阻生齒拔除同期植骨術(shù)中用醫(yī)用膠原蛋白海綿作為屏障膜對鄰牙遠(yuǎn)中成骨效果的影響

鄒凈亭，倪 晨，聶倩雯，孟凡文

（蘇州口腔醫(yī)院，江蘇 蘇州 215008）

阻生齒是指在頜骨內(nèi)位置不當(dāng)、不能萌出到正常咬合位置的牙齒。最常見的阻生齒是下頜第三磨牙。對于下頜第三磨牙低位阻生并毗鄰第二磨牙的患者來說，在對其進行阻生齒拔除術(shù)后，其第二磨牙遠(yuǎn)中易出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，從而可導(dǎo)致其術(shù)后牙齒敏感不適，嚴(yán)重者可并發(fā)牙髓炎。為了預(yù)防此情況的發(fā)生，在對此類患者進行阻生齒拔除術(shù)時通常需要為其植入人工骨粉，以促進術(shù)后其第二磨牙遠(yuǎn)中骨組織的再生。對于接受阻生齒拔除同期植骨術(shù)的下頜第三磨牙低位阻生并毗鄰第二磨牙患者來說，影響其術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨組織再生及修復(fù)效果的關(guān)鍵因素是術(shù)中使用生物膜屏障對軟組織中成纖維細(xì)胞進行阻擋的質(zhì)量。醫(yī)用膠原蛋白海綿是從牛跟腱提取出的Ⅰ型膠原蛋白基質(zhì)經(jīng)純化、交聯(lián)、凍干等制成的一種多孔柔軟的海綿狀醫(yī)用生物材料，具有充當(dāng)充填物、快速止血、防止組織粘連、加速創(chuàng)口愈合等多種作用。醫(yī)用膠原蛋白海綿能為成纖維細(xì)胞提供可附著場所，且其降解后形成的脯氨酸、賴氨酸等氨基酸可為膠原纖維的生成提供養(yǎng)料，進而可加速軟組織的再生，促進創(chuàng)口愈合。將醫(yī)用膠原蛋白海綿填入組織創(chuàng)面后，可隔絕外部的污染物和刺激源，且能迅速與創(chuàng)面緊密貼附，吸收水分，封閉血管口，進而可快速止血。另外，醫(yī)用膠原蛋白海綿的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還能吸附、聚集及激活血小板和凝血因子，促使機體啟動內(nèi)源性凝血機制。該材料還可穩(wěn)定血凝塊，防止血凝塊下沉壓迫神經(jīng)。本文主要是研究對下頜第三磨牙低位阻生并毗鄰第二磨牙患者進行阻生齒拔除同期植骨術(shù)中用醫(yī)用膠原蛋白海綿作為屏障膜對其第二磨牙遠(yuǎn)中成骨效果的影響。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年7 月至2019 年6 月期間我院接診的20例下頜第三磨牙低位阻生并毗鄰第二磨牙患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情均符合下頜第三磨牙低位阻生的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且阻生齒毗鄰第二磨牙；具有進行阻生齒拔除同期植骨術(shù)的指征；一般狀況良好；知曉本研究的方法和目的，并簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：阻生齒存在嚴(yán)重的冠周炎；全口牙的社區(qū)牙周指數(shù)（community periodontal index，CPI）＞3 ；相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面頸部以下缺失或齲壞，無保留價值；下頜第二磨牙或第三磨牙發(fā)生根尖周炎；對進行阻生齒拔除同期植骨術(shù)存在禁忌證。隨機將其分為觀察組（n=10）與對照組（n=10）。在對照組患者中，有男性患者6 例，女性患者4 例；其年齡為25 ～45 歲，平均年齡為（30.24±3.47）歲。在觀察組患者中，有男性患者5 例，女性患者5 例；其年齡為26 ～45 歲，平均年齡為（30.57±3.62）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對兩組患者均進行阻生齒拔除同期植骨術(shù)，術(shù)前詢問其阻生齒毗鄰的第二磨牙遠(yuǎn)中是否有冷熱刺激等不適感，用探針探查其牙周的深度，并對其進行口腔錐形束CT（CBCT）檢查和X 線曲面斷層檢查，明確其阻生齒的阻生類型、牙根數(shù)目、牙根走向及牙槽骨吸收的情況，記錄其阻生齒毗鄰的第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨嵴至釉牙本質(zhì)交界的距離。術(shù)前，讓患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口3 min。用2%的鹽酸利多卡因?qū)颊哌M行下牙槽神經(jīng)和頰舌神經(jīng)阻滯麻醉，對其口腔頜面部進行常規(guī)的消毒鋪巾。待麻醉起效后，根據(jù)其牙齒阻生的類型設(shè)計齦瓣，并進行去骨、分冠、分根、阻生齒拔除等操作。將阻生齒拔除后，用生理鹽水沖洗拔牙窩，將拔牙窩吸干，填入0.25 g 的Bio-oss 人工骨粉（產(chǎn)自瑞士），使骨粉到達(dá)第二磨牙釉牙骨質(zhì)界處。為觀察組患者使用醫(yī)用膠原蛋白海綿〔由博納格科技（北京）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為7 mm×15 mm〕作為屏障膜，將醫(yī)用膠原蛋白海綿覆蓋在骨粉上。為對照組患者使用Bio-Gide 可吸收生物膜（產(chǎn)自瑞士，規(guī)格為13 mm×25 mm）作為屏障膜，將可吸收生物膜覆蓋在骨粉上（術(shù)中為兩組患者植入Biooss 人工骨粉并覆屏障膜的情況詳見圖a-l）。完成上述操作后，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口，讓患者通過咬紗布卷來止血。術(shù)后讓兩組患者口服抗生素，以防發(fā)生感染。術(shù)后2 周為其拆線，觀察其創(chuàng)口是否出現(xiàn)干槽癥，牙齦是否發(fā)紅、腫脹。

