醫(yī)院經(jīng)濟管理中全成本精細化管理的實施分析

石曉紅

吉林省梅河口市中醫(yī)院核算辦公室，吉林梅河口 135000

在醫(yī)院經(jīng)濟管理中運用全成本精細化理念，目的是進一步發(fā)掘醫(yī)院經(jīng)濟資源利用價值，進一步提高資源利用率，控制醫(yī)院的經(jīng)營管理成本，在保證體現(xiàn)醫(yī)院社會職能的同時獲取更多的經(jīng)濟效益，以此維護醫(yī)院的日常良性運轉(zhuǎn)。立足醫(yī)院的實際情況發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟管理自身存在一定不足，加之近兩年我國相關(guān)部門陸續(xù)提出的“多方管控”要求，傳統(tǒng)經(jīng)濟管理模式已經(jīng)無法為醫(yī)院的健康經(jīng)營提供保障。因此，建議引入全成本精細化理念，全面關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)營、各項管理與醫(yī)療衛(wèi)生活動，將成本管理融入各個環(huán)節(jié)中，體現(xiàn)“全”的思想[1]。

1 立足醫(yī)院多方管控大背景剖析經(jīng)濟管理強化必要性

2020 年4 月份，我國政府有關(guān)部門發(fā)布了《國家國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020 年版）》文件，其中明確提出“耗占比指標(biāo)”的查控要求，這對于一些“零加成”之后的醫(yī)院造成較大的成本壓力。 在4 月底，國家衛(wèi)健委與中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布了“公立醫(yī)院經(jīng)濟管理年”的活動通知，強調(diào)各公立醫(yī)院要“樹立過緊日子”的思想，積極補齊公立醫(yī)院的短板，加強業(yè)財融合、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障工作，降低醫(yī)院經(jīng)營成本，提高醫(yī)院經(jīng)營效率。

在國務(wù)院、醫(yī)保局、衛(wèi)健委陸續(xù)發(fā)布的“管控辦法”之下，醫(yī)院面臨的成本、管控與合規(guī)壓力陡然增加，如何更好地面對“醫(yī)改風(fēng)暴眼”是公立醫(yī)院需要重點思考的問題[2]。對“多方管控”戰(zhàn)略內(nèi)容進行解讀，發(fā)現(xiàn)其傾斜點如下。

（1）主抓績效考核，關(guān)注“效率及耗材用量”。 2020年是醫(yī)院績效考核改革的重要節(jié)點，根據(jù)有關(guān)文件要求，要求在2020 年建立較為完善的三級醫(yī)院績效考核體系，將二級公立醫(yī)院納入績效考核范圍之中，績效考核迎來常態(tài)化發(fā)展階段。

（2）經(jīng)濟活動年，要“勒緊褲腰帶過日子”。在衛(wèi)健委的提倡之下，各公立醫(yī)院紛紛遵循：①分析經(jīng)濟管理問題，及時整改，堵塞漏洞；②規(guī)范藥械管理行為，加強耗占比控制，嚴格展開藥品耗材的銷存管理工作；③以財務(wù)管理夯實經(jīng)濟管理基礎(chǔ)，構(gòu)建健全的成本核算體系、運營管理機制與內(nèi)控全流程機制。衛(wèi)健委的要求直指經(jīng)濟管理活動，這就要求醫(yī)院從經(jīng)濟管理活動處著手，引入先進指導(dǎo)思想，提出各種經(jīng)濟管理強化措施。

（3）建設(shè)重點事項清單，強調(diào)醫(yī)院社會職能。 根據(jù)2020 年4 月份醫(yī)保局發(fā)布的“行政執(zhí)法事項清單”內(nèi)容，其中對醫(yī)?；鸨O(jiān)管、藥品耗材監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)行為進行重點關(guān)照，其中對藥品耗材的監(jiān)管要求包括：①對公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材、藥品的集中招標(biāo)進行監(jiān)督檢查；②對藥品上市許可持有人、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)等提供的實際銷售價格、購銷數(shù)量等展開監(jiān)督檢查；③對醫(yī)院耗材使用量展開風(fēng)行檢查[3]。 這一系列監(jiān)管要求的提出，促使醫(yī)院不得不加強對耗材使用的監(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，大大提升了醫(yī)院的成本管控意識。

