提高神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量的探討

錢來(lái)，金佳麗，徐運(yùn)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008

神經(jīng)內(nèi)科涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌等疾病，內(nèi)容廣泛，學(xué)科交叉性強(qiáng)，是一門專業(yè)性很強(qiáng)的臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)，其臨床教學(xué)一直是教學(xué)難點(diǎn)。 醫(yī)學(xué)院附屬教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著神經(jīng)內(nèi)科的主要臨床教學(xué)任務(wù)，教學(xué)時(shí)既要針對(duì)不同層次的教學(xué)主體，如本科生、研究生以及輪轉(zhuǎn)規(guī)培生等，進(jìn)行授課，同時(shí)還要結(jié)合本專業(yè)知識(shí)的更新和研究最新進(jìn)展授課。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，臨床教學(xué)階段是理論知識(shí)過(guò)渡到臨床實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期，學(xué)習(xí)如何利用理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題。在傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生多依賴教師的課堂講解，以教師為中心，缺乏師生互動(dòng)及學(xué)習(xí)主動(dòng)性，進(jìn)入臨床工作時(shí)，常常理論脫離實(shí)踐，無(wú)法成為臨床技能型專業(yè)人才。因此，在神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)該注重教育理念的改變，要以學(xué)生為中心，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)他們解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。鑒于以上，該文將就如何提高神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行初步探討。

1 教學(xué)內(nèi)容具有針對(duì)性

神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)對(duì)象較多，包括本科實(shí)習(xí)生、研究生以及輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生等，不同的教學(xué)對(duì)象，所需要掌握的神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)重點(diǎn)不同，因此需要給予針對(duì)性的教學(xué)內(nèi)容。

本科實(shí)習(xí)生、研究生以及非神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)普遍薄弱，且多數(shù)學(xué)生感到神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容晦澀難懂，不能積極主動(dòng)學(xué)習(xí)。針對(duì)此類學(xué)生，首先要明確教學(xué)目的是掌握神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病的診治原則，并以此制訂合適的教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容。 重點(diǎn)學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀學(xué)以及基本體格檢查方法等。學(xué)習(xí)多集中于小講課，同時(shí)結(jié)合神經(jīng)解剖模型、典型病例教學(xué)視頻等多媒體資料，提升教學(xué)效果和直觀性，便于學(xué)生理解和掌握。

神經(jīng)內(nèi)科專科規(guī)培醫(yī)生，由于其常具備一定的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)，能較熟練地掌握神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診治原則， 因此教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)著重于疑難疾病的學(xué)習(xí)和掌握。教師的作用更多在于引導(dǎo)和啟發(fā)，將神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)防等知識(shí)點(diǎn)層層引出，讓學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，逐步歸納總結(jié)，加深理解。

2 結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)，學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

神經(jīng)內(nèi)科是以神經(jīng)解剖、生理為基礎(chǔ)的臨床學(xué)科，復(fù)雜抽象且理論性強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生常難理解，尤其在學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀和體征時(shí)，醫(yī)學(xué)生常不能結(jié)合神經(jīng)解剖及生理來(lái)幫助理解[1]。 因此，在臨床帶教過(guò)程中，教師需要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過(guò)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)解剖及生理特點(diǎn)來(lái)幫助理解神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征。例如在學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，教師可以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生先復(fù)習(xí)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的解剖特點(diǎn)，然后再學(xué)習(xí)不同部位損害時(shí)運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)及可能出現(xiàn)的伴隨癥狀，最后推斷出病變部位。 這種教學(xué)方式，不但可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷的能力，還可以培養(yǎng)其分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，加深了理論知識(shí)的掌握和理解，最終提高臨床實(shí)踐能力。

3 多樣化的教學(xué)方法，提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床思維

神經(jīng)內(nèi)科傳統(tǒng)教學(xué)，以教師課堂講解為主，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性低，教學(xué)效果難以提高。近年來(lái)，越來(lái)越多的現(xiàn)代化教學(xué)方法被應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中，這些教學(xué)方法可以把抽象的理論知識(shí)直觀地展現(xiàn)給學(xué)生，幫助其加深對(duì)理論知識(shí)的理解，提高自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維。 下面作一簡(jiǎn)要闡述。

