腕關(guān)節(jié)鏡下Outside-in褥式縫合治療PalmerⅠB型三角纖維軟骨復合體損傷

曲玉磊，宋坤修，趙多偉，劉小智，劉永濤

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 手顯微外科，山東 濱州 256600）

三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是一組復雜的軟骨和韌帶結(jié)構(gòu)，將橈腕關(guān)節(jié)和橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)分開[1]。TFCC位于尺骨和尺側(cè)腕骨（對應于月骨及三角骨）之間，由三角纖維軟骨盤(關(guān)節(jié)盤)、橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)掌背側(cè)韌帶、半月板同源物(尺側(cè)半月板)、尺三角韌帶、尺月韌帶、橈尺三角韌帶、尺側(cè)副韌帶以及尺側(cè)腕伸肌腱鞘共同組成[2]。1991年Bednar等[3]發(fā)現(xiàn)TFCC主要由骨間前、后動脈供血，TFCC的周邊約占20%區(qū)域有血供，也稱為可修復區(qū)，中心約80%區(qū)域無血管，也稱為清創(chuàng)區(qū)。PalmerⅠB型損傷是指TFCC尺側(cè)撕脫，可能伴有尺骨莖突骨折，伴有尺骨莖突骨折的TFCC損傷可能有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，該型損傷的患者通常表現(xiàn)為患肢握力下降、腕尺側(cè)疼痛以及下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[4]。2018年5月-2019年8月，我院采用腕關(guān)節(jié)鏡下Outside-in褥式縫合治療TFCC損傷中PalmerⅠB型患者共37例，經(jīng)過長期隨訪觀察，患者術(shù)后均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男23例，女14例；年齡18～53歲，平均35歲。均為Palmer分型中ⅠB型，且不存在尺骨正向變異與尺骨莖突骨折。經(jīng)病史、查體、X線及MRI等輔助檢查，診斷為TFCC損傷。納入指標：⑴患者有外傷史，如典型的腕關(guān)節(jié)旋前位的摔傷或扭傷病史；⑵有腕尺側(cè)疼痛；⑶查體：腕關(guān)節(jié)痛性彈響、腕尺側(cè)按壓痛、患肢橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)活動度比對側(cè)增大；⑷腕關(guān)節(jié)MRI提示：三角纖維軟骨復合體信號強度及形態(tài)改變，如TFCC損傷處在T2WI表現(xiàn)為點狀、片狀高信號；⑸腕關(guān)節(jié)鏡下探查證實TFCC損傷為PalmerⅠB型；⑹病程3個月～1年，所有患者在手術(shù)前經(jīng)過3個月保守治療后效果差，患者要求手術(shù)治療。排除指標：⑴X線提示存在尺骨正向變異、橈骨遠端及尺骨莖突等部位骨折者；⑵Palmer分型中其他類型；⑶數(shù)據(jù)不完整者，如失訪等；⑷完善相關(guān)術(shù)前檢查，存在手術(shù)禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪單后，將患肢平放于手術(shù)臺上，安裝牽引架，取約束帶將上臂固定于牽引架底座上，中、環(huán)指套上指套將前臂懸吊于牽引架上，保持患肢肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°體位，施加縱向牽引力以拉伸腕關(guān)節(jié)間隙，牽引重量為4～6 Kg（10～15磅），術(shù)中根據(jù)具體情況，適當調(diào)整牽引力。首先體表定位標記 3-4、6 R、6 U入路（圖1），橈骨遠端Lister結(jié)節(jié)遠端約0.5 cm處，用10號針頭刺入橈腕關(guān)節(jié)，根據(jù)解剖調(diào)整入針角度，用15號刀片縱行切開皮膚約2.0 mm，用直的蚊氏鉗鈍性分開軟組織進入關(guān)節(jié)囊。沿3-4入路插入腕關(guān)節(jié)鏡，在腕關(guān)節(jié)鏡直視下，采取經(jīng)皮透視法建立6 R、6 U入路。沿6 R入路進入刨刀清理腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜組織或纖維瘢痕組織以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的飄絮物（圖2），充分暴露手術(shù)視野，沿6 R入路進入探鉤通過蹦床試驗（the trampoline test）（圖 3）、鉤試驗（the hook test）（圖4）探查TFCC損傷部位，證明TFCC損傷為Palmer分型中ⅠB型（圖5）。探查清楚后，采用Outside-in褥式縫合技術(shù)，腕關(guān)節(jié)鏡經(jīng)3-4入路插入，于6 U入路處取長約2.0 cm縱向切口，血管鉗鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，注意保護尺神經(jīng)背側(cè)支，將3/0普利靈滑線穿入18號套管針并制作成Lasso線環(huán)（圖6），于關(guān)節(jié)鏡直視下，將Lasso線環(huán)套管針斜面朝上由下斜向上于6 U入路處穿入并刺過軟骨盤，于TFCC撕裂處橈側(cè)緣3.0 mm處穿出，慢慢退出套管針，把Lasso線環(huán)留在腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)（圖7），該進針點即為縫合TFCC的進針點。然后根據(jù)TFCC撕裂范圍定位縫線出針點，將3/0縫線穿入18號套管針制成單線，將單線套管針沿定位的縫線出針點穿入，同樣方法退出套管針。用蚊式鉗經(jīng)6 R入路將Lasso線環(huán)和單線拉出腕關(guān)節(jié)腔外（圖8），在腕關(guān)節(jié)腔外將單線穿過Lasso線環(huán)，從6 U入路緩慢拉出Lasso線環(huán)，將單線從6 R入路抽回，從6 U進針點帶出，于6 U入路處打結(jié)，完成第一針縫合（圖9）。根據(jù)TFCC損傷的范圍，可重復上面縫合步驟。

