醫(yī)保DRGs 付費改革下基層醫(yī)院的應對實踐

張建明

浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)費辦公室，浙江義烏 322000

當前醫(yī)保基金支出增長迅速，數(shù)據(jù)顯示2009—2018年醫(yī)保基金年均增速為15.5%[1]，年均增長速度明顯超過基金收入13.3%的增幅，也顯著高于國家GDP 的增長速度。 醫(yī)?；鹬Ц陡母飫菰诒匦?，醫(yī)保DRG（diagnosis related groups）付費是世界范圍內公認的先進疾病組合技術[2]，是促進醫(yī)療資源分配的加速器[3]、使臨床行為更趨合理化的手段[4]、是清理與規(guī)范醫(yī)院診斷信息的工具、是撬動醫(yī)療保障制度改革深化的杠桿[5]。 西方國家的多年實踐經(jīng)驗都證明DRG 支付是控制醫(yī)療費用最有效的手段之一，隨著國內病案首頁規(guī)范化、信息化的發(fā)展，推廣DRG 支付改革也成為一種趨勢和潮流。

目前筆者所在地市國家醫(yī)療保障局試點的29 個城市之一，自2019 年起，醫(yī)保經(jīng)辦機構在與醫(yī)院的住院患者結算中已按照DRG 付費方式支付，支付范圍涵蓋所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構的住院患者。就指導基層醫(yī)院應對醫(yī)保DRG 支付改革過程中的問題和經(jīng)驗展開討論。 現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)保DRG 付費政策的制定與實施現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)保DRG 付費政策的改革

國家醫(yī)療保障局于2019 年6 月啟動了DRG 付費試點工作，2019 年10 月組織制訂了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHSDRG）分組方案》，推動我國DRG 付費向標準化、規(guī)范化、科學化邁出了關鍵性一步[6]；并于同年公布了29 個試點城市名單，并明確了試點城市的工作進程。 2020 年10 月，國家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》稱，將醫(yī)?？傤~預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式，逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫(yī)療服務付費體系，倒逼醫(yī)院加強內涵管理。

浙江省于2020 年起在全省范圍內推廣醫(yī)保DRG付費改革，并進入實施階段。 2021 年9 月份印發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險DRGs 點數(shù)付費評價辦法 （試行）》，對各醫(yī)院進行醫(yī)保DRG 付費評價，將付費方式與醫(yī)院評價相結合。

1.2 醫(yī)保DRG 付費政策的制定

筆者所在地使用的是按病組分值付費，其是將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預算與點數(shù)法相結合，由于總額預算的優(yōu)勢，解決了醫(yī)保費用增長的問題，同時結合的點數(shù)法則解決了總額分配的問題，有一舉多得的效果，成為各級政府部門主要推廣的一種付費方式。按病組分值付費的實質則是一種病例組合分類方案，指醫(yī)保經(jīng)辦機構以基金總額控制為基礎，根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、 病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系[7]。 從而對不同病組賦予不同的分值，從而體現(xiàn)醫(yī)院服務的質量、數(shù)量和價值[8]。 醫(yī)保經(jīng)辦機構年終根據(jù)基金總額和區(qū)域總分值計算出分值的單價，再按照各醫(yī)療機構的累計分值與定點醫(yī)療機構進行費用結算的一種付費方式。這種支付方式兼具總額控制、按病種付費和點數(shù)法的特點[9]。其實質相當于醫(yī)?！岸üし帧?、醫(yī)院“掙工分”引導醫(yī)療機構合理治療，主動控費，一定程度上遏制大處方、大檢查等行為，使醫(yī)保管理部門將重點逐步轉向監(jiān)管，實施以來得到醫(yī)療機構的廣泛認可[10]。

1.3 醫(yī)保DRG 付費政策的實施現(xiàn)狀

對于醫(yī)保定點醫(yī)療機構來說，所有住院患者均采用按病組分值付費。在實際付費過程中，又分為“床日費用結算”病組和“DRG 病組”兩種，其中“床日費用結算”病組包括“長期住院臨終關懷患者”“長期住院康復治療”“長期住院精神類疾病患者”3 種。 其中“床日費用結算病組”由醫(yī)保中心年初明確日均費用額度。 按照DRG 病組付費的患者費用，實施月度預付，年終根據(jù)實際點值再行清算。