3.1 病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)（CBL）

病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)（CBL），其核心思想是鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，以病案為中心，通過(guò)提出問(wèn)題、自學(xué)討論以及解決問(wèn)題的方式來(lái)對(duì)臨床實(shí)踐知識(shí)進(jìn)行獲取，從而形成解決臨床實(shí)際問(wèn)題以及自主學(xué)習(xí)的能力。該教學(xué)模式倡導(dǎo)創(chuàng)造性、主動(dòng)性和積極性，教師積極引導(dǎo)學(xué)生自主思考，臨床實(shí)踐與理論知識(shí)相結(jié)合，更好地創(chuàng)造真實(shí)臨床場(chǎng)景，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性[2]。以病案為教學(xué)中心，結(jié)合患者的定位體征，將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為直觀形象的疾病癥狀，使學(xué)生理解深刻，促進(jìn)其臨床思維和解決問(wèn)題能力的提高。既往很多研究表明在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用此教學(xué)方法，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于其臨床思維和問(wèn)題解決能力地培養(yǎng)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的改善。 如高建梅[3]通過(guò)對(duì)比CBL 教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)CBL 教學(xué)組學(xué)生理論知識(shí)考核和臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，其中臨床實(shí)踐能力優(yōu)勢(shì)更加顯著。

3.2 基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)（PBL）

1969 年加拿大McMaster 大學(xué)首次在醫(yī)學(xué)教育中引入基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)概念，是由理解問(wèn)題、解決問(wèn)題構(gòu)成的一種新型教學(xué)方法，有利于學(xué)生實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[4]。 整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，PBL 教學(xué)始終貫徹以醫(yī)學(xué)生為主體，教師只充當(dāng)輔助和及時(shí)糾正錯(cuò)誤的角色，布置課前相關(guān)臨床問(wèn)題，醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)討論完成，能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，全面地分析處理問(wèn)題，從而啟迪和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量。

近些年，很多臨床教師的研究也肯定了PBL 在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。如孫強(qiáng)[5]將60 名實(shí)習(xí)生隨機(jī)分成PBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，通過(guò)兩組學(xué)生考核成績(jī)以及教學(xué)質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PBL 教學(xué)組實(shí)習(xí)生技能操作考核成績(jī)及教學(xué)質(zhì)量滿意度均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。同樣，李秋實(shí)[6]、秦志平等[7]、程哲等[8]，采取了PBL 聯(lián)合不同的教學(xué)方法，均發(fā)現(xiàn)可以顯著提高神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量。

3.3 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)（SBME）

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)（SBME）是利用科技、仿真和計(jì)算機(jī)等技術(shù)手段模擬人體真實(shí)的疾病特征，直觀地展示各種典型病例和診療方案，實(shí)現(xiàn)功能齊全的臨床模擬教學(xué)模式[9]。 依據(jù)發(fā)展進(jìn)程，由初級(jí)到高級(jí)可分為5 個(gè)階段，包括基礎(chǔ)解剖模型教學(xué)、局部功能模型教學(xué)、計(jì)算機(jī)輔助模型教學(xué)、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)教學(xué)和生理驅(qū)動(dòng)型模型或全方位模擬系統(tǒng)教學(xué)。 其教學(xué)方法主要包括情景模擬教學(xué)、臨床思維軟件模擬教學(xué)、虛擬現(xiàn)實(shí)模擬技術(shù)教學(xué)、模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)、高級(jí)綜合模擬人教學(xué)等。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的出現(xiàn)，在一定程度上解決了神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)的諸多難點(diǎn)，具有很多優(yōu)勢(shì)[10]。 例如通過(guò)模擬真實(shí)臨床診治環(huán)境和人體結(jié)構(gòu)，能鞏固醫(yī)學(xué)生的解剖知識(shí)，為其提供安全的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，有效地提高其臨床實(shí)踐技能。運(yùn)用多媒體技術(shù)手段，營(yíng)造身臨其境的感受，影像、聲音和文字并茂教學(xué)，能加深理論知識(shí)的理解和掌握，使其快速掌握診治技巧。 同時(shí)還可以充分發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造性思維，加強(qiáng)師生之間的溝通和交流，從而提高臨床教學(xué)的效率和質(zhì)量。

3.4 思維導(dǎo)圖

思維導(dǎo)圖是由東尼·博贊于20 世紀(jì)60 年代提出的一種利用圖形展示大腦思維的概念，可以充分調(diào)動(dòng)人的左右大腦，使用色彩、文字、圖形、數(shù)字、線條粗細(xì)等方法激活人的感官，幫助學(xué)習(xí)者邏輯清晰地思考，同時(shí)直觀形象地體會(huì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系[11]。

神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)點(diǎn)繁多復(fù)雜，聯(lián)系緊密，邏輯性強(qiáng)，通過(guò)思維導(dǎo)圖的應(yīng)用，可以幫助學(xué)生快速梳理理論知識(shí)的層次結(jié)構(gòu)，抓住核心概念，把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)。 同時(shí)，形象的導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)可以幫助學(xué)生更加系統(tǒng)化和條理化地掌握教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)其整合和歸納知識(shí)的能力，而且圖片、符號(hào)等帶來(lái)的直觀強(qiáng)烈的視覺(jué)刺激，也有利于學(xué)生記憶牢固穩(wěn)定。例如，袁靳閑等[12]在神經(jīng)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，繪制腦血管病和癲癇的思維導(dǎo)圖，取得了積極的教學(xué)成效，顯著提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)成績(jī)。

