內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合碘伏胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的療效觀察

吳京波 郭麗娟 宋鵬程 于軍方 隋曉俊 時新杰

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 264400

惡性胸腔積液是由惡性腫瘤侵犯胸膜引起，多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，亦見于其他部位腫瘤，如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，也可由原發(fā)于胸膜的惡性胸膜間皮瘤引起。惡性胸腔積液是影響患者預(yù)后的一項非常不利的指標(biāo)，胸膜固定術(shù)是針對惡性胸腔積液的一種治療手段，但治療效果參差不齊，本研究對本科惡性胸腔積液胸膜固定術(shù)進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年10 月至2020 年5 月在本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的54 例惡性胸腔積液患者的病例資料，其中18 例行內(nèi)科胸腔鏡胸膜固定術(shù)，歸為觀察組，36 例行胸腔閉式引流胸膜固定術(shù)，歸為對照組。觀察組男11 例，女7 例，年齡41～75（50.23±10.16）歲，腺癌7 例，鱗癌3 例，小細(xì)胞肺癌4 例，乳腺癌2 例，淋巴瘤2 例。對照組男23 例，女13 例，年齡40～73（49.38±9.86）歲，腺癌13 例，鱗癌7 例，小細(xì)胞肺癌9 例，乳腺癌3 例，淋巴瘤4 例。兩組在性別、年齡、腫瘤病理類型、臨床分期等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組患者在靜脈基礎(chǔ)麻醉下行內(nèi)科胸腔鏡胸膜固定術(shù)。患者取健側(cè)臥位，根據(jù)超聲定位選擇最佳穿刺點，多位于腋中線或腋后線第6、7 肋間，1%利多卡因20 ml局部浸潤麻醉后行長約1 cm切口，止血鉗逐層鈍性分離至胸膜腔，置入穿刺套管，拔出套管管芯，插入胸腔鏡，吸凈胸水后觀察胸腔內(nèi)情況，活檢鉗剝離胸膜表面纖維膜，分離胸腔粘連及包裹，如果發(fā)現(xiàn)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，活檢鉗鉗夾送病理檢查，并應(yīng)用氬等離子體凝固術(shù)（氬氣刀）對病灶進行燒灼處理，生理鹽水沖洗，取10%碘伏20 ml 在胸腔鏡監(jiān)視下均勻涂撒在胸膜表面，術(shù)畢退出胸腔鏡和套管，留置12F 多孔豬尾巴管，接水封瓶。拔管指征：胸腔引流量小于100 ml/d，無漏氣且復(fù)查胸片示肺完全復(fù)張。對照組患者胸腔彩超定位選取穿刺位點，多位于腋后線或肩胛線第7、8 肋間，穿刺置入12F 多孔豬尾巴管，充分引流胸腔積液后復(fù)查胸片肺完全復(fù)張后給予胸腔內(nèi)注射順鉑60 mg，夾管24 h后繼續(xù)引流，胸腔引流量小于100 ml/d且復(fù)查胸片示肺完全復(fù)張時拔管。兩組均于拔管后1周行腫瘤全身治療。

1.3 療效評價 兩組患者均于拔管后每2周復(fù)查胸腔彩超，每6周復(fù)查胸部CT，觀察胸腔積液情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失，并持續(xù)4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液較前明顯減少，幅度超過50%，并持續(xù)4 周以上；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液較前減少，但幅度未超過50%；無效（NC）：胸腔積液較前增加?？傆行剩海–R 例數(shù)＋PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 觀察組和對照組總有效率分別為94.44%和52.78%，觀察組有效率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝9.375，P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者療效對比

2.2 不良反應(yīng) 觀察組患者主要不良反應(yīng)為胸痛、發(fā)熱和皮下氣腫，而對照組患者主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、胸痛和發(fā)熱，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.338，P＞0.05），無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，無死亡病例，見表2。