可以看出，在國務(wù)院、衛(wèi)健委、醫(yī)保局的聯(lián)合管控之下，公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理精細化、成本全控全程化已經(jīng)是“必發(fā)之箭”，那么如何在“三大管控”視域下實現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)濟管理與成本管控質(zhì)量的提升？可以從如下角度入手。

①體系搭建是核心。 要構(gòu)建全面覆蓋醫(yī)院經(jīng)營活動、醫(yī)療衛(wèi)生互動、耗材管理與成本的精細化管理體系，加強對各費用、醫(yī)療耗材的使用監(jiān)管。

②積極開展聯(lián)動管控，提升醫(yī)院全體人員的成本管控意識，進一步落地全成本管控理念。

2 醫(yī)院經(jīng)濟管理實施現(xiàn)狀

根據(jù)對“多方管控政策”的解讀及醫(yī)院現(xiàn)階段面臨情況的分析，可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院經(jīng)濟管理是應(yīng)對“多方管控”的著力點與落腳點。因此，需要先分析當(dāng)下醫(yī)院經(jīng)濟管理的實施現(xiàn)狀，把握其中的“不足點”，以此有方向地提出整改措施，合理引入全成本精細化管理理念[4]。

根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟管理實際情況分析，可以歸納經(jīng)濟管理實施現(xiàn)狀為：①沒有形成全員參與的理念。 在醫(yī)院經(jīng)濟管理中，成本管理是由財務(wù)部門主導(dǎo)，其他行政部門配合工作，但是事實是其他部門對財務(wù)部門的配合程度較低，在提供數(shù)據(jù)、落實成本管理工作時缺乏積極性，甚至出現(xiàn)敷衍了事的情況。這是由于醫(yī)院其他部門及成員認為“成本管理是財務(wù)部門的事情，我們只需要做好自己的本職工作”，缺乏科學(xué)的工作意識，沒有全員參與成本管理的思想以支撐，從而降低了醫(yī)院成本管理等經(jīng)濟管理活動的效率與有效性，不利于控制醫(yī)院的經(jīng)營成本。②沒有形成有效的管控獎懲機制，醫(yī)院人員參與經(jīng)濟管理、成本管控的積極性較低。在醫(yī)院現(xiàn)存的績效考核體系中，沒有將醫(yī)院成本管理計劃的落實情況、效果與各部門、科室人員的績效考核相聯(lián)系，且成本管控的有關(guān)獎勵措施較少，無法激發(fā)其他科室人員參與成本管控、經(jīng)濟管理活動的積極性，導(dǎo)致成本管控政策落實程度不足[5]。③缺乏成本管控的全過程管理。 現(xiàn)如今，醫(yī)院的成本管理行為與工作計劃，更多地體現(xiàn)于“事后監(jiān)督”階段，就是指對管控之后的成果進行分析，剖析其中原因與影響因素，以此作為下一階段成本管控的考慮內(nèi)容。 這種成本管控思想局限性較強，不能夠從源頭控制醫(yī)院各科室、活動的經(jīng)濟成本，不能對各項經(jīng)濟活動、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動展開過程控制，導(dǎo)致成本管控效率較低，相同問題重復(fù)出現(xiàn)。

3 經(jīng)濟管理中引入全成本精細化管理現(xiàn)實價值及其落實思路

3.1 經(jīng)濟管理中引入全成本精細化管理的現(xiàn)實價值

在醫(yī)院經(jīng)濟管理中引入全成本精細化管理，是針對當(dāng)前“醫(yī)院成本管控力度不足”，應(yīng)對“多方管控政策實施”的主要手段，更是有效控制醫(yī)院經(jīng)營成本，提高醫(yī)院資源利用率的重要方法，其具體價值可以體現(xiàn)在以下方面。