2 醫(yī)保DRG 清算結果

根據(jù)醫(yī)療保障中心2019 年和2020 年度清算結果顯示，全市醫(yī)保DRG 清算結果超支分別為1.1 億和7 800萬元，根據(jù)文件規(guī)定，超支比例中的95%需醫(yī)院承擔，實際2019 年和2020 年各定點醫(yī)療機構承擔超支金額約1億元和7 440 萬元。 全市各基層醫(yī)院都有超支分擔金額，雖然實際超支分擔金額對比總金額來說，相對比例較小，但是相對于衛(wèi)生院的醫(yī)療業(yè)務收入來說，對于各衛(wèi)生院的經(jīng)濟運行情況仍造成一定的影響。

3 存在問題

醫(yī)院作為醫(yī)保支付方式改革政策的主要執(zhí)行者，支付方式改革所帶來的激勵機制改革，會對醫(yī)療供給方（醫(yī)院）的行為產(chǎn)生影響[11]。由于醫(yī)療服務行為的多樣性、復雜性等特征，任何一種付費方式都無法完全適應各種醫(yī)療行為，都是利弊相伴[12]。 所以在按病種付費改革對醫(yī)院的管理來說還存在著問題或困難。

①按病組分值付費對于醫(yī)保管理部門來說，是控制醫(yī)療費用增長的有效措施，確定預算總額，控費主體在醫(yī)療機構?？刭M只能是參照歷年的均費管控，而基層醫(yī)院因為專業(yè)管理人員缺乏，醫(yī)保DRG 支付理念缺乏，采取的控費手段屈指可數(shù)。單純的仍參照“按項目付費”的手段管控，對于按照DRGs 采取的管理措施幾乎為零。

②對于醫(yī)師的DRG 付費培訓改革沒有開展，衛(wèi)生院由于DRG 專業(yè)管理人員缺乏，對于醫(yī)保DRG 付費改革的政策理解和解讀不到位，對于臨床醫(yī)護人員的培訓幾乎為零，同時又由于經(jīng)濟原因，衛(wèi)生院也沒有邀請或引入第三方公司開展控制培訓，直接造成臨床醫(yī)護人員仍然參照“按項目付費”時代的操作理念，沒有控費意識。

③衛(wèi)生院無成本管控意識， 當前由于各種原因，衛(wèi)生院對于醫(yī)療成本管控處幾乎是放任狀態(tài)，衛(wèi)生院財務人員不具備對醫(yī)保DRG 病組成本展開核算的能力，對各臨床科室的考核也未實施全成本核算管理，仍然是以醫(yī)療業(yè)務收入作為科室績效考核的主要指標之一，這種傳統(tǒng)的績效考核已難以適應當前醫(yī)保DRG 付費改革發(fā)展趨勢。

④醫(yī)保DRGs 付費改革中，醫(yī)保管理部分根據(jù)醫(yī)院上傳的病案首頁對病例進行分組，分組結果決定了醫(yī)院能夠取得的費用。而多數(shù)衛(wèi)生院的病案首頁填寫多數(shù)由臨床醫(yī)師兼顧，面對醫(yī)保DRG 付費制度改革帶來的沖擊，臨床醫(yī)護人員應對積極性不強，存在諸多非預期行為[13]，直接導致病案首頁質量良莠不齊，直接影響到了醫(yī)保DRGs費用的結算。

