冠心病臨界病變患者血糖水平與冠脈血流儲備分數的相關性研究

周慧源，趙狄，董平栓

冠狀動脈造影（CAG）是公認的診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑摹敖饦藴省保勺屓藗兺ㄟ^影像技術方法對冠狀動脈（冠脈）解剖學情況有直觀的認識[1]。但CAG僅能從解剖學角度評價冠脈是否狹窄以及判斷狹窄的程度，可能會存在高估或低估病變嚴重程度的情況，尤其是對臨界病變。血流儲備分數（FFR）是指存在冠脈狹窄的情況下，該冠脈所供應區(qū)域心肌能獲得的最大血流量與該區(qū)域理論上正常情況下能獲得的最大血流量之比[2]。歷時多年的幾個大型研究已經證實，與CAG相比，FFR指導冠脈血運重建可減少支架的使用數量并改善預后[3-6]。

糖尿?。―M）是冠心病的高危因素，與冠心病有著密不可分的聯(lián)系。研究表明，DM患者的血管病變較為廣泛，從毛細血管到大中動脈均可受累，從而損傷DM患者的微血管功能[7]。FFR測量受微血管擴張能力的影響，DM患者由于廣泛的微血管病變和血管阻力的增加，FFR可受到影響，導致DM患者病變嚴重程度的低估?？崭寡钦{節(jié)受損（IFG）作為糖尿病前期狀態(tài)，已出現血管內皮功能障礙[7]。有關FFR在冠心病合并糖尿病患者中的有效性已有大量研究，但冠心病合并IFG患者中FFR測量的準確性尚無報道。故本研究重在分析冠心病臨界病變患者合并IFG或DM時FFR測量有無影響，并初步探討空腹血糖與FFR之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2014年12月至2018年12月于河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內科各病區(qū)住院行冠脈造影顯示管腔狹窄50%～80%間并行FFR測量的65例冠心病臨界病變患者的資料。排除標準：①腺苷使用禁忌癥；②急性冠脈綜合征；③既往有嚴重的瓣膜性心臟病、肥厚型或擴張型心肌??；④既往行經皮冠脈介入治療（PCI）或冠脈搭橋術；⑤冠脈彌漫性病變；⑥重度扭曲鈣化病變；⑦嚴重肝腎功能不全；⑧使用激素等影響血糖測量藥物。

1.2 研究方法根據研究對象的血糖水平分為正常血糖組（NFG組，28例）、空腹血糖受損組（IFG組，23例）及糖尿病組（DM組，14例）。冠脈造影機為島津800毫安以上數字減影血管造影X線機（BRANSIST safire HC9）或飛利浦800毫安以上數字減影血管造影機（alluraxperfd10）。手術由固定的經驗豐富的介入醫(yī)師實施，以Seldinger法穿刺橈動脈，常規(guī)使用Judkins導引導管完成造影。冠脈造影結果由至少2名副高及以上職稱的醫(yī)師根據目測直徑判定。FFR的測量利用壓力導絲系統(tǒng)測量冠脈內壓力，用指引導管測量主動脈根部或冠脈口部壓力。獲取靜息狀態(tài)下冠脈狹窄遠端壓力與主動脈根部或冠脈口部壓力的比值，經肘正中靜脈輸注腺苷激發(fā)最大充血狀態(tài)，讀取壓差最大時的 FFR值。

1.3 統(tǒng)計學分析使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，多組間均數的比較采用單因素方差分析；計數資料以例數（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher的精確檢驗；采用Pearson相關分析空腹血糖與FFR的相關性；采用Logistic回歸行多因素相關分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床基線資料比較三組在性別、年齡、體重指數（BMI）、血壓、血脂[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]、尿素、肌酐、吸煙史、高血壓史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。但空腹血糖[（4.5±0.5） vs.（6.1±0.4）vs.（6.8±1.8），P＜0.001] mmol/L三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 患者臨床基線資料比較

2.2 三組間FFR比較三組間FFR值存在統(tǒng)計學差異（P＜0.001），其中，與NFG組（0.82±0.08）相比，IFG組（0.72±0.08）及DM組（0.75±0.09）FFR均有不同程度降低（P＜0.001）；IFG組與DM組間FFR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=1.161）。三組間其余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組間冠脈造影及FFR結果比較

2.3 血糖與FFR值的相關性分析通過Pearson相關分析結果顯示，空腹血糖與FFR值之間存在負相關（r=-0.682，P＜0.001）（圖1）。

2.4 預測FFR≤0.80的Logistic回歸分析根據FFR值將納入研究對象分為兩類（FFR≤0.8和FFR＞0.8），經單因素分析后最終將年齡、性別、高血壓史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、BMI及空腹血糖納入多因素Logistic回歸模型。最終得到的Logistic模型具有統(tǒng)計學意義，χ2=29.306，P=0.001，該模型能夠正確分類76.3%的研究對象，模型的敏感性為83.6%，特異性為63.9%，陽性預測值79.7%，陰性預測值為69.7%。模型納入的自變量中，血糖（OR：2.20；95%CI：1.395～3.469；P=0.001）是FFR≤0.80的獨立預測因子（表3～4）。