圖1 體表定位標記3-4、6R、6U入路；圖2 腕關(guān)節(jié)鏡下刨刀清理關(guān)節(jié)腔；圖3 蹦床試驗；圖4 鉤試驗；圖5 腕關(guān)節(jié)鏡下探查TFCC尺側(cè)緣撕裂；圖6 3/0縫線穿入18號套管針并制作成Lasso線環(huán)；圖7、8穿入TFCC的Lasso線環(huán)并用蚊式鉗將其帶出腕關(guān)節(jié)腔外；圖9 縫合損傷的TFCC

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)石膏固定患肢4周，避免患者腕關(guān)節(jié)旋前及旋后活動。常規(guī)應用消炎、消腫、改善微循環(huán)及止疼等藥物對癥治療。4周后拆除石膏，囑患者循序漸進行患肢腕關(guān)節(jié)功能訓練。術(shù)后第3個月時均復查患肢腕關(guān)節(jié)MRI。所有患者出院后1、3、6、12個月于門診進行隨訪，指導患者進行康復訓練，最長隨訪18個月。

1.4 隨訪評價指標

測量并記錄患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸、旋前及旋后的活動度（圖10）；患肢的握力（圖11）；腕關(guān)節(jié)MRI（術(shù)后第 3個月）（圖 12，13）；腕關(guān)節(jié) VAS 疼痛評分；腕關(guān)節(jié)的功能評分（改良Mayo評分）。

圖10 腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋前及旋后功能； 圖11 腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后1年患肢握力基本達到正常

圖12 術(shù)前MRI下三角纖維軟骨復合體損傷（箭頭所示）

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，術(shù)前及術(shù)后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)6～18個月隨訪，平均（12.60±3.10）個月，末次隨訪時37例，患者腕關(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后活動度較術(shù)前改善（P＜0.05）；患肢握力達到正常，與健側(cè)基本一致，能滿足原先的生活工作要求；術(shù)后復查MRI可見三角纖維軟骨復合體信號強度及形態(tài)較術(shù)前恢復；腕關(guān)節(jié)VAS疼痛評分、腕關(guān)節(jié)的功能評分均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。按照改良Mayo評分標準評定，優(yōu)28例，良7例，可2例，優(yōu)良率為95%。

