推進“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療”構筑醫(yī)療新生態(tài)

周建平

東莞市人民醫(yī)院院長辦公室，廣東東莞 523000

國家醫(yī)療衛(wèi)生政策隨著時代需求與時俱進，廣東省作為醫(yī)改的排頭兵，始終走在中國醫(yī)改的前列。 該院根據(jù)廣東省的相關規(guī)定，積極推進深化醫(yī)療改革，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新模式的高質量發(fā)展。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”可以為患者進行常見病、慢性病等疾病的診斷和治療，是一種覆蓋診前、診中、診后全流程的線上線下一體化的就診模式。 能實現(xiàn)隨時隨地提供醫(yī)療服務，緩解醫(yī)院線下的就診壓力，提升患者的就醫(yī)體驗。 在醫(yī)院資源得到充分利用的同時，為患者提供優(yōu)質、高效、智能化的醫(yī)療服務。該文將從“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務政策實施原理、對醫(yī)院的影響及實施變革面臨的挑戰(zhàn)、 對實施服務的評估、如何借鑒美國管理發(fā)展經(jīng)驗等多角度地進行分析與探討，以求構筑東莞市人民醫(yī)院醫(yī)療新生態(tài)，更好地服務于病患，造福于人民。 現(xiàn)報道如下。

1 廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”政策

2020 年10 月，廣東省醫(yī)改辦印發(fā)文件《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點工作任務》，部署加強深化醫(yī)改，全力推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范省建設，構建“頂天立地”的全民健康格局。

《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范》中規(guī)定：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務范圍包括遠程在線醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療活動、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。廣東省推進”互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范省建設，意在全省范圍內迅速推進深化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，構筑醫(yī)療服務的新生態(tài)。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”政策的實施與深化可解決醫(yī)療資源的最大化利用問題，有助解決優(yōu)勢資源供需不平衡問題[1-2]。 醫(yī)療資源優(yōu)勢結合強大的互聯(lián)網(wǎng)技術，實現(xiàn)在線預約、健康咨詢、網(wǎng)絡隨訪、在線處方、送藥到家等各個環(huán)節(jié)，打通診前、診中、診后整個網(wǎng)絡醫(yī)療流程，并迅速形成線上線下的服務閉環(huán)，優(yōu)勢互補，構建一個全新的醫(yī)療服務業(yè)態(tài)，通過讓“信息跑”代替“患者跑”，大大提升了百姓就醫(yī)獲得感和滿意度， 讓患者就醫(yī)更便捷、體驗更舒適。

國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，全國已經(jīng)有1 100 多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，7 700 家二級以上醫(yī)院提供在線醫(yī)療服務。三級醫(yī)院遠程在線預約率達50%以上，90%以上的三級公立醫(yī)院基本實現(xiàn)了院內醫(yī)療信息網(wǎng)聯(lián)互通資源共享。遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡覆蓋所有的地級市超過2.4 萬家醫(yī)療機構[3]。

廣東省逐步建立遠程在線醫(yī)療系統(tǒng)，縣級以上人民醫(yī)院、醫(yī)療聯(lián)盟、基層機構醫(yī)療全部接入省級遠程醫(yī)療平臺，基本實現(xiàn)遠程醫(yī)療服務全方位覆蓋。目前，廣東省患者在4 500 余個遠程醫(yī)療服務站接受各項遠程醫(yī)療咨詢及服務，實現(xiàn)遠程在線醫(yī)療“一站會診”[4]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務

2.1 何為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”

互聯(lián)網(wǎng)健康結合醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)中心是以醫(yī)療移動端和互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務為主要技術創(chuàng)新載體的健康醫(yī)療衛(wèi)生新興產(chǎn)業(yè),是以互聯(lián)結合移動云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等健康醫(yī)療衛(wèi)生信息技術基礎設施技術服務平臺建設為主要基礎技術手段,通過移動互聯(lián)化的網(wǎng)絡平臺直接進行健康醫(yī)療疾病綜合診療信息咨詢、健康醫(yī)療風險管理、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息數(shù)據(jù)資源管理查詢、電子健康醫(yī)療信息查詢檔案、電子健康醫(yī)療用藥處方、疾病綜合治療健康風險評估、遠程醫(yī)療輔助健康醫(yī)療和早期疾病康復等多種綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務[5]。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是借助‘互聯(lián)網(wǎng)+’，使過去無法提供的服務成為可能，使醫(yī)療服務更加符合公眾需求，更加優(yōu)質高效?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”打破了地域、時間、空間的局限，它可以在提升患者就醫(yī)體驗、改變健康管理模式、整合優(yōu)質醫(yī)療資源、重構傳統(tǒng)醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)等方面發(fā)揮重要引導作用。