①有助于增強醫(yī)院的社會競爭優(yōu)勢。新醫(yī)改政策及“多方管控”背景之下，醫(yī)院開始實行自負盈虧的經(jīng)營方法，原本的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，醫(yī)療藥品及機械收入不再作為醫(yī)院的主要收入來源，而是依靠自身服務(wù)收費與政府補償補助。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)來源的減少導(dǎo)致其經(jīng)營壓力增加，醫(yī)院需要以更低的成本提供更多、更高品質(zhì)的服務(wù)，才能夠獲取更多的服務(wù)收費，提升醫(yī)院經(jīng)營的核心實力。與此同時，市場經(jīng)濟飛速發(fā)展之下私立醫(yī)院機構(gòu)不斷增多，相較于公立醫(yī)院，其經(jīng)營收入更加廣泛，且占據(jù)更大的市場份額，這對公立醫(yī)院造成了較大的沖擊[6]。此時引入全成本精細化管理理念，醫(yī)院立足成本控制，分別完成指定預(yù)算成本、成本預(yù)算實施監(jiān)管、成本管理費用執(zhí)行情況、考核成本、分析成本偏差等環(huán)節(jié)，進一步加強各部門業(yè)務(wù)與醫(yī)院財務(wù)部門工作之間的聯(lián)系，構(gòu)建動態(tài)、跟蹤、精細化的成本管理體系，能夠有效提升醫(yī)院各方人員的成本管控意識，提高成本管理有效性，從而實現(xiàn)經(jīng)營成本的降低，促使醫(yī)院能有更多的資源提升基礎(chǔ)設(shè)施水平、增強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，穩(wěn)定醫(yī)院的綜合競爭實力[7]。

②有助于優(yōu)化配置醫(yī)院資源。公立醫(yī)院是我國社會基礎(chǔ)設(shè)施體系的重要構(gòu)成部分，醫(yī)療改革的持續(xù)推進、公眾基本醫(yī)療需求的日益提升，這些軍事醫(yī)院加強經(jīng)濟管理的主要驅(qū)動力。傳統(tǒng)的經(jīng)濟管理模式中，醫(yī)院的資源配置存在不均衡的情況。 在實施全成本精細化管理之后，可以引入先進經(jīng)濟管理技術(shù)，加強對各經(jīng)營、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)資源消耗的統(tǒng)計與分析，加強各環(huán)節(jié)資源的計劃性配置，以此均衡醫(yī)療資源，避免出現(xiàn)由于醫(yī)療資源不均引起的醫(yī)療資源價格變動的情況，維護醫(yī)院的公益性形象，讓醫(yī)院能夠更好地落實醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任[8]。

3.2 經(jīng)濟管理中引入全成本精細化管理的落實思路

在醫(yī)院經(jīng)濟管理中實施全成本精細化管理，要立足“多方管控”政策，提出針對成本管理、績效考核、醫(yī)療耗材及資源使用的落實思路。

①以全成本“兩個內(nèi)涵”為關(guān)鍵點，搭建全成本控制網(wǎng)絡(luò)。 醫(yī)院要根據(jù)自身經(jīng)營管理實際情況， 分別提出“橫向成本管控”與“縱向成本管控”的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。 其中“橫向成本”就是指醫(yī)院各科室、全部辦公室產(chǎn)生的成本費用；“縱向成本”就是指“醫(yī)院—科室—項目—病種”等多層次結(jié)構(gòu)成本，強調(diào)綜合管理中的總體成本，分解各個分項成本[9]。

②以精細化管理理念為依據(jù)，強調(diào)醫(yī)院各個環(huán)節(jié)、要素與過程中的成本控制。醫(yī)院要遵循成本預(yù)算—成本核算—成本分析—成本控制流程，加強4 個環(huán)節(jié)的控制。預(yù)算是事前控制理念下的成本管控手段，作用是制訂全科室、全單元的成本預(yù)算方案、制度與目標(biāo)，設(shè)置預(yù)算限額，促使各科室都能夠按照事先設(shè)定的目標(biāo)，有計劃地使用成本。 核算就是指分別從醫(yī)院整體、科室、單元、醫(yī)療服務(wù)項目、單病種5 個層級入手的成本核算行為，需要考慮醫(yī)院經(jīng)濟管理的內(nèi)外因素確定各種指標(biāo)，以指標(biāo)體系評估成本執(zhí)行情況，對比分析預(yù)算與核算存在的差異，找出差異原因[10]。 分析與控制，就是指分析成本差異的原因，加強對各環(huán)節(jié)、單元的成本預(yù)算落實的過程。

③立足全成本精細化管理視域，加強對人、財、物等要素的控制。全成本精細化管理實施中，需要全面調(diào)動醫(yī)院內(nèi)的各部分成本要素，將全部要素納入一個成本管控框架之下，保證各單元、環(huán)節(jié)之間的信息交互，滿足各單元的成本管理需求。還要加強成本控制與各科室績效考核的聯(lián)系，以此形成全員參與的良好氛圍。