表1 術(shù)前與術(shù)后（末次隨訪）各項指標比較（±s，°，分）

表1 術(shù)前與術(shù)后（末次隨訪）各項指標比較（±s，°，分）

時間 n V A S疼 屈伸 旋前旋后 改良M a y o痛評分 活動度 活動度 評分術(shù)前 3 7 6.9 2±1.1 6 1 2 0.2 7±9.6 4 1 1 0.0 5±6.1 4 6 5.0 5±5.7 0術(shù)后 3 7 1.4 9±0.9 0 1 6 0.2 4±6.6 9 1 5 9.1 6±8.9 7 8 9.8 6±4.1 8 t值 2 6.7 1 -2 0.9 4 -2 6.9 2 -2 0.7 7 P值 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0

3 討論

在以往腕尺側(cè)疼痛的患者中，往往容易漏診TFCC損傷，近年來隨著外科醫(yī)生對TFCC認識的加深，逐漸重視了對TFCC損傷的診治。三角纖維軟骨復合體(TFCC)是一組復雜的軟骨和韌帶結(jié)構(gòu)，將橈腕關(guān)節(jié)和橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)分開。由于TFCC解剖位置和功能的特點，導致TFCC容易受到外傷和磨損，TFCC損傷后通常導致患肢握力下降、腕尺側(cè)疼痛以及下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

其損傷機制主要為創(chuàng)傷性或退變性。TFCC損傷分型目前還普遍采用國際通用的Palmer對TFCC損傷的分型[5]。1989年，Palmer將TFCC損傷分為Ⅰ型創(chuàng)傷性損傷及Ⅱ型退變性損傷兩大類。其中ⅠB型屬于創(chuàng)傷性損傷的一種，其表現(xiàn)為TFCC尺側(cè)撕脫，可能伴有尺骨莖突骨折，伴有尺骨莖突骨折的TFCC損傷可能有橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。ⅠB型為臨床上常見的TFCC損傷類型。目前外科醫(yī)生認為TFCC損傷的準確診斷存在困難，學者們認為臨床檢查是正確診斷基石，腕關(guān)節(jié)鏡是診斷TFCC損傷“金標準”[6]。診斷主要依靠病史、臨床癥狀和輔助檢查?；颊叨鄶?shù)有外傷史，通過詢問病史可得知受傷原因如前臂旋前位跌倒、腕背伸或腕尺側(cè)直接撞擊病史。

圖13 術(shù)后3個月MRI下TFCC信號強度及形態(tài)較術(shù)前恢復

臨床癥狀：一般表現(xiàn)為腕尺側(cè)疼痛如擰布和舉高重物時[7]，腫脹、腕關(guān)節(jié)活動受限。查體：⑴腕關(guān)節(jié)痛性彈響：患者前臂垂直位時放松腕關(guān)節(jié)，檢查者一手緊緊握住橈骨，另一手前后活動尺骨，與對側(cè)相比活動度增大并伴有“咔嗒”聲；⑵按壓痛：按壓患者尺骨莖突與尺側(cè)腕屈肌肌腱之間，尺骨頭與三角骨之間可產(chǎn)生明顯疼痛，即為“尺骨凹”試驗（+），此處為TFCC損傷最佳觸診按壓痛位置[8]；⑶“琴鍵征”：患者的手平放在桌上前臂向下用力，如果存在橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)半脫位，尺骨頭向背側(cè)凸起，放松后回到初始位置為（＋）[9]；⑷“尺腕應力試驗”又稱為“TFCC研磨試驗”：患者前臂垂直位時腕部最大尺偏、軸向應力下做被動旋后、旋前時引起腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛為（＋）。輔助檢查：⑴X線平片，在拍攝X線平片時，中性位置是必不可少的，因為手的旋轉(zhuǎn)會導致尺骨長度偏差，X線可顯示是否存在骨折、尺骨正向變異、腕三角間隙異常等問題[10]；⑵核磁共振（MRI）顯示三角纖維軟骨復合體信號強度及形態(tài)改變，MRI對于腕部疼痛的無創(chuàng)評估有非常重要的作用，具有協(xié)助診斷意義[11]；⑶腕關(guān)節(jié)鏡是診斷TFCC損傷的“金標準”，目前研究表明腕關(guān)節(jié)鏡是探查TFCC損傷最敏感及準確的工具[12]。在腕關(guān)節(jié)鏡檢查中，有幾種特殊檢查方式評估TFCC的損傷，如蹦床試驗（The trampoline test）通過使用探針在TFCC水平部施加壓力來評估水平部分的緊張性，如果呈現(xiàn)柔軟和波浪狀，即表示TFCC周圍的撕裂[13]；鉤試驗（The hook test）可用于評估TFCC的深層纖維的完整性，通過將探針插入TFCC水平部分的尺骨最邊緣施加牽引力來完成。鉤試驗為陽性時，TFCC可以向橈腕關(guān)節(jié)中心以遠距離和徑向方向拉遠[14]。

