為兒童及新生兒人群醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一。本次調(diào)查中肺炎克雷伯菌占革蘭陰性分離株的第四位，分離率6.2%（688/11058），低于全國兒童及新生兒相關(guān)的數(shù)據(jù)。本研究表明，肺炎克雷伯菌引起的兒童感染無明顯季節(jié)性，在感染的患者中，其中以≤2歲嬰幼兒為主，占比69.6%，病例資料顯示，32.1%患者有腹部手術(shù)病史（闌尾炎、腸梗阻、腸穿孔、腹部損傷等）和心臟手術(shù)史以及耳鼻喉手術(shù)史，反映了肺炎克雷伯菌易在免疫功能尚未完全發(fā)育成熟、年齡較小的患兒中發(fā)生感染。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌血液檢出率最高，提示兒童感染的肺炎克雷伯菌與血流感染為主，究其原因，一方面由于嬰幼兒（特別是早產(chǎn)兒和新生兒）皮膚黏膜屏障以及免疫功能尚未完全發(fā)育成熟，免疫功能較差；另一方面由于各種新型診療技術(shù)的應(yīng)用，如插管等侵入性操作以及長期動靜脈置管造成患兒血行感染[11]，這與一些學(xué)者報道的相關(guān)數(shù)據(jù)[12-14]不一致，其是以感染呼吸道為主。本研究結(jié)果還顯示，肺炎克雷伯菌主要分離外科病房、重癥監(jiān)護室和新生兒病房，這可能與該類科室患兒年齡小或病情重，基礎(chǔ)情況差有關(guān)。

肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物存在不同的耐藥情況，近年來，我國監(jiān)測結(jié)果表明，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥的耐藥率正在逐年升高，尤其是以2017年的耐藥率明顯升高，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均＞20%[15]。本次調(diào)查2012至2019年兒童CRKP檢出率達21.8%，與我國兒童監(jiān)測數(shù)據(jù)基本一致[15-17]，動態(tài)觀察顯示,肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥率出現(xiàn)明顯變化，尤以2014年后上升幅度大，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美洛培南的耐藥率呈明顯上升趨勢。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類高度耐藥主要是產(chǎn)碳青霉烯酶，如攜帶絲氨酸酶（A類、D類）、金屬酶等耐藥基因，其可以通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使其耐藥基因在不同細菌菌株間擴散[18-19]，本調(diào)查2015年至2017年碳青霉烯類的高水平耐藥是否醫(yī)院環(huán)境內(nèi)肺炎克雷伯菌的克隆傳播存在一定的相關(guān)性，有待進一步的研究。2018年至2019年CRKP明顯下降，這可能與本院這兩年強有力的各種院感干預(yù)措施相關(guān)，如加強多重耐藥菌的環(huán)境消毒，實施接觸隔離以及加強手衛(wèi)生等。肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟的耐藥率均高于頭孢他啶的耐藥率，同年頭孢吡肟的耐藥率均低于頭孢噻肟及頭孢他啶，這可能與臨床上經(jīng)驗性用藥習(xí)慣有一定的相關(guān)性。除頭孢哌酮舒巴坦外，對其余酶抑制劑復(fù)合制劑總體耐藥率均有不同程度的下降，耐藥率在19.5%～68.9%之間，而頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率從2012年的13.6%逐年上升至2019年的21.7%，這可能與臨床上廣泛經(jīng)驗性選擇使用頭孢哌酮舒巴坦導(dǎo)致耐藥率升高有關(guān)，而其他酶抑制劑使用頻率相對降低相關(guān)。另外本文研究結(jié)果表明，150株CRKP對常見抗菌藥物呈高度耐藥性，這與這與蔣沁炆[20]等報道的結(jié)果基本類似，除外肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類以及喹諾酮類抗菌藥物敏感性相對較高，但該兩類藥物在低齡兒童的臨床使用非常受限，而其余的抗菌藥物耐藥率基本高達70.0%。兒童作為一個特殊群體，本身可使用藥物非常有限，對于革蘭陰性多重耐藥菌感染的治療碳青霉烯類藥物是最后一道防線，CRKP已成為兒科抗感染治療的一個棘手難題[16]，因此，建議碳青霉烯類藥物與其他抗菌藥物聯(lián)合使用以治療多重耐藥菌株的感染，但需要聯(lián)合藥敏結(jié)果的支持。

總而言之，江西地區(qū)兒童患者肺炎克雷伯菌的臨床分離率較高，且菌株越來越具有多重耐藥的特點，且CRKP檢出率較高，耐藥情況嚴(yán)重，應(yīng)加強兒童抗菌藥物合理使用以及院感防控，防止耐藥性產(chǎn)生和蔓延。