縣域醫(yī)共體內鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性胸痛防治體系的構建及探索

肖世勇，潘峰，黃巧莉，羅俊，劉敏，冉歡歡，翁發(fā)林重慶市巫山縣人民醫(yī)院，重慶 404700

在中國，急性胸痛的患者基數(shù)很大，發(fā)病率高而且治療費用不菲，已經(jīng)形成了一定的社會醫(yī)療問題。尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村因為醫(yī)療條件有限，病死率及后期影響更為突出[1-2]。該項目將結合該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，發(fā)揮縣域醫(yī)共體的優(yōu)勢，探索構建有效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的胸痛防治體系[3-4]。 通過該體系，培養(yǎng)一批能對胸痛規(guī)范化診療和管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員，對該地胸痛高危人群進行有效的危險因素控制，降低胸痛發(fā)病率。

1 急性胸痛

1.1 概念

急性胸痛是臨床上最常見的危重急性病，不僅包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等高危疾病，也包括食管反流，肋間神經(jīng)痛等低危險性疾病。高危胸痛一旦發(fā)病，致死致殘率高，且醫(yī)療費用昂貴，已成為重大的社會公共問題[5-6]。

1.2 現(xiàn)狀

近年來，隨著我國人口老齡化加快，急性心血管疾病發(fā)病率增加，因急性胸痛就診的患者人數(shù)也逐年遞增。急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）高居致命性胸痛病因首位，因此ACS 的有效救治是胸痛防治的重中之重。 根據(jù)有效數(shù)據(jù)證明：我國目前的心血管疾病患者約為3 億人，患者在發(fā)病1 年后病死率約為15%，5 年累積病死率高達20%。急性心肌梗死（AMI）病死率總體仍呈上升態(tài)勢[2]。

在重慶地區(qū)的心血管疾病發(fā)病率雖較全國平均水平低，但相關病死率相對較高，這表明重慶地區(qū)心血管疾病的治療延誤較嚴重。尤其在我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村等不發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療水平的參差和公共醫(yī)療資源的緊缺導致發(fā)病者無法及時救助，對患者家庭造成巨大負擔，對于國家的發(fā)展和社會穩(wěn)定也造成了一定的威脅。

2 防治體系的探索過程

多項數(shù)據(jù)表明我國對于急性胸痛的關注度并不高，防治效果并不好。尤其我國農(nóng)村心血管病防治效果相對較差，農(nóng)村人口分布廣泛，很多患者在胸痛時傾向于個人休養(yǎng)，無法認識到急性胸痛的危害性，從而錯失治療良機。而醫(yī)療資源的配置不均衡合理，也容易導致在患者發(fā)病后，難以及時地對患者進行搶救[7-8]。

胸痛患者的急救主要為打通患者的血管，在發(fā)病后的2 h 內進行心肌再灌注， 可以有效降低患者的病死率，緩解后續(xù)致殘的狀況。而救治時間越拖延，治療效果越差，因此，及時治療對于急性胸痛患者十分重要。

為有效及時救治急性胸痛，必須在該縣所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)構建起胸痛防治體系，以保障所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)村各級發(fā)病患者能夠在2 h 內到達最近的具備醫(yī)療條件的醫(yī)院，是構建縣域醫(yī)共體內鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性胸痛防治體系的重要目標。 目前，該縣胸痛防治體系集中在縣城及其周邊區(qū)域，鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治體系是空白。 該縣山區(qū)眾多、地勢復雜、交通不便，冬季高海拔地區(qū)公路結冰轉使及時就醫(yī)更加困難，可以考慮沿江鄉(xiāng)鎮(zhèn)水路轉運。

參考縣域醫(yī)共體的思想，構建新型防治體系，統(tǒng)籌管理醫(yī)療資源至關重要。 心血管疾病的防治重在對危險因素的控制，絕大部分心源性胸痛發(fā)病歸因于可干預的危險因素，因此，應更多關注心源性胸痛的預防。對于農(nóng)村人群，因醫(yī)學知識匱乏及醫(yī)療基礎條件相對不完善，發(fā)病后往往得不到及時救治，通過心血管疾病的一級預防，降低心源性胸痛的發(fā)病率顯得更為重要。加強政府主導下的心血管病防治工作刻不容緩[9]。