圖g-l 術(shù)中為一例對照組患者植入Bio-oss 人工骨粉并覆蓋Bio-Gide 可吸收生物膜

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者術(shù)后發(fā)生拔牙窩感染的情況、創(chuàng)口愈合的情況、第二磨牙遠(yuǎn)中的牙周探診深度（PD）及牙槽骨高度增加的情況。第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨高度的增加量=術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x- 術(shù)前第二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 17.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)成功。術(shù)后2 周，對照組患者未發(fā)生拔牙窩感染，其創(chuàng)口愈合良好；觀察組患者中有9 例患者的創(chuàng)口愈合良好，有1 例患者發(fā)生輕度拔牙窩感染，伴有輕微的疼痛不適感，經(jīng)對癥治療（用雙氧水和生理鹽水沖洗拔牙窩，并在拔牙窩內(nèi)置入鹽酸米諾環(huán)素，每周用藥1 次）后，其創(chuàng)口于術(shù)后4 周完全愈合。術(shù)后6 個月對兩組患者進行復(fù)查的結(jié)果顯示，其下頜第二磨牙遠(yuǎn)中的牙槽窩均較為平坦。術(shù)后6 個月，觀察組患者下頜第二磨牙遠(yuǎn)中的平均PD 為（3.00±1.05）mm，對照組患者下頜第二磨牙遠(yuǎn)中的平均PD 為（2.98±1.25） mm，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后6 個月對兩組患者進行口腔X 線曲面斷層檢查的結(jié)果顯示，觀察組患者下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的高度平均增加（2.84±0.87）mm，對照組患者下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的高度平均增加（2.98±1.09）mm，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6 個月進行口腔X 線曲面斷層檢查的結(jié)果詳見圖A-E。

圖A-C 術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6 個月對一例對照組患者進行口腔X 線曲面斷層檢查的結(jié)果

圖D-F 術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6 個月對一例觀察組患者進行口腔X 線曲面斷層檢查的結(jié)果