與傳統(tǒng)醫(yī)療相比，建立網(wǎng)絡醫(yī)療平臺，實現(xiàn)了用戶和醫(yī)生間的有效交互和對用戶疾患與健康的移動管理，具體表現(xiàn)如下。

①優(yōu)化流程，緩解醫(yī)患糾紛：網(wǎng)絡醫(yī)療平臺能網(wǎng)上掛號、候診看病，全程都能在網(wǎng)上進行，平時四五個小時的就診時間，精簡到了一個多小時，便捷又省時。大大地提高了患者的就診效率。

②信息透明，合理分流醫(yī)療資源：通過網(wǎng)絡醫(yī)療平臺，患者對醫(yī)院專家可以有更多的了解，更好地讓患者認識醫(yī)生，合理分流醫(yī)療資源，避免大病小病都找專家。優(yōu)質資源有了更充分地利用，緩解了優(yōu)勢資源在醫(yī)患供需不平衡中的作用。

③鞭策醫(yī)生：在網(wǎng)絡醫(yī)療平臺上，患者可以對醫(yī)生進行個人評價，既能作為內部管理指標，對醫(yī)務人員來說也是一種監(jiān)督和鞭策，幫助醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”對該院帶來的影響

3.1 醫(yī)院簡介

廣東省東莞市人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研及預防保健為一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院具有百年發(fā)展歷史。系廣東省文明醫(yī)院，東莞市文明單位。近年來，醫(yī)院在硬件設施及軟實力方面都有了很大的提高。醫(yī)院擁有一支做風優(yōu)良，技術過硬的職工隊伍。在職員工4 101 人，其中聘任的高級職稱534 人，博士 41人，碩士 299 人；設有 3 個院區(qū)，3 個門診部，42 個臨床科室，13 個醫(yī)技科室。 年門診、急診量近300 萬人次；年住院9.37 萬余人次，年住院手術5.84 萬余例次。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”對該院的具體影響

該院作為線下醫(yī)療實體平臺，第三方平臺下的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務對醫(yī)院帶來以下的影響和沖擊。

①患者分流會影響醫(yī)院門診量下降?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的便捷性，方便患者問診咨詢，許多患者可以減少到醫(yī)院就診次數(shù)，可能會影響到醫(yī)院的門診量下降。

②醫(yī)院門診收入下降。 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，第三方平臺主要靠流量和大數(shù)據(jù)分析賺錢，平臺費用較低，基本上免費提供，與到醫(yī)院上門就診費用較高不一樣，可做可不做的檢查相對不好開展，收費相對較低，會減少醫(yī)院門診患者，進而影響到醫(yī)院門診收入，門診收入會出現(xiàn)下降趨勢。

③醫(yī)生的收入提升。 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，提升了醫(yī)生的服務價值，增加了醫(yī)生的收入，可以充分體現(xiàn)醫(yī)生的價值，有利于推動醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。 也有助于醫(yī)生樹立個人品牌，增加口碑，但給醫(yī)院帶來了人才流失的風險。

④醫(yī)生工作時間與業(yè)余時間界定難。公立醫(yī)院的線下實體優(yōu)勢使然，許多醫(yī)生不愿意下海，盡可能在醫(yī)院工作，由于醫(yī)院績效少，有可能出現(xiàn)醫(yī)院工作少干點，工作閑暇之余，可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療賺點外快，出現(xiàn)工作時間與業(yè)余時間界定難的情況。

⑤醫(yī)療服務行為監(jiān)管難。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的加快，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，最好是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，把患者轉介紹到執(zhí)業(yè)醫(yī)院， 推薦患者藥店買藥和醫(yī)技檢查中心，還可以實現(xiàn)價值社會補償，導致監(jiān)管更加困難。

⑥醫(yī)療糾紛處理難。 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，最大難點在于，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，甚至醫(yī)療事故，界定、處理更難。

該院面對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務門診量下降、門診收入下降、醫(yī)生工作時間與業(yè)余時間界定難、醫(yī)療服務行為監(jiān)管難、醫(yī)療糾紛處理難等問題的沖擊[6]，亟需賦能醫(yī)院提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的精細化水平，加強互聯(lián)網(wǎng)運營績效管理，提升運營管理能力[7-8]。

4 如何提升醫(yī)院“醫(yī)療互聯(lián)”運營管理能力

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務快速發(fā)展的情況下，該院作為公立三甲醫(yī)院，應提升應對新形勢的經(jīng)營管理能力，內部加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設是合理的途徑。