3 防治體系的難點

3.1 重點群體

該地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民。

3.2 防治體系的難點

基于既往胸痛防治研究，目前農(nóng)村胸痛防治存在以下突出問題：①搶救ACS 患者時間要求苛刻，農(nóng)村地區(qū)交通情況復雜，在山區(qū)的冬天患者到達救助中心的路途艱辛，院前延遲無法避免。 ②在鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛的診療并不完善，有些診所和醫(yī)院都沒有基本的搶救藥物儲備。 ③農(nóng)村的人民群眾對于胸痛本身的認識淡薄，經(jīng)常認為忍一忍就過去了，并不是什么大問題。 ④農(nóng)村人民對于自身健康狀況關注較少，本身就存在高血壓、高血糖、抽煙等容易誘發(fā)心腦血管疾病的危險因素，而絕大多數(shù)農(nóng)村心源性胸痛高危個體并未接受規(guī)范管理。

4 防治體系的構建

鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治的嚴峻形勢，需在現(xiàn)有的條件下，充分整合各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，構建以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為站點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治體系。 圍繞農(nóng)村急性胸痛防治，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為支點構建區(qū)域內急性胸痛防治體系[10]。

4.1 改良轉運預案

進一步細化“胸痛地圖”，根據(jù)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平和轉運時間制訂轉運流程和預案。120 總體調度，打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃就近救治，及時轉診，以國家級水上緊急醫(yī)學救援中心為依托，發(fā)揮長江及相關支流水路轉運優(yōu)勢，提高沿江居民胸痛救治水平。首次針對山區(qū)制定“胸痛地圖”，因為對于急性胸痛患者及時救助，應當把握發(fā)病之后的2 h。但是長江的上游山水交錯紛亂，交通線路彎曲。冬季高海拔地區(qū)公路結冰使轉運更加困難，因此沿江鄉(xiāng)鎮(zhèn)水路轉運則顯得更加方便快捷， 除去約0.5 h 的轉運準備時間（包括患者及家屬準備），全縣24 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中13 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)無法在1.5 h 之內完成急性心肌梗死患者的轉運。 項目組做了如下工作：根據(jù)不同轉運時間將巫山縣地圖區(qū)域分成紅、黃、綠3 個區(qū)域，根據(jù)距離上一級醫(yī)療機構的路程，在規(guī)定時間根據(jù)患者狀況和上下級溝通對患者進行及時的溶栓治療。根據(jù)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平和轉運時間制訂轉運流程和預案，完成縣域胸痛地圖的制定。

4.2 組建胸痛團隊

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建胸痛服務團隊，制訂急性胸痛篩查、干預及隨訪等工作制度。 這項工作是整個胸痛防治體系構建的核心之一[11]。 團隊由縣人民醫(yī)院醫(yī)務人員及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員共同組建，設置團隊負責人和固定的專職人員（3～5 人），制訂篩查及隨訪等工作制度，具體負責以下工作：①胸痛篩查與預防干預：統(tǒng)一制訂篩查表格，明確隨訪流程，負責轄區(qū)胸痛高危人群篩查、建檔、評估、診治及定期隨訪。 ②醫(yī)生職責:鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生主要負責轄區(qū)胸痛高?；颊叩暮Y查、建檔、風險評估及日常管理，按照制訂的隨訪流程及時通知患者接受定期隨訪，通過微信預約縣醫(yī)院專科醫(yī)生幫助解決疑難問題。?？漆t(yī)生則負責患者首次面對面的疾病或病情解釋和溝通，共同制訂干預方案和定期隨訪計劃，定期組織培訓，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生隨時提供指導。 ③胸痛健康宣教：團隊定期開展胸痛健康教育活動，重點針對心源性胸痛高危患者開展；制作胸痛視頻及知識手冊，反復開展胸痛科普講座活動，提高農(nóng)村居民胸痛認知[12]。

4.3 制訂技術培訓計劃

胸痛團隊醫(yī)護人員的業(yè)務能力極其重要，所以應當對團隊醫(yī)務人員進行胸痛防治的系統(tǒng)規(guī)范化培訓，并制定相應的制度規(guī)范?？h人民醫(yī)院負責對胸痛團隊提供技術支持和必要的管理，包括：制定“鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛管理規(guī)范”；設計培訓課程和方案，對團隊醫(yī)師進行嚴格培訓和考核。必要時可篩選部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生到縣醫(yī)院進行交流學習，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生緊急處理胸痛患者的能力。并加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與?？漆t(yī)生的一對一幫扶培訓，全面提高團隊專職人員的胸痛篩查和防控能力。包含以120 總體調度的患者運轉途中的及時施救，以規(guī)范和高效開展工作[13-14]。