3 討論

下頜第三磨牙阻生（尤其是下頜第三磨牙低位阻生）患者易出現(xiàn)冠周炎、間隙感染、齲齒等并發(fā)癥，可引起鄰牙牙根吸收。因此，臨床上應(yīng)及時對此類患者進行阻生齒拔除術(shù)。有研究表明，對下頜第三磨牙低位阻生并毗鄰第二磨牙患者進行阻生齒拔除術(shù)后，其下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收的發(fā)生率與其年齡密切相關(guān)?；颊叩哪挲g越大，其術(shù)后下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收的發(fā)生率越高，吸收程度越嚴(yán)重。Kugelberg[1]研究指出，年齡≥25 歲的患者在拔牙后其牙周骨質(zhì)會著隨年齡的增長而逐漸損失，其牙周骨質(zhì)的自我修復(fù)能力會逐漸下降；年齡＜25 歲的患者在拔除下頜第三磨牙后，其相鄰第二磨牙的牙周骨質(zhì)缺損較易完成自我修復(fù)；年齡≥25 歲的患者在拔除下頜第三磨牙后，其相鄰第二磨牙的自我修復(fù)能力顯著降低，其牙周骨質(zhì)缺損的情況不易得到改善。因此，對于年齡≥25 歲的患者來說，在將其下頜第三磨牙拔除后需在其牙窩內(nèi)植入人工骨粉材料，以促進其相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中骨組織的再生及修復(fù)。在對下頜第三磨牙低位阻生并毗鄰第二磨牙患者進行阻生齒拔除同期植骨術(shù)時，需要在人工骨粉上覆蓋生物膜材料，以阻擋成纖維細(xì)胞的長入。但生物膜的價格昂貴，因此尋找一種生物膜替代品以降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)十分必要。醫(yī)用膠原蛋白海綿是一種新型的生物材料，可在止血、軟組織修復(fù)、硬組織修復(fù)、感染控制和創(chuàng)口處理等方面發(fā)揮重要的作用。醫(yī)用膠原蛋白是從牛跟腱中提取出的有活性的膠原蛋白，其結(jié)構(gòu)類似于人類膠原蛋白，是人體細(xì)胞的理想載體，與活體細(xì)胞有良好的相容性。對醫(yī)用膠原蛋白進行分離、純化、交聯(lián)、凍干等處理后形成的網(wǎng)狀多孔海綿狀生物材料，即為醫(yī)用膠原蛋白海綿。接受牙槽外科手術(shù)的患者術(shù)后常見的并發(fā)癥有疼痛、腫脹、出血、感染、干槽癥等。為患者拔牙后在其拔牙窩內(nèi)充填一些醫(yī)用膠原蛋白海綿可起到良好的止血作用，且能抑制血凝塊的脫落及細(xì)菌的進入，進而可有效地預(yù)防其術(shù)后發(fā)生感染或干槽癥[2-3]，另外，醫(yī)用膠原蛋白海綿還可起到支架的作用，促進細(xì)胞的黏附及遷移，進而可加速創(chuàng)口愈合[4]。膠原蛋白是骨組織的主要成分之一，可加速骨修復(fù)，能為骨組織鈣化提供必需的三維結(jié)構(gòu)，且其表面的骨鈣素結(jié)合位點可對礦物沉積起到一定的誘導(dǎo)作用，促進新骨的形成[5-7]。有學(xué)者通過進行兔拔牙模型試驗初步證實，將醫(yī)用膠原蛋白海綿填入兔拔牙模型的拔牙窩內(nèi)能促進其牙槽窩的早期愈合。有學(xué)者建立了大鼠拔牙模型，選取大鼠拔牙術(shù)后的第1 周、第2 周、第4 周和第8 周作為研究時間點，檢測大鼠成骨相關(guān)基因（LPA）的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)在為大鼠拔牙后在其拔牙窩內(nèi)填充醫(yī)用膠原蛋白海綿能上調(diào)其患處骨組織中ALP 的表達(dá)[8]。這說明，醫(yī)用膠原蛋白海綿具有一定的成骨作用。醫(yī)用膠原蛋白海綿的主要成分是Ⅰ型膠原蛋白，這種膠原蛋白保留了蛋白質(zhì)的三股螺旋結(jié)構(gòu)，具有良好的生物活性，能為成纖維細(xì)胞的遷徙、增殖提供可附著場所。Brkovic、Brkovic 等[9-10]研究指出，醫(yī)用膠原蛋白海綿無論是作為成骨材料還是作為屏障膜，均可應(yīng)用于口腔外科手術(shù)中。

本研究的結(jié)果證實，對下頜第三磨牙低位阻生并毗鄰第二磨牙患者進行阻生齒拔除同期植骨術(shù)的過程中，采用醫(yī)用膠原蛋白海綿作為屏障膜可有效地預(yù)防其術(shù)后出現(xiàn)第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收的情況，促進其第二磨牙遠(yuǎn)中骨組織的再生及修復(fù)。