醫(yī)院應充分利用“醫(yī)療互聯(lián)”。醫(yī)療互聯(lián)是基于醫(yī)療為主，借助互聯(lián)網(wǎng)思維，實現(xiàn)醫(yī)院的部分線下醫(yī)療，通過互聯(lián)網(wǎng)工具，方便患者，以醫(yī)院為責任主體，以醫(yī)療為中心，強調醫(yī)院、醫(yī)生、患者、平臺各方的主體地位。網(wǎng)絡醫(yī)療服務的迅速發(fā)展，預計將出現(xiàn)許多問題，醫(yī)院加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設是最好之路。

①加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設。醫(yī)院面對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的沖擊，要未雨綢繆加大投資，加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設，為醫(yī)患提供更好的平臺，也是為了在“醫(yī)院-醫(yī)生-患者-醫(yī)?！彼姆讲┺闹芯哂幸欢ǖ膬?yōu)勢地位。 可以通過購買或租借第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺方式，減少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設投資失敗成本。

②加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營。 有了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上平臺，不標志互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以發(fā)揮較好的作用，只有把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營管理好，需要組建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營管理部，線上線下互動，加大醫(yī)院重點?？啤⒚t(yī)、專家等品牌打造，擴大市場知名度和占有率，才能提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的競爭力，醫(yī)院才能確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院獲得較大成功。

③強化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院績效考核。有了互聯(lián)網(wǎng)平臺和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營管理團隊，關鍵還需要績效考核配套，譽方醫(yī)管在幫助醫(yī)院構建互聯(lián)網(wǎng)運營管理體系中，更多是通過績效指揮棒作用，加大激勵和傾斜力度，按照工作時間和業(yè)余時間咨詢診療服務量、健康宣教文章量、義診下鄉(xiāng)次數(shù)、診療收入、吸引來源就診等指標，用績效考核驅動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。

總之，面對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，潮流勢不可擋，要發(fā)揮醫(yī)院平臺實體影響力作用，借勢發(fā)展，進一步擴大影響力和市場占有率。 充分認識互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的沖擊，醫(yī)院持續(xù)提升其內在實力，積極應對互聯(lián)網(wǎng)服務帶來的沖擊與挑戰(zhàn)，抓住機遇充分發(fā)揮公立三甲醫(yī)院的優(yōu)勢并尋求新發(fā)展。

5 醫(yī)院面臨實施互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的挑戰(zhàn)

以醫(yī)院為主體構建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，醫(yī)院需要建立并完善相關體系。 醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設中，前勤業(yè)務模塊，除了臨床醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)外，臨床移動信息系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)療協(xié)作系統(tǒng)和醫(yī)院綜合管理系統(tǒng)外部接口都需要一定的資源進行硬件建設調試及磨合。建設規(guī)模大小所需經(jīng)費成本對醫(yī)院也有一定的壓力。在提供后勤支持的業(yè)務模塊中，醫(yī)院還要注意維護公共安全、建設機房工程、開展信息化應用技術ITAS 和完善信息設施。在醫(yī)院現(xiàn)有信息技術人才不足的情況下，與專業(yè)的信息科技公司進行合作并尋求技術支持。

醫(yī)院自己打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，把關鍵的患者資源信息掌握在自己手中，保護醫(yī)患雙方的信息，防止信息泄露；借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為患者服務，實現(xiàn)醫(yī)院的管理目標。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務發(fā)展時間尚短，專業(yè)性人才有限。對參與開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的人員需培訓上崗，以便更好地與患者進行與傳統(tǒng)問診模式不同的溝通。專業(yè)人員在臨床專業(yè)基礎之上，要快速地掌握信息技術，實施并服務于互聯(lián)網(wǎng)病患。

醫(yī)院還面臨互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)保、監(jiān)管等相關配套體系不夠完善等情況。在展開醫(yī)療服務實踐中需要不斷解決出現(xiàn)的各種問題。

6 對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”政策實施的影響進行考核的績效指標

自互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務在醫(yī)院平臺實施以來，該院通過以下方式對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務政策實施影響進行了綜合考核。

從便民服務、醫(yī)療協(xié)同、數(shù)據(jù)積累、監(jiān)管、效率和滿意度等多方面提升醫(yī)院運營效率與綜合管理水平、擴充醫(yī)療服務種類、提高醫(yī)療服務質量與滿意度、促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療質量的主要指標包括：醫(yī)療質量控制、合理用藥、檢查檢驗同質化、單病種質量控制、預約診療、門急診服務、患者等待時間等。