4 討論

DRG 付費是當前醫(yī)保付費改革的不必然， 也是當前國家醫(yī)療改革的大趨勢。 DRG 付費在促使醫(yī)院因病施治，控制過度用藥、過度檢查等，優(yōu)化費用結構，降低服務成本，控制不合理費用增長，促進醫(yī)院建立健全成本核算體系，提高效率和縮短患者的住院天數(shù)等多方面有諸多的優(yōu)勢，但同時對于醫(yī)院的管理要求也提出了更高的要求，在應對DRGs 付費改革方面，基層醫(yī)院無論從人力、財力等多方面來說，都存在天然的劣勢，但這又是應對醫(yī)療改革所必然的，對于衛(wèi)生院來說，即使挑戰(zhàn)也是機遇。在執(zhí)行醫(yī)保DRG 實際結算的情況來看，基層醫(yī)院的住院患者DRG 付費幾乎是處于“靠天收”的狀態(tài)，醫(yī)院無力對醫(yī)保DRG 支付改革采取任何針對性的措施。筆者所在醫(yī)院也是醫(yī)共體建設的牽頭單位， 醫(yī)共體建設工作已開展多年。在醫(yī)保DRG 付費改革過程中，作為牽頭醫(yī)院醫(yī)保管理人員，多次開展對基層醫(yī)院應對DRG 支付改革中的應對之道，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院在應對DRG 付費改革過程中存在很多的問題，筆者就DRG 付費過程中衛(wèi)生院出現(xiàn)的實際問題與應對手段進行分析探討，以期為后續(xù)各基層醫(yī)院如何的應對DRG 支付改革提供參考學習。

4.1 積極參與醫(yī)共體建設，借助牽頭醫(yī)院的專業(yè)化力量完善衛(wèi)生院職能部門的管理職能

基層醫(yī)院本身的定位發(fā)展決定了各項職能管理部門的人員專業(yè)化方面與上級醫(yī)院存在差距，醫(yī)院的定位與經(jīng)濟運營情況也決定了醫(yī)院不可能像上級醫(yī)院一樣完善院內醫(yī)保、病案、財務等專業(yè)化人才的配備。 但是，當前醫(yī)保DRG 付費改革形勢下， 該類專業(yè)人才不可或缺。所以衛(wèi)生院自身難以引進的前提下，就遵循“大樹底下好乘涼”的原則，積極參與當前醫(yī)共體發(fā)展建設，借助牽頭醫(yī)院的醫(yī)保、病案、財務等專業(yè)化人才，完善臨床醫(yī)護人員的DRG 付費改革培訓，將DRG 付費改革理念貫穿到臨床一線，控費的行動也貫徹到日常的診療行為。

病案首頁是醫(yī)保付費的唯一依據(jù)，病案首頁的質量就決定了病組的付費，然而基層醫(yī)院難以單獨配備病案編碼員，借助牽頭醫(yī)院編碼員協(xié)助審核病案首頁，能極大地提高病案首頁質量。 借助牽頭醫(yī)院專業(yè)財務人員，開展全成本核算工作，有利于醫(yī)院做好不同病組的成本收益平衡，也有利于醫(yī)院控制運行成本。所以借助牽頭醫(yī)院專業(yè)管理人才，完善院內的醫(yī)保、病案管理，更好、更從容地應對當前醫(yī)保DRG 付費改革。

4.2 學科建設特色化、差異化發(fā)展

在當前分級診療尚未完善的前提下，與上級醫(yī)院比較，衛(wèi)生院對患者的吸引力明顯偏弱，而當前醫(yī)保DRG付費的形勢下，對于常見病、簡單疾病的付費傾斜有利于基層醫(yī)院的發(fā)展。基于此，衛(wèi)生院應差異化發(fā)展。單純依靠先進的診療技術是比拼不過上級醫(yī)院的，衛(wèi)生院應根據(jù)當?shù)氐母顿M特點因地制宜打造特色差異化病房。很多地區(qū)針對長期的康復住院患、臨終關懷患者、家庭式長護病房等多采用按日付費辦法，而按日付費金額對于上級醫(yī)院來說，可能吸引力不夠。 衛(wèi)生院就利用好自己深入社區(qū)、貼近百姓的醫(yī)療定位，著力發(fā)展康復病房、臨終關懷病房等特色化病房。該類病房對于醫(yī)療技術要求不高，有利于衛(wèi)生院打造專業(yè)化、特色化、品牌化發(fā)展。在完成自身醫(yī)療功能定位的前提下， 在醫(yī)保DRG 付費改革下，走出特色化、專科化、差異化的發(fā)展道路。