圖1 空腹血糖與FFR的相關性分析

2.5 預測FFR≤0.80的最佳血糖值分析上述Logistic分析結果顯示，血糖是FFR≤0.80的獨立預測因子，進一步行ROC分析顯示預測FFR≤0.80的空腹血糖的最佳臨界值為4.75 mmol/L，曲線下面積（AUC）為0.76（敏感性80%，特異性67%，陽性預測值80%，陰性預測值67%）（圖2）。

3 討論

DM患者由于高血糖導致的血管內皮細胞結構和功能改變，可影響冠脈微循環(huán)擴張能力[8]，影響FFR的測量，從而低估DM患者的病變嚴重程度[9]。在一項PROSPECT研究及隨后的亞組分析中，通過3年的隨防，DM患者非靶血管（狹窄程度：中位數36.2%的血管）主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率較非DM患者增加2倍，說明較非DM患者，DM患者輕度冠脈粥樣硬化病變的惡性進展更快[10,11]?？崭寡钦{節(jié)受損（IFG）作為糖尿病前期狀態(tài)，已有血糖的異常，可出現與DM相似的病理生理改變，影響微循環(huán)擴張能力，且有研究指出，此階段已出現血管內皮功能障礙[7]。本研究發(fā)現，在冠心病臨界病變患者合并DM或IFG時FFR降低，提示患者冠脈血流儲備功能減弱。

表3 預測FFR≤0.80的單因素Logistic回歸分析

表4 預測FFR≤0.80的多因素Logistic回歸分析

圖2 預測FFR≤0.80的最佳血糖值的ROC分析

在一項包含159例DM患者和701例非DM患者的研究中，Alkhalil等[12]指出，與非DM患者相比，DM組在FFR指導下延遲血運重建患者死亡和心肌梗死風險增加。Kennedy等[13]的研究將FFR＞0.80的中度冠脈狹窄患者延遲血運重建，并根據血糖水平分為DM組和非DM組，結果顯示，DM組靶血管再次血運重建及發(fā)生心肌梗死的風險較高（P＜0.01）。同年，Kennedy等[14]再次發(fā)表了一篇關于FFR指導DM患者血運重建的研究，該研究指出，對于DM患者，當FFR＞0.8時延遲血運重建與預后較差相關。近期一項國際性多中心的研究[15]通過2年的隨訪指出，在FFR指導血運重建下，與非DM患者相比，DM患者MACE的發(fā)生率更高（P=0.003）；將研究對象按是否存在冠脈微循環(huán)功能障礙進一步分組后得到，DM及微循環(huán)功能障礙的存在是MACE發(fā)生的獨立預測因子。以上研究均說明，在DM患者中，FFR測量的準確性下降，這與我們的研究結果相符合。

本研究亦發(fā)現，DM組FFR平均水平稍高于IFG組（P＞0.05），這可能是由于DM患者進行高血糖干預后，對FFR的影響程度較前降低。且有研究指出，在血糖控制良好的DM患者中，冠脈血管舒張功能得以保留[16]。近期亦有研究指出，血糖控制不良與微血管功能障礙有關[17]。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）結果表明，強化降糖效果會在一定程度上降低DM患者微血管病變發(fā)生風險。研究人員通過長達十年的隨防，發(fā)現強化降糖的研究對象與常規(guī)治療的研究對象在血糖水平方面無顯著差異，但前者的微血管事件風險以及心肌梗死風險顯著減少[18]。Liu等[19]研究也表明，在臨床治療過程中需要盡早進行強化降糖，從而有效控制患者的血糖水平，降低患者的心血管并發(fā)癥發(fā)生風險，最大限度提高患者預后質量。但也有不一樣的報道，Yanagisawa等[20]在一項FFR與鉈-201單光子發(fā)射計算機斷層掃描進行比較的研究中，發(fā)現糖化血紅蛋白水平低于7%的DM患者和非DM患者的FFR診斷心肌缺血敏感性和特異性指標相似。Reith等[21]研究表明，在血糖控制欠佳的DM患者中，FFR的測量仍是較可靠的。Van Belle等[22]利用兩項前瞻性、多中心研究的數據，分析了1983例行CAG及FFR的CAD臨界病變患者（701例DM患者），結果表明FFR指導血運重建在DM患者中亦是有效的。

綜上所述，對DM患者使用FFR評估冠脈狹窄病變的嚴重程度仍有爭議。本研究顯示，冠心病臨界病變患者合并DM或IFG時FFR降低，提示其冠脈血流儲備功能減弱，可能導致所供給區(qū)域心肌缺血，此結果說明血糖的異常可影響FFR值，從而低估IFG及DM患者的病變嚴重程度。但本研究樣本量較小，證據支持不足，因此仍需多中心、大樣本的試驗證實FFR在DM及IFG患者中的診斷準確性。