精細(xì)化管理在醫(yī)用耗材管控中的應(yīng)用實(shí)踐

張日，毛真英

高密市人民醫(yī)院物流中心，山東高密 261500

醫(yī)用耗材在臨床中對人體發(fā)揮著直接或間接的治療作用，對人體健康起著直接影響作用。 隨著醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)的發(fā)展與提高以及醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革的推進(jìn)，醫(yī)用耗材作為醫(yī)療領(lǐng)域的必需品之一，已在醫(yī)療診查和治療過程中取得了廣泛應(yīng)用，同時，也成為醫(yī)院實(shí)施規(guī)范化管理、達(dá)到精細(xì)化管理效果的一個重點(diǎn)關(guān)注方面。如何利用信息化手段對醫(yī)用耗材進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、智能化的管理，使其在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響下更好地進(jìn)行成本控制，降低醫(yī)用耗材過度使用、浪費(fèi)等不良現(xiàn)象，優(yōu)化醫(yī)療資源及降低醫(yī)療費(fèi)用是該次研究重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

1 醫(yī)用耗材概述

醫(yī)用耗材是指臨床在診治患者的過程中所應(yīng)用的醫(yī)用衛(wèi)生用品，其經(jīng)一次使用的價值便可轉(zhuǎn)化為材料費(fèi)用，常見有一次性衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械等[1]。 醫(yī)用耗材根據(jù)價格的差異性可將其劃分為高值耗材以及低值耗材兩大類。前者多常見于關(guān)節(jié)假體、心臟支架以及生物膜片等物品；一次性醫(yī)用高值耗材指對患者機(jī)體受損或病變處具有支持、替代等作用的植入、介入類特殊性材料；后者多常見于臨床常用的紗布、口罩、注射器等醫(yī)用衛(wèi)生材料。相關(guān)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計顯示，醫(yī)用耗材的總支出中高值耗材占據(jù)了較大比例，且由于高值耗材相較于低值耗材而言具有種類多、技術(shù)含量高、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，通常應(yīng)用于?？浦委熤衃2]。 高值耗材若在臨床診治過程中過度使用則不僅會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，還成為患者除藥品費(fèi)用之外需要承擔(dān)的費(fèi)用，易對患者產(chǎn)生較為明顯經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)[3]。

2 醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀及弊端

2.1 采購把控力度不嚴(yán)，收費(fèi)管理未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)用耗材相關(guān)證件信息如注冊證、生產(chǎn)、經(jīng)營許可證等信息經(jīng)過審批后存檔形式為紙質(zhì)版，資質(zhì)有效期內(nèi)可滿足醫(yī)用耗材采購要求，但由于其存在時效性及資質(zhì)變更等情況，易使紙質(zhì)版信息存在更新不及時的現(xiàn)象，增加醫(yī)用耗材采購過程中的隱患[4]。此外，醫(yī)用耗材在采購時往往數(shù)量較多，在既往粗放式管理制度的作用下，工作人員的自覺性直接影響到醫(yī)用耗材采購過程中的報價與收費(fèi)，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且較難在技術(shù)應(yīng)用及診療活動管理中對醫(yī)用耗材的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范。在實(shí)際工作實(shí)踐中，部分醫(yī)務(wù)人員由于對于醫(yī)用耗材了解程度不到位，常見為不熟悉其商品及專業(yè)名稱導(dǎo)致收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，雖可進(jìn)行成本核算，但往往只能在事后監(jiān)督，對于人為因素造成的監(jiān)管漏洞不能進(jìn)行徹底根除。

2.2 質(zhì)量安全監(jiān)管操作難以實(shí)施，存檔信息追溯困難

醫(yī)用耗材質(zhì)量安全的監(jiān)控多以生產(chǎn)、有效期以及生產(chǎn)規(guī)格、批號作為觀察指標(biāo)，但是在對醫(yī)院耗材進(jìn)行跟蹤監(jiān)控的過程中，受到其品種復(fù)雜以及多向流通等因素的影響，致使監(jiān)管操作難以實(shí)施，導(dǎo)致部分醫(yī)用耗材存在不同程度過期情況仍在繼續(xù)使用現(xiàn)象的出現(xiàn)。低值醫(yī)用耗材具有需求、采購、庫存數(shù)量較大的特點(diǎn)，因此多易出現(xiàn)過期后繼續(xù)使用的情況，顯著增加了發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率。在既往粗放式管理方式的作用下，需將醫(yī)用耗材各項信息進(jìn)行存檔，包括采購、庫存以及使用等各個環(huán)節(jié)，科室普遍反饋醫(yī)用耗材存檔信息的質(zhì)量較差，粗放式信息管理在確保存檔信息專業(yè)規(guī)范性及準(zhǔn)確完整性等方面存在較大不足，致使跟蹤管理醫(yī)用耗材的過程中存在較大困難[5]。一旦醫(yī)用耗材的質(zhì)量安全出現(xiàn)事故時，則難以通過信息化途徑對醫(yī)用耗材流通情況進(jìn)行查找并發(fā)現(xiàn)其中的問題，只能通過醫(yī)囑或相關(guān)臨床資料為切入點(diǎn)查找，但該過程耗時漫長效率極差，無法滿足應(yīng)急處理的需求，不符合醫(yī)用耗材信息管理的應(yīng)急處理標(biāo)準(zhǔn)與要求。