3.5 微格教學(xué)

微格教學(xué)自20 世紀(jì)80 年代開(kāi)始傳入我國(guó)，是指使用導(dǎo)入提問(wèn)、多媒體使用、學(xué)習(xí)策略輔導(dǎo)等較容易掌握的單一教學(xué)技能，在有限的時(shí)間和空間中，進(jìn)行復(fù)雜教學(xué)過(guò)程分解，通過(guò)提供示范、角色扮演等方式，系統(tǒng)地對(duì)學(xué)生進(jìn)行技能訓(xùn)練。 由于在教學(xué)中具有反饋、分析等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于各學(xué)科的教學(xué)活動(dòng)中[13]。

微格教學(xué)作為一種新型教學(xué)方法，可將神經(jīng)內(nèi)科復(fù)雜的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)分解，通過(guò)多媒體技術(shù)合理展開(kāi)具體教學(xué)，從而讓學(xué)生能夠?qū)τ诿宽?xiàng)教學(xué)內(nèi)容都能夠直觀理解。 例如，李莉等[14]在神經(jīng)內(nèi)科體格檢查教學(xué)中，采用微格教學(xué)法，分解知識(shí)難點(diǎn)，顯著地提高了臨床實(shí)習(xí)生的神經(jīng)系統(tǒng)查體技能掌握程度。 陳竹林等[15]通過(guò)微格教學(xué)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)此教學(xué)方法不但能加強(qiáng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，而且還能提高學(xué)生在臨床過(guò)程中分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。同時(shí)，通過(guò)學(xué)生在課堂上反復(fù)討論、分析，在課下完成微練習(xí)，能不斷提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解與認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與人際溝通能力的提升。

當(dāng)然還有很多其他的教學(xué)方法，如臨床路徑教學(xué)法[16]、PDCA 循環(huán)教學(xué)法[17]、CPPT 教學(xué)法[18]等，均可被應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中。在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，臨床教師常需要針對(duì)不同的教學(xué)主體、不同的教學(xué)內(nèi)容，靈活多樣地選擇教學(xué)方法，亦或是不同教學(xué)方法的組合，如CBL聯(lián)合PBL、PBL 聯(lián)合SBME、標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL、微格教學(xué)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂等， 充分發(fā)揮各教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，幫助學(xué)生提高理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能的掌握程度，最終提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

4 注重醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

隨著我國(guó)人民群眾健康需求的不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)要求越來(lái)越高。臨床醫(yī)生在疾病診治過(guò)程中需要做到以患者為中心，結(jié)合社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)及生物學(xué)等多個(gè)維度，綜合判斷患者的身心健康，并選擇恰當(dāng)?shù)脑\療方案。此過(guò)程中，良好的醫(yī)患溝通尤為重要，能最大限度地避免醫(yī)患矛盾，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

在臨床上，患者的文化、教育背景各不相同，醫(yī)學(xué)生常困惑如何與患者進(jìn)行交流溝通[19]。 因此在臨床教學(xué)過(guò)程中，教師需要注重醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。 如在臨床見(jiàn)習(xí)前，教師提前做好患者或家屬的溝通工作。 見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，給予醫(yī)學(xué)生充分的主動(dòng)權(quán)，同時(shí)學(xué)生自身需要充分熟練掌握理論知識(shí)和操作技巧，這樣才能更好地與患者展開(kāi)交流，取得患者及家屬的信任。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)人文方面書籍的閱讀，提高自身人文素養(yǎng)，倡導(dǎo)其積極參與社會(huì)公益活動(dòng)，培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任感，這樣才可以給予患者更多的人文關(guān)懷，獲得和諧的醫(yī)患關(guān)系。除此之外，帶教老師也需要加強(qiáng)自身素養(yǎng)的建設(shè)，具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和高尚的情操，關(guān)愛(ài)患者、態(tài)度和藹，做到診療過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，在潛移默化中將自身的醫(yī)學(xué)態(tài)度和價(jià)值觀傳授給醫(yī)學(xué)生，最終提高其醫(yī)患溝通能力。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，教師在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)過(guò)程中，需要針對(duì)不同的教學(xué)主體、不同的教學(xué)內(nèi)容，抓住神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)，靈活多樣地選擇教學(xué)方法，發(fā)揮不同教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還需要注重醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的提高，加強(qiáng)其醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，最終實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)，為臨床輸送更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。