4 醫(yī)院經(jīng)濟管理中全成本精細化管理的實施路徑

4.1 搭建“預(yù)+核+分析+控制”體系，突出精細化管理“全”成本特征

全成本精細化管理指導(dǎo)之下，需要進一步統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院成本管理中的預(yù)算、核算、分析、控制四大環(huán)節(jié)，構(gòu)建環(huán)節(jié)一體的全成本精細控制體系，以此奠定經(jīng)濟管理基礎(chǔ)[11]。 構(gòu)建“預(yù)+核+分析+控制”體系，需要分別開展。

①統(tǒng)一成本的預(yù)算、核算、分析與控制目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的實際情況設(shè)計成本的允許偏差范圍，實現(xiàn)醫(yī)院成本的彈性管理； 要根據(jù)允許偏差范圍提出相應(yīng)的協(xié)調(diào)措施，比如：在A 環(huán)節(jié)出現(xiàn)了預(yù)算超過預(yù)期的情況，可以根據(jù)其他環(huán)節(jié)的費用需求，適當(dāng)壓縮其他環(huán)節(jié)的成本，從而實現(xiàn)整體上的成本目標(biāo)達成，保證成本控制符合預(yù)期設(shè)定。

②細化醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的成本單元，形成科學(xué)合理的成本雨傘。 需從“縱向管理”的角度入手，細化五個不同層次的成本預(yù)算工作量、工作任務(wù)及目標(biāo)，根據(jù)不同層次的特征及其需要選擇合適的預(yù)算編制方法， 比如：醫(yī)療服務(wù)項目的預(yù)算單元較小，可以選擇零基預(yù)算法；針對醫(yī)院常規(guī)業(yè)務(wù)科室，可以選擇增量預(yù)算的方法。 在制定預(yù)算目標(biāo)環(huán)節(jié)，需要首先明確醫(yī)院整體成本預(yù)算目標(biāo)，之后縱向逐層分解，最終形成覆蓋各個環(huán)節(jié)的全成本精細化預(yù)算目標(biāo)[12]。

③加強成本核算管理，及時發(fā)現(xiàn)管理漏洞。 醫(yī)院可以搭建集中支付系統(tǒng)，各科室的各項活動費用、業(yè)務(wù)花費等需要經(jīng)過系統(tǒng)統(tǒng)一支付，自動形成各科室的費用生成數(shù)據(jù)與記錄，詳細記錄各項費用的明細，包括：單價、數(shù)量、時間、審核人員、收款方式等，以便于后期追溯各科室人員的成本控制責(zé)任，加強成本核算過程的細化管理[13]。

④加強成本分析與控制。 在成本分析環(huán)節(jié)，需要分別按照“縱向”流程完成五個層級的成本預(yù)算、實際成本、上期成本、歷史最優(yōu)情況的綜合分析，成功找到成本管控事物的“點”；還需要考慮醫(yī)院的內(nèi)外綜合因素，與其他同類醫(yī)院進行橫向?qū)Ρ确治觯皶r發(fā)現(xiàn)自身經(jīng)濟管理及經(jīng)營發(fā)展的不足，以此進行整改與解決。

4.2 構(gòu)建全成本管理內(nèi)部系統(tǒng)，形成高效交互醫(yī)院內(nèi)部機制

在醫(yī)院經(jīng)濟管理中實施全成本精細化管理，需進一步完善醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)，以內(nèi)部系統(tǒng)實時采集各部門信息，將各部門數(shù)據(jù)信息分類儲存起來，以此作為經(jīng)濟管理中各項工作的考慮依據(jù)與決策支持，形成一套高效交互內(nèi)部機制。在實際過程中，構(gòu)建全成本精細化內(nèi)部管理系統(tǒng)，能夠以網(wǎng)絡(luò)平臺及其完善的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)打破醫(yī)院各科室、部門之間的交流屏障，促使各部門、科室的人員均能夠及時互通各自進度，匯集成本信息。 醫(yī)院可以借助系統(tǒng)功能，設(shè)計實時跟蹤功能，實時采集各部門的數(shù)據(jù)信息，跟蹤分析各部門的成本執(zhí)行進度與情況，若出現(xiàn)某部分這一階段花費超出成本的情況，則及時給予提醒，促使其能夠在接下來的時間自主調(diào)整，保證完成成本控制任務(wù)[14]。 還可以借助系統(tǒng)中的可視化功能，將各部門的費用變化以可視化的情況呈現(xiàn)出來：①形成各部門獨立、按照時間階段劃分的可視化圖示；②形成各部門并列，能夠?qū)Ρ确治龅目梢暬瘓D示，全面關(guān)注部門單個項目與醫(yī)院整體的成本控制情況，從而更好地展開經(jīng)濟管理[15]。