2.3 數(shù)據(jù)記錄不精準(zhǔn)，管理職責(zé)不明確

既往多以醫(yī)用耗材的出庫時間為依據(jù)對其進(jìn)行成本核算，但高值醫(yī)用耗材具有即時性的使用特點(diǎn)，往往以臨床使用在先，出庫手續(xù)辦理在后，因此，其成本核算的過程存在一定程度的滯后性，成本核算未能與采購活動同步進(jìn)行，對實(shí)時監(jiān)控醫(yī)用耗材的費(fèi)用產(chǎn)生不利影響，而其使用、流通等各項記錄對于加強(qiáng)其的物流、費(fèi)用控制等各個方面的管理及完善醫(yī)療服務(wù)雖可提供一定的參考依據(jù)，但由于其各項數(shù)據(jù)記錄不夠精準(zhǔn)，致使其歷史數(shù)據(jù)參考價值不足[6]。此外，醫(yī)用耗材相關(guān)管理部門在其流通、使用監(jiān)管過程中存在管理職責(zé)不明確情況。在實(shí)際操作過程中，僅僅管理其入庫及費(fèi)用結(jié)算，而無法有效監(jiān)管其采購、收貨、存儲、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)，無法實(shí)時、動態(tài)地對醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)督管理。

3 精細(xì)化管理在醫(yī)用耗材管控中的應(yīng)用價值

3.1 完善醫(yī)用耗材管理體系，降低醫(yī)院支出成本

醫(yī)用耗材管控質(zhì)量將對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益產(chǎn)生直接的影響作用，與醫(yī)院的生存發(fā)展緊密相連。精細(xì)化管理應(yīng)用于醫(yī)用耗材管控中可規(guī)范其管理流程，確保醫(yī)用耗材的產(chǎn)品質(zhì)量滿足相關(guān)要求標(biāo)準(zhǔn)且準(zhǔn)確無誤，有效跟蹤監(jiān)控醫(yī)用耗材的使用、流通過程，規(guī)避發(fā)生安全質(zhì)量問題的風(fēng)險，降低醫(yī)院支出成本，提高其經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 促進(jìn)醫(yī)用耗材信息化建設(shè)，提高醫(yī)護(hù)工作效率

精細(xì)化管理應(yīng)用于醫(yī)用耗材管控中促進(jìn)醫(yī)用耗材信息化建設(shè)，通過信息化手段對醫(yī)用耗材入庫、出庫或移庫變化進(jìn)行管理，同時還可便于進(jìn)行相關(guān)的查詢、統(tǒng)計、盤點(diǎn)等管理過程中的費(fèi)用分析，確保數(shù)據(jù)記錄的可追溯性，推進(jìn)了醫(yī)用耗材各個環(huán)節(jié)信息化管理進(jìn)程，改變了既往手工比對的工作模式，提高了相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的工作效率以及核對的準(zhǔn)確性。

4 精細(xì)化管理在醫(yī)用耗材管控中的應(yīng)用實(shí)踐

4.1 精細(xì)化管理原則

以國家及醫(yī)院相關(guān)管理制度為基本要求，對醫(yī)用耗材入院、配送以及使用等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，對采購程序以及管理流程進(jìn)行規(guī)范及優(yōu)化，使其滿足管理制度的相關(guān)要求。同時，緊跟時代發(fā)展步伐，充分發(fā)揮現(xiàn)代信息化手段的巨大優(yōu)勢建立醫(yī)用耗材的信息協(xié)同系統(tǒng)，利用掃碼以及RFID 技術(shù)等方式對醫(yī)用耗材進(jìn)行智能化管理[7]。醫(yī)護(hù)人員既往需對醫(yī)用耗材進(jìn)行科室耗材管理，精細(xì)化管理后醫(yī)護(hù)人員可不承擔(dān)耗材管理工作，僅從事醫(yī)務(wù)相關(guān)的工作即可，確保臨床診治效率。