運營效率的主要指標包括：人力資源配比、人員負荷、經(jīng)濟管理、收支結構、門診和住院患者人次平均費用變化等。

持續(xù)發(fā)展的主要指標：人才結構、科研結果臨床轉化、技術應用、公共信用綜合評價等級。

滿意度評價的主要指標：門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫(yī)務人員滿意度。

為患者提供便民服務，提升患者體驗感：通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，在診斷前通過在線查閱健康知識、疾病自查、預約醫(yī)療服務等幫助患者便捷就醫(yī)；在診斷中通過線上智能導醫(yī)分診、院內導航、在線支付、候診提醒等服務提高就診效率，減少就診排隊問題；在診斷后，通過用藥提醒等服務提高患者就醫(yī)的滿意度。

建立公立醫(yī)院滿意度調查平臺，通過具體數(shù)據(jù)的收集及分析評價，不斷改進服務，構筑醫(yī)療新生態(tài)，為醫(yī)患雙方提供更好的體驗。

7 國外遠程醫(yī)療的發(fā)展以及國內的借鑒

早在2002 年，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心提出了遠程醫(yī)療的概念，即由授權的醫(yī)療機構提供，通過遠程電信通訊系統(tǒng)開展的就診服務[9]。 2010 年頒布的《平價醫(yī)療法案》 使遠程醫(yī)療作為一種新的醫(yī)療服務方式進入了公眾的視野。 隨著2014 年美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心在“醫(yī)生支付價格目錄”中添加遠程醫(yī)療服務的收費編碼，美國的遠程醫(yī)療服務首次被納入收費范圍。目前，美國已有96 個遠程醫(yī)療服務被納入收費[10]。美國遠程醫(yī)療服務的使用指南和執(zhí)行標準由美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心、美國聯(lián)合委員會及《平價醫(yī)療法案》共同組織制定[11]。

美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心對于按計劃繼續(xù)開展遠程住院醫(yī)療的專業(yè)醫(yī)療機構和遠程醫(yī)療服務從業(yè)人員必須進行相關資格審核評定,只有通過相關資格審核評定的專業(yè)醫(yī)療機構和遠程醫(yī)療服務從業(yè)人員后方可繼續(xù)開展遠程住院醫(yī)療保健服務項目。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心可以繼續(xù)進行遠程住院醫(yī)療保健服務的專業(yè)醫(yī)療機構主要有:?？漆t(yī)院、醫(yī)生服務門診、急診和重癥救護醫(yī)院、農村醫(yī)療保健服務中心、家庭等。 經(jīng)醫(yī)院授權許可后繼續(xù)開展遠程住院醫(yī)療的幾類醫(yī)療機構從業(yè)人員主要有:全科醫(yī)生（一般包括臨床全科醫(yī)生和其他?？漆t(yī)生）、執(zhí)業(yè)醫(yī)生護士等[12]。

遠程區(qū)域醫(yī)療服務的政策管理主要包含了執(zhí)業(yè)資格條件認定和相關服務流程監(jiān)管兩大方面[13]，即誰可以申請開展遠程區(qū)域醫(yī)療相關服務、遠程區(qū)域醫(yī)療相關服務針對哪些區(qū)域患者可以開展、需要同時遵循怎樣的服務流程管理規(guī)范等。雖然目前我國國家政策層面已初步基本形成“互聯(lián)網(wǎng)+”區(qū)域醫(yī)療的遠程相關服務政策管理體系,但在服務管理以及細節(jié)控制方面仍然存有一些欠缺[14-15]。 首先，我國缺乏國家層面的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格規(guī)范目錄，因缺少對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務項目內容的定義可能導致“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務的濫用，這將增加醫(yī)療資源使用的負擔。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心制定了國家層面的遠程醫(yī)療服務目錄和流程指南，各地政府根據(jù)自身情況制定了相對應的遠程醫(yī)療服務范圍和報銷政策。 遠程醫(yī)療項目目錄內容由國家統(tǒng)一規(guī)定，可有效減少不必要的遠程醫(yī)療服務的浪費[12]。 因此，中國可以根據(jù)各地區(qū)的試點情況發(fā)布全國遠程醫(yī)療服務目錄。其次，中國缺少有資質的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”機構和從業(yè)人員。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務在不同醫(yī)院和醫(yī)生中的水平參差不齊，導致患者就醫(yī)滿意度下降，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)發(fā)展是受限的。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心對計劃開展遠程醫(yī)療服務的醫(yī)療機構和醫(yī)療服務從業(yè)人員進行評估和認證。只有當患者在美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心認證的醫(yī)療機構接受服務時，才能報銷其費用。 中國可以借鑒美國的做法，提高醫(yī)療機構和從業(yè)人員的資質，從而控制“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務質量。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展給醫(yī)院和醫(yī)改帶來挑戰(zhàn)與機遇，利用好互聯(lián)網(wǎng)這個工具，推進醫(yī)改大力發(fā)展，構筑醫(yī)療服務的新生態(tài)。