目前對于TFCC損傷治療應該以恢復腕關(guān)節(jié)功能和緩解腕尺側(cè)疼痛為原則，治療方式分為保守治療和手術(shù)治療。多數(shù)學者認為對于外傷導致ⅠB型損傷的患者可先采取保守治療方法，包括：休息、支具制動（通常將腕關(guān)節(jié)固定4周）、非甾體類抗炎止痛藥、激素封閉治療。通過上述治療方式，還有大部分患者保守治療失敗，臨床上保守治療3個月無效者，考慮手術(shù)治療[15]。手術(shù)治療方式包括開放性手術(shù)和微創(chuàng)性（腕關(guān)節(jié)鏡）手術(shù)兩類。TFCC損傷的開放性手術(shù)首次是在1994年Cooney等[16]報道的治療急性TFCC損傷。而腕關(guān)節(jié)鏡下診斷及治療TFCC損傷最早在1988年由Roth等報道[17]。由于關(guān)節(jié)鏡下修復TFCC損傷具有手術(shù)損傷小、恢復時間短的優(yōu)點，受到外科醫(yī)生和患者關(guān)注，成為目前治療TFCC損傷的主要方式[18]。針對PalmerⅠB型TFCC損傷，腕關(guān)節(jié)鏡下可采取 Outside-in、Inside-out、All-inside等縫合技術(shù)[19]。

我們認為Outside-in縫合方式具有以下優(yōu)勢：操作技術(shù)相對簡單；縫合所需設(shè)備容易獲得；縫線斷裂的可能性低；尺神經(jīng)手背支損傷的可能性低。同時該縫合方式也存在一些缺點：鏡下18 G套管針穿刺撕裂TFCC橈側(cè)緣時較困難；對術(shù)者鏡下操作技術(shù)要求較高；易在皮膚下觸及縫合結(jié)，引起不適；存在損傷尺神經(jīng)手背支可能[20]。針對尺神經(jīng)手背支損傷，我們在構(gòu)建6 U切口時，切開皮下后，采用鈍性分離以保護尺神經(jīng)手背支。在治療效果上，2001年，Husby等[21]學者報道35例TFCC損傷患者，通過長期隨訪，平均時間為39個月，17%的患者疼痛消失，9%的患者遺留重度疼痛。Husby是對TFCC損傷中所有類型進行的研究，而我們研究對象僅為TFCC損傷中的PalmerⅠB型，該類型在臨床上較為常見，采用腕關(guān)節(jié)鏡下Outside-in褥式縫合技術(shù)，經(jīng)過長期隨訪，平均12個月，術(shù)前按照改良Mayo評分，良4例，可20例，差13例，優(yōu)良率為11%，術(shù)后按照改良Mayo評分，優(yōu)28例，良7例，可2例，優(yōu)良率為95%。

綜上所述，經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)鏡下采用Outside-in褥式縫合方式治療Palmer分型中ⅠB型TFCC損傷，臨床效果確切有效。