4.2 精細(xì)化管理應(yīng)用實(shí)踐

對醫(yī)用耗材管理過程中出現(xiàn)的問題及漏洞進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)管理流程合理性不足為其主要影響因素，信息之間存在差異性為其關(guān)鍵之處。因此，為實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理在醫(yī)用耗材管控中的有效性，需對醫(yī)用耗材建立信息系統(tǒng)聯(lián)動機(jī)制，將管理流程進(jìn)行重構(gòu)優(yōu)化，以信息協(xié)同系統(tǒng)再造并優(yōu)化醫(yī)用耗材各項流程，達(dá)到醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的良好效果。首先，需細(xì)化在院產(chǎn)品，梳理細(xì)化醫(yī)院內(nèi)醫(yī)用耗材，達(dá)到一品一規(guī)的管理標(biāo)準(zhǔn)。其次，根據(jù)不同醫(yī)用耗材相應(yīng)的品規(guī)建立商品字典表代碼，并將其作為醫(yī)用耗材流通、使用的唯一代碼，商品字典表可作為識別醫(yī)用耗材的標(biāo)識將各信息系統(tǒng)之間進(jìn)行聯(lián)通[8]。最后，將醫(yī)用耗材整個流轉(zhuǎn)過程及主要信息管理系統(tǒng)進(jìn)行梳理，從整體出發(fā)，重新優(yōu)化再造醫(yī)用耗材全流程。

4.2.1 加強(qiáng)采購把控力度 新增醫(yī)用耗材使用需求由醫(yī)生于系統(tǒng)提交申請，需經(jīng)3 輪審核決定該項耗材是否準(zhǔn)入。首先對新增醫(yī)用耗材資質(zhì)證件進(jìn)行審核，其次由相關(guān)小組對所需新增醫(yī)用耗材進(jìn)行篩選討論，最后由醫(yī)用耗材管理委員會進(jìn)行投票決定討論結(jié)果，經(jīng)黨政聯(lián)席召開會議對新增醫(yī)用耗材進(jìn)行審議并通過的方可納入新增目錄[9]。 新增醫(yī)用耗材進(jìn)入目錄庫后以公開招標(biāo)的形式進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)部，將招標(biāo)公告公布在外網(wǎng)并有質(zhì)量合格的供應(yīng)商應(yīng)標(biāo)后，需在紀(jì)委監(jiān)督下進(jìn)行開標(biāo)、評標(biāo)，并在外網(wǎng)將最終結(jié)果進(jìn)行公示，使公眾也可進(jìn)行監(jiān)督。院內(nèi)新增使用的醫(yī)用耗材納入供應(yīng)目錄須經(jīng)公開招標(biāo)通過并實(shí)施統(tǒng)一規(guī)范管理，以此加強(qiáng)醫(yī)用耗材的采購把控力度。

4.2.2 實(shí)施SPD 配送，管理形式條碼化 SPD 集中將醫(yī)用耗材供應(yīng)、庫存等進(jìn)行管理并實(shí)施統(tǒng)一配送，SPD 配送商協(xié)同醫(yī)院組織訂購、驗(yàn)收新進(jìn)的醫(yī)用耗材，并將其統(tǒng)一配送至臨床進(jìn)行院內(nèi)物流管理。

①確定醫(yī)用耗材品種及數(shù)量。 以不同模式對高、低值耗材進(jìn)行管理，低值耗材由于使用較為常規(guī)，以定數(shù)包模式進(jìn)行管理；高值耗材由于使用存在較多不確定性，以RFID 技術(shù)進(jìn)行管理。 低值耗材在管理過程中需科室向SPD 配送商確認(rèn)其日常使用種類及庫存數(shù)量上、下限，SPD 配送商可通過產(chǎn)品信息二維碼對產(chǎn)品庫存進(jìn)行管理，并將庫存量不足的產(chǎn)品配送至科室[10]。 高值耗材在管理過程中，由SPD 配送商將RFID 碼粘貼在高值耗材外包裝上，將其存放于科室智能柜中，在使用時經(jīng)刷身份識別卡方可開啟柜門。智能柜對高值耗材的種類及數(shù)量進(jìn)行自動識別并傳入系統(tǒng)， 由臨床進(jìn)行確認(rèn)并使用，既往由庫管護(hù)士進(jìn)行管理的工作可由智能柜代替。