結合院內實際，推廣臨床路徑。 降低病種成本最直接有效的辦法就是推行臨床路徑[14]，加強科室臨床路徑管理，提高病種覆蓋率，建立臨床路徑質控考評方案[15]。當前從國家到地方都再大力推行臨床路徑。而基層醫(yī)院再走好專科化、特色化的道路,就可以充分利用發(fā)揮“船小好調頭的優(yōu)勢”，將院內常見的病種開展臨床路徑管理。在節(jié)省成本的同時，又能將臨床醫(yī)療工作規(guī)范化，一舉多得。

4.3 抱團發(fā)展，打造聯(lián)盟發(fā)展之路

衛(wèi)生院的定位是公共衛(wèi)生與醫(yī)療并重。 就當前醫(yī)保DRG 付費改革而言，衛(wèi)生院不具備技術化、規(guī)?；⑿畔⒒膬?yōu)勢，而DRG 付費規(guī)則又依賴于這些基礎，可充分利用衛(wèi)生院同屬于衛(wèi)健部門管理的優(yōu)勢。依靠主管部門協(xié)調搭建衛(wèi)生院聯(lián)盟體系，通過共同承擔人員、財務、信息化的建設成本，形成人員共用、平臺互通的統(tǒng)一管理原則，從而抱團建立病案、信息、醫(yī)保等專業(yè)化的人才隊伍和系統(tǒng)平臺，在提升衛(wèi)生院院管理水平和管理能力的同時，又能順應當前醫(yī)保改革形勢，實現(xiàn)管理和收益的雙贏，同時經(jīng)濟投入共擔，真正實現(xiàn)經(jīng)濟可承擔，管理專業(yè)化的共同發(fā)展之路。

4.4 完善全面預算管理和院內績效改革

隨著醫(yī)保支付改革的推進，醫(yī)院作為重要的醫(yī)療機構，其面臨的發(fā)展形勢和競爭壓力也在逐漸增大，醫(yī)院實施全面預算管理能有效降低醫(yī)院運行成本，對公立醫(yī)院的運營管理提升發(fā)揮具有基礎性作用。醫(yī)院只有將所有收支項目納入全面預算管理，醫(yī)院內全員參與，利用信息化手段實現(xiàn)全面預算編制、執(zhí)行、調整、分析、考核全流程管控，才能不斷提高醫(yī)院全面預算管理的精細化水平，切實做到“無預算不支出、超預算不支出”[16]。 預算控制作為成本管控的重要手段得以發(fā)揮，才能最大限度發(fā)揮資產(chǎn)利用效益，降低運營成本。

參照該院醫(yī)保住院費用管理方案和臨床醫(yī)保工作指南，從醫(yī)院層面制訂該院違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的處理辦法，處理辦法對各類違反醫(yī)保規(guī)定的行為做了明確的懲罰規(guī)定，進一步規(guī)范醫(yī)生診療行為，保障參保人的權益。同時，結合醫(yī)保DRG 改革費用支付數(shù)據(jù)，不在采用業(yè)務量等單一的績效考核方式， 而是綜合運用RBRVS、KPI 等主流績效管理工具，構建基于“RVRBS+DRG+KPI+成本管控”的全面績效管理體系。通過績效改革方式推動醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的發(fā)展，促進醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務水平和醫(yī)療技術的發(fā)展。

綜上所述，衛(wèi)生院從信息化、專業(yè)化方面來說，若要真正從容應對當前的醫(yī)保DRG 付費改革， 還存在相當大的困難，但是醫(yī)保DRG 付費改革是不可逆轉的潮流趨勢，只有增強自主控費的意識，通過降低成本、提高效率、保證質量以推進醫(yī)?？刭M的精細化管理，順應改革潮流，提早準備，通過醫(yī)共體共建，聯(lián)盟打造，走專業(yè)化、特色化、?？苹陌l(fā)展之路，才能在醫(yī)保支付改革大潮中立于不敗之地。