3 討論

惡性胸腔積液因胸水生長迅速，常因大量胸腔積液壓迫導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，患者生活質(zhì)量明顯下降，常需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液會導(dǎo)致大量蛋白丟失，加重了疾病消耗，預(yù)后極差。胸膜固定術(shù)是惡性胸腔積液的主要治療手段，可于抽凈胸水后胸腔內(nèi)注入順鉑、博來霉素等抗腫瘤藥物，或滑石粉、四環(huán)素、碘伏等胸膜粘連劑，或短小棒狀桿菌疫苗、白介素-2等生物免疫調(diào)節(jié)劑，以期胸膜粘連從而減少胸水滲出，但總體療效欠佳。本研究顯示在胸腔閉式引流胸水后胸腔內(nèi)注入順鉑行胸膜固定術(shù)有效率52.78%，與既往報道相符［1］，胸腔內(nèi)注入順鉑不僅可殺傷腫瘤細(xì)胞減少胸水滲出，而且有強烈的致纖維化作用，從而促使胸膜粘連，閉鎖胸膜腔，但臨床療效不佳原因考慮為：①胸腔閉式引流無法將胸腔內(nèi)的液體充分引流干凈，導(dǎo)致注入藥物濃度降低；②胸腔內(nèi)多發(fā)粘連、包裹性積液，導(dǎo)致藥物不能均勻地分布在胸膜表面；③胸腔閉式引流管內(nèi)注入藥物，因重力作用，藥物易于積聚在某一低洼部分，導(dǎo)致藥物不能均勻分布，故我們在注射藥物后囑患者翻身改變體位以期藥物均勻分布。閆曉洲等［2］報道順鉑聯(lián)合胸腔鏡胸膜固定術(shù)有效率達(dá)90.9%，明顯高于順鉑聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)的72.72%，充分說明了胸腔鏡對于胸膜固定術(shù)的重要性。

表2 兩組患者不良反應(yīng)對比

隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)科胸腔鏡越來越多地應(yīng)用于臨床，通過胸腔鏡可以直視胸腔內(nèi)情況。我們發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液胸膜表面可覆蓋纖維膜，亦有較多的胸膜粘連和小的包裹性積液，這是導(dǎo)致胸腔閉式引流后胸膜固定術(shù)效果不佳的主要原因，我們通過胸腔鏡清除覆蓋于胸膜腔表面的纖維膜、粘連帶和小包裹，并對胸膜表面的結(jié)節(jié)應(yīng)用氬氣刀燒灼處理，這樣可以大大減少胸膜表面的腫瘤負(fù)荷，減少胸水滲出，并可以誘發(fā)胸膜炎癥反應(yīng)、纖維蛋白滲出，有助于胸膜粘連［3］。

碘伏是近些年被發(fā)現(xiàn)的一種有效的胸膜粘連劑，有研究顯示碘伏在胸膜固定術(shù)中有效率達(dá)90%左右［4-5］，與本研究相符，李玉嶂等［6］研究顯示碘伏胸膜固定術(shù)與胸腔鏡滑石粉胸膜固定術(shù)治療乳腺癌并惡性胸腔積液有效率無統(tǒng)計學(xué)差異，并且碘伏組不良反應(yīng)更少。碘伏作為一種消毒劑，具有抗感染作用，可以減少胸腔內(nèi)感染的概率，經(jīng)濟、方便、易得，無滑石粉相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的風(fēng)險，但有碘伏導(dǎo)致視力喪失的報道［7］，多發(fā)生于碘伏用量為200～500 ml 時，臨床研究證實10%碘伏20 ml 用量是安全的［7-8］，本研究采用10%碘伏20 ml 未出現(xiàn)視力損失相關(guān)并發(fā)癥。碘伏作為胸膜粘連劑其確切機制目前尚不是很清楚，可能機制是碘伏pH 值2.97，可導(dǎo)致胸膜間皮細(xì)胞損傷脫落，并且有氧化和細(xì)胞毒作用，可誘發(fā)胸膜炎癥反應(yīng)，促使胸膜粘連［4］。

本研究觀察組患者主要不良反應(yīng)為胸痛、發(fā)熱，考慮與腫瘤組織破壞及胸膜炎癥反應(yīng)有關(guān)，而對照組患者主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，考慮與抗腫瘤藥物有關(guān)，亦有胸痛和發(fā)熱，但較觀察組少，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，無死亡病例。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合碘伏胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液具有療效高、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，值得臨床推廣。