②監(jiān)控配送醫(yī)用耗材。SPD 配送商重新賦碼醫(yī)用耗材并將含有產(chǎn)品字典表信息的條形碼粘貼在其外包裝上。SPD 配送商會于每日上午上班前將各項醫(yī)用耗材補(bǔ)給至每個科室，以確保其當(dāng)天庫存量可滿足需求。由護(hù)士以PDA 對所要使用耗材的SPD 條形碼進(jìn)行掃描并確認(rèn)消耗，系統(tǒng)將所用耗材自動出庫并將消耗信息傳達(dá)至SPD 系統(tǒng)，以便于SPD 配送商實(shí)時監(jiān)控存放于臨床科室的耗材庫存，若庫存達(dá)到設(shè)定的下限標(biāo)準(zhǔn)時，由SPD 配送商將對庫存不足的耗材主動補(bǔ)貨并配送至臨床科室。

③掃碼支付醫(yī)用耗材。 醫(yī)用耗材無論收費(fèi)與否均應(yīng)對其SPD 條形碼進(jìn)行掃描以使系統(tǒng)匹配使用信息并自動出庫。對于收費(fèi)耗材需由護(hù)士以PDA 對所要使用耗材原包裝上的GS1 條形碼及患者腕帶上的二維碼進(jìn)行掃描，對醫(yī)院物資系統(tǒng)進(jìn)行讀取并匹配[11]。 將HIS 收費(fèi)系統(tǒng)中的信息關(guān)聯(lián)至患者信息以解決手工計費(fèi)準(zhǔn)確性低的問題。醫(yī)用耗材的使用及庫存經(jīng)SPD 配送、管理后，將既往經(jīng)銷模式取消并統(tǒng)一為寄售模式[12]。 SPD 配送商對醫(yī)用耗材的效期進(jìn)行管理，將傳統(tǒng)模式中產(chǎn)品送至醫(yī)院即計入成本消耗轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床科室醫(yī)用耗材經(jīng)使用后方可記為成本消耗。 此外，在實(shí)施SPD 管理的過程中，科室在使用時無需經(jīng)系統(tǒng)審核耗材申領(lǐng)，也無需管理耗材庫存，只需在耗材使用時掃碼并確認(rèn)消耗即可。

④靈活管理醫(yī)用耗材。 跟臺植入類及冷鏈管理耗材在臨床實(shí)際使用中占據(jù)了一定比例，醫(yī)院對于此類特殊耗材需實(shí)行靈活管理模式，在確保其管理滿足相關(guān)要求的情況下提高其運(yùn)轉(zhuǎn)效率。跟臺植入類手術(shù)醫(yī)用耗材有較多型號，術(shù)前無法確定對其具體型號進(jìn)行確定，醫(yī)院不對其備貨進(jìn)行管理操作，而是由科室使用部門或護(hù)士長根據(jù)臨床所需進(jìn)行申領(lǐng)，SPD 配送商在醫(yī)用耗材使用前對其產(chǎn)品包裝及期效等進(jìn)行檢查并確保準(zhǔn)確無誤。跟臺植入類醫(yī)用耗材由手術(shù)室護(hù)士登入HIS 收費(fèi)系統(tǒng)核對產(chǎn)品GS1 條形碼及患者腕帶二維碼，確保物資于患者信息對應(yīng)無誤后進(jìn)行掃描計費(fèi)[13]。 并于計費(fèi)結(jié)束后由相關(guān)工作人員登錄追溯系統(tǒng)打印使用登記表，并交予SPD配送商一份做入出庫。由于冷鏈管理耗材在溫度要求方面具有特殊性， 醫(yī)院在對到院的冷鏈產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)收時，應(yīng)重點(diǎn)確認(rèn)供應(yīng)商提供的冷鏈數(shù)據(jù)報告包括運(yùn)輸過程中的溫度均滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)且無誤后進(jìn)行驗(yàn)收[14]。 在對冷鏈管理耗材進(jìn)行存儲時，應(yīng)將冷鏈系統(tǒng)安裝至對溫度有特殊要求的科室內(nèi)。將感溫器放置于存放冷鏈管理耗材的冰箱中，對冰箱溫度進(jìn)行收集并將其傳輸至醫(yī)院冷鏈平臺以對溫度情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，一旦出現(xiàn)異常情況，便自動進(jìn)行預(yù)警提醒。