4.3 執(zhí)行“專人專崗”管理模式，明確落實各環(huán)節(jié)責(zé)任

在醫(yī)院經(jīng)濟管理中實施全成本精細化管理：①需要進一步強調(diào)各部門、科室、人員在全成本管控中的責(zé)任，明確提出責(zé)任點，保證各崗位人員均能夠履行自己的成本控制義務(wù)，承擔(dān)成本控制責(zé)任，從而驅(qū)動各部門、科室人員積極主動執(zhí)行成本預(yù)算目標(biāo)，加強對自身成本管控過程的關(guān)注，進一步解決現(xiàn)存問題，提升醫(yī)院的經(jīng)濟管理水平[16]。 實際過程中，醫(yī)院可以在財務(wù)部門提出“專人專崗”的工作模式，由各專崗人員負責(zé)特定的工作，以此細化全成本管控的各部分工作內(nèi)容，界定各環(huán)節(jié)工作界限。這樣的方法能夠充分調(diào)動財務(wù)部門每一名人員的全成本經(jīng)濟管理積極性，互相配合、協(xié)調(diào)作業(yè)，有序完成全成本控制工作，提升財務(wù)部門的經(jīng)濟管理工作實效性[17]。②需從醫(yī)院整體角度入手，明確提出醫(yī)院各行政歸口、各醫(yī)療衛(wèi)生科室的成本管控責(zé)任，明確界定責(zé)任范圍，比如：人力資源部門需要提供全體人員的職稱、職級、所在科室等信息，保證實時更新信息；醫(yī)用材料與設(shè)備管理部門需要負責(zé)醫(yī)療耗材、設(shè)備維修數(shù)據(jù)的提供等，促使各部門之間協(xié)作互通、權(quán)責(zé)明確，遇到事情不互相推諉，進一步體現(xiàn)全成本精細化管理的實施價值。

4.4 銜接各科室績效考評體系，以獎懲調(diào)動醫(yī)院經(jīng)濟管理持續(xù)動力

在醫(yī)院經(jīng)濟管理中實施全成本精細化管理，還有在成本控制環(huán)節(jié)，需要加強成本控制與績效考核一體化建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計算技術(shù)與人工智能技術(shù)等，構(gòu)建內(nèi)部經(jīng)濟管理系統(tǒng)，設(shè)計財務(wù)信息、業(yè)務(wù)信息、決策信息、成本信息等模塊，加強各部分信息的交互，進一步推動醫(yī)院業(yè)財融合深度，形成自上而下、從中心到分散的全員參與經(jīng)濟管理體系。這一體系支持之下，各部門、科室人員的工作職責(zé)與位置得到認可，且豐富的獎懲激勵措施能夠充分調(diào)動人員積極性，為醫(yī)院高效經(jīng)濟管理活動提供有力保障[18]。

5 結(jié)語

綜上所述，全成本精細化管理在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的運用具有較強現(xiàn)實價值，能夠有效解決醫(yī)院的資源配置、各項業(yè)務(wù)的費用支出管理問題，也能夠進一步優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)，形成高效經(jīng)濟管理模式，輔助醫(yī)院更好地迎合“多方管控”的要求，提升醫(yī)院的整體發(fā)展實力。 今后的醫(yī)院經(jīng)濟管理中，要始終堅持以“全成本精細化管理”為指導(dǎo)思想，構(gòu)建“預(yù)算+核算+成本分析+成本控制”的管理體系，同時加強醫(yī)院內(nèi)部各部門的交流，強調(diào)各部門責(zé)任與義務(wù)，從而有效解決醫(yī)院高成本、低效益的問題。