4.4 及時指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行藥物及設備補給

醫(yī)藥物資和設備是治療急性胸痛的必要手段。專科醫(yī)生要指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院根據(jù)所轄區(qū)域患者病例情況，及時進行動態(tài)、適當?shù)乃幬镅a給，以確保發(fā)病患者的及時施救。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院條件允許的范圍內，指導進行設備補給，以提高急性胸痛患者的救治能力。

4.5 加強群眾宣講教育

各級部門互相配合，反復開展胸痛主題健康教育，以心源性胸痛高危人群為重點普及胸痛知識普及，以提高農(nóng)村人群胸痛認知水平。持續(xù)開展胸痛健康教育宣傳活動，普及胸痛知識[15-16]。

①相關機構密切協(xié)作：聯(lián)合縣醫(yī)學會、縣殘聯(lián)、縣工會、電視臺及街道辦等相關機構，對相關健康知識缺乏的民眾進行科普。 包括開展胸痛相關知識講座、編寫和制作通俗易懂的胸痛健康教育手冊及科普宣傳海報，拍攝并播放各種胸痛公益宣傳片等，持續(xù)開展上述活動普及胸痛知識。

②醫(yī)院：展示有關胸痛預防與救治的案例，利用醫(yī)院內的宣傳欄開展胸痛健康教育，組織?？漆t(yī)生走進農(nóng)村，通過健康講座、發(fā)放胸痛知識手冊或宣傳資料等方式，宣傳胸痛相關知識。

4.6 加強各級聯(lián)合

在上級醫(yī)院指導下，構建以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核心，區(qū)域內相關機構(包括交通局、水利局、醫(yī)學會及媒體等)密切協(xié)作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治服務體系[17]。 建立一種有效可行的針對農(nóng)村人群的鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性胸痛防治體系，以降低農(nóng)村人群急性胸痛發(fā)病率、復發(fā)率和病死率。圍繞體系構建，通過將縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)合為一體，提高各級的醫(yī)療水平并充分利用。 體系通過專業(yè)系統(tǒng)的培訓，將有限的醫(yī)療公共資源充分應用。

5 體系構建的意義

在巫山縣衛(wèi)健委支領導下，由重醫(yī)附二醫(yī)院專家團隊指導和質控，以縣人民醫(yī)院為中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為支點，同時聯(lián)合相關機構開展農(nóng)村胸痛高危人群的全面篩查及規(guī)范化干預。 在該市首次構建鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治體系，實現(xiàn)了農(nóng)村人群胸痛防治，有利于各級醫(yī)療資源共享。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立急性胸痛服務團隊，多途徑培訓提高其急性胸痛診療水平，切實保障了鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)患者的初步診斷。 在發(fā)病以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以對其進行第一時間的院前急救處理。普及胸痛知識，在縣域醫(yī)共體模式下構建鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性胸痛防治的服務體系首先強化了民眾的認知，提高對于胸痛誘導因素的了解[18]。 在日常生活中規(guī)避這些病因，從根本上達到預防的目的，同時民眾認識到胸痛的嚴重性，有利于在早期積極進行針對性治療，防止嚴重后果的發(fā)生。 通過初步推行本體系，預計未來的2～3 年內， 有望首次實現(xiàn)農(nóng)村人群胸痛發(fā)病率的有效控制，為今后進一步推廣應用奠定基礎。

6 結語

在巫山縣所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立急性胸痛防治體系:以縣人民醫(yī)院為中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為支點，在重醫(yī)附二醫(yī)院?？茍F隊直接參與和指導下，區(qū)域內相關部門緊密協(xié)作，利用微信平臺支持的鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性胸痛防治網(wǎng)絡體系。通過該項目，以爭取搶救時間和短時間內做出最快捷的有效治療途徑為目標，探索出一種有效可行的針對農(nóng)村急性胸痛防治的體系，切實降低農(nóng)村人群的急性胸痛發(fā)病率、復發(fā)率和病死率。該項目的順利實施將為今后重慶市農(nóng)村急性胸痛防治體系的全面建設提供可參考模式。項目的順利完成將為重慶市農(nóng)村急性胸痛防治網(wǎng)絡體系的構建提供示范及基礎。