4.2.3 建立醫(yī)用耗材評價制度，規(guī)范供應(yīng)商管理 以SPD實(shí)施醫(yī)用耗材的配送之后，醫(yī)院僅對接一家供應(yīng)商即可，避免多家供應(yīng)商在對接過程中產(chǎn)生的問題。醫(yī)院需評價SPD 配送商及供應(yīng)醫(yī)用耗材的代理商， 其年度管理評價結(jié)果將對其之后參與招標(biāo)耗材遴選產(chǎn)生直接影響。可從耗材供應(yīng)是否及時有效性、產(chǎn)品質(zhì)量以及檔案資料是否更新及時等方面評價供應(yīng)醫(yī)用耗材的代理商，該項評價結(jié)果對其新耗材招標(biāo)評分產(chǎn)生直接影響[15]。 若供應(yīng)商存在“不合格”的評價結(jié)果，根據(jù)相關(guān)程序標(biāo)準(zhǔn)，可實(shí)施聯(lián)系廠家對代理商進(jìn)行更換或停用產(chǎn)品等方式。 此外，可建立管理供應(yīng)商的平臺，對其資質(zhì)信息及產(chǎn)品種類、數(shù)量等進(jìn)行在線管理，設(shè)置資質(zhì)信息到期自動提醒，強(qiáng)化醫(yī)療安全管理。

4.3 精細(xì)化管理應(yīng)用實(shí)踐成效

4.3.1 信息系統(tǒng)協(xié)同聯(lián)動，提高效率 醫(yī)用耗材在使用、流通過程中可通過商品字典表唯一代碼對物資管理系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)以及配送系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一聯(lián)動，自動傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)記錄，改變了既往以手工的方式進(jìn)行各項結(jié)果比對的狀態(tài)。此外，以掃碼的形式對醫(yī)用耗材進(jìn)行收費(fèi)，不僅收費(fèi)準(zhǔn)確性得以提高，醫(yī)護(hù)工作時間也有所節(jié)約，以信息化手段解提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

4.3.2 SPD 實(shí)施統(tǒng)一配送，減少成本 將SPD 配送管理引入至醫(yī)用耗材管理中，可對其庫存狀況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，出現(xiàn)庫存不足的預(yù)警之后由SPD 主動補(bǔ)貨并實(shí)施統(tǒng)一配送，以往的申領(lǐng)模式發(fā)生改變，不僅起到了簡化流程、節(jié)約時間的作用，還實(shí)現(xiàn)了將精細(xì)化管理應(yīng)用至按需采購、統(tǒng)一配送等各個環(huán)節(jié)中?？剖夜ぷ魅藛T無需對存放于科室的耗材進(jìn)行庫存管理，醫(yī)用耗材使用后計費(fèi)的模式對其實(shí)際使用成本進(jìn)行了精準(zhǔn)反映[16]。 SPD 配送商對醫(yī)用耗材效期進(jìn)行管理緩解了科室管理壓力，增加了醫(yī)務(wù)人員照顧患者的時間，降低了人力資源成本，減少醫(yī)院管理開銷。

4.3.3 優(yōu)化各項管理流程，規(guī)范流通使用程序 實(shí)施精細(xì)化管理后對各項管理流程進(jìn)行了優(yōu)化，并對醫(yī)用耗材的采購、使用、流通等程序進(jìn)行了規(guī)范。醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)院的形式由既往同供應(yīng)商確定價格后入院轉(zhuǎn)變?yōu)楣_招標(biāo)。 SPD 管理模式引入之后，在物流配送環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一配送，且將原先醫(yī)用庫存、使用監(jiān)管難的問題以商品字典表唯一代碼進(jìn)行解決，產(chǎn)品消耗時進(jìn)行掃碼，并在庫存系統(tǒng)中查看未使用產(chǎn)品信息[17]。 既往對醫(yī)用耗材進(jìn)行管理的過程中，存在較多以手工比對進(jìn)行工作的地方，各個管理信息系統(tǒng)之間未進(jìn)行聯(lián)動，而精細(xì)化管理過程中以商品字典表唯一代碼將各個系統(tǒng)之間進(jìn)行有效聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)自動傳輸數(shù)據(jù)記錄的效果[18]。 而對供應(yīng)商進(jìn)行年度評價的措施，可有效提升供應(yīng)商為醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量。

5 結(jié)語

綜上所述，將SPD 模式引入至醫(yī)用耗材全流程中并實(shí)施精細(xì)化管理，提高了醫(yī)院管理醫(yī)用耗材的信息化、智能化水平。 由于SPD 模式是由第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)用耗材進(jìn)行協(xié)助管理，因此醫(yī)院在管理、核對醫(yī)用耗材進(jìn)行信息共享等過程中需加強(qiáng)防控及監(jiān)督，不斷優(yōu)化醫(yī)用耗材的管理效果，以提高精細(xì)化管理在醫(yī)用耗材管控過程中的有效性，以此降低醫(yī)院支出成本，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。