健康檔案數(shù)字化管理與信息記錄芻議

段雪梅

（鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017010）

1 引言

近年來(lái)，國(guó)家有關(guān)部門越來(lái)越重視健康檔案管理工作，但由于這是一項(xiàng)需要全民配合、長(zhǎng)期系統(tǒng)梳理、逐步完善的繁雜工作，在具體實(shí)施操作過(guò)程中，仍然有些亟待解決的實(shí)際問(wèn)題，需要在進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)數(shù)字化管理創(chuàng)新，切實(shí)有效做好全民健康信息記錄，積極探索有利于時(shí)代發(fā)展要求的健康檔案管理工作新方法。

2 健康檔案管理的時(shí)代意義

作為大型公立醫(yī)院，在對(duì)患者進(jìn)行救治的過(guò)程中，要對(duì)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和全民健康擔(dān)負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任，進(jìn)一步做好患者的健康檔案管理工作，以高度的社會(huì)責(zé)任感和良好職業(yè)操守，積極開(kāi)拓健康檔案管理新領(lǐng)域，切實(shí)解決好健康檔案的及時(shí)有效管理，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，處理采集信息過(guò)程中遇到的問(wèn)題。工作人員要始終站在時(shí)代發(fā)展的前列，以高度責(zé)任感聯(lián)手醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)真做好患者的健康信息記錄，具有極其重要的時(shí)代意義。健康檔案管理工作不是靠一個(gè)人的努力就能辦的好的，需要工作人員以極大的耐心和滿腔熱情，爭(zhēng)取一線醫(yī)務(wù)工作者的大力支持，做好患者的健康信息采集宣傳工作，盡可能求得患者的積極配合，使健康信息記錄更加詳實(shí)、完備，創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理工作，為促進(jìn)全民衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展提供有價(jià)值的資料。尤其是疫情期間的特殊患者，為其建立有價(jià)值的醫(yī)療保健檔案，為今后的保健治療提供相關(guān)重要信息，有助于提高整體醫(yī)療服務(wù)水平。充分發(fā)揮健康檔案的功能作用，認(rèn)真聽(tīng)取各方意見(jiàn)，做好真實(shí)有效的健康信息記錄，解決好健康檔案管理中信息采集等相關(guān)問(wèn)題，探索數(shù)字化管理改進(jìn)措施，建立完善的醫(yī)療保健檔案[1]。

3 健康檔案管理過(guò)程中存在的問(wèn)題

健康檔案管理需要長(zhǎng)期采集及時(shí)更新，在健康檔案實(shí)施方面與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍然屬于新生事物，人們?cè)谟^念上不太認(rèn)同，難以在較短時(shí)間得到溝通，以確保健康檔案信息的準(zhǔn)確完整有效。尤其是年紀(jì)偏高的老年患者，健康狀況存在不同程度的問(wèn)題，卻對(duì)健康檔案采集過(guò)程的理解存在差異，遏制了有效信息的采集。加上管理部門對(duì)檔案管理重視不夠，在基礎(chǔ)設(shè)施投入方面不足，使信息化、現(xiàn)代化、科學(xué)化融合受限。由于管理制度不嚴(yán)，各部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不力，致使患者的健康檔案管理出現(xiàn)了一些漏洞。

3.1 健康檔案的信息采集問(wèn)題

在實(shí)施健康檔案管理工作中，由于種種局限，對(duì)患者的健康狀況不能及時(shí)調(diào)查，相應(yīng)的健康狀況信息無(wú)法及時(shí)采集。健康檔案收錄的信息缺乏完整性，尚未記錄的信息不能得到及時(shí)采集，導(dǎo)致健康檔案的完備性缺乏，不利于統(tǒng)一管理。尤其特殊患者的健康信息記錄如果不完整，不僅影響到自身的保健治療實(shí)效，更主要有可能對(duì)區(qū)域范圍的健康群體造成影響。醫(yī)療保健檔案的內(nèi)容，涵蓋各種健康相關(guān)因素，需要下功夫多渠道動(dòng)態(tài)采集才能完善。

3.2 健康檔案的資料更新問(wèn)題

健康檔案信息采集和完善是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，由于期間拖延時(shí)間，造成健康檔案歸檔的不及時(shí)。長(zhǎng)此以往，給更新信息造成麻煩，也容易形成分散的檔案管理現(xiàn)象，不利于檔案的統(tǒng)一規(guī)劃，難以在較短時(shí)間得到有效整理，導(dǎo)致健康檔案管理的更新工作不及時(shí)，時(shí)效性較差。健康檔案管理過(guò)程中，對(duì)健康信息采集的連續(xù)性要求極高，需要現(xiàn)代化的管理技術(shù)支持，在信息技術(shù)方面不能及時(shí)有效提供條件，必然導(dǎo)致對(duì)患者真實(shí)的健康情況調(diào)查不清楚，記錄的信息得不到及時(shí)更新，出現(xiàn)某一方面的健康信息盲區(qū)，嚴(yán)重影響了健康檔案材料的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 健康檔案的管理運(yùn)行問(wèn)題

由于人力和技術(shù)因素，健康檔案管理規(guī)范程度不足，給健康檔案管理帶來(lái)了種種麻煩，嚴(yán)重制約健康檔案的整合效率。多年來(lái)形成的傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為醫(yī)院的檔案管理工作相對(duì)于其他科室不太重要。所以，在工作人員配備上，往往把從其他崗位分流的人員安排到檔案室工作，他們對(duì)現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用不太習(xí)慣，再加上專業(yè)技術(shù)能力的限制，難以適應(yīng)當(dāng)前信息化時(shí)代全新的檔案管理工作。有的檔案管理工作人員，不能正確認(rèn)清當(dāng)前的形勢(shì)，健康意識(shí)不夠強(qiáng)，工作態(tài)度不積極，對(duì)信息的采集和檔案的轉(zhuǎn)入不及時(shí)，因?yàn)閭€(gè)人利益關(guān)系，私自為他人調(diào)動(dòng)檔案，導(dǎo)致檔案丟失，嚴(yán)重影響了原始檔案內(nèi)容的真實(shí)有效性[2]。

4 提高健康檔案的應(yīng)用價(jià)值

為進(jìn)一步提高健康檔案管理的應(yīng)用價(jià)值，針對(duì)實(shí)際情況采取相應(yīng)的對(duì)策，從信息采集的源頭把好關(guān)，擬定好規(guī)范健康檔案管理的詳細(xì)制度，在實(shí)施管理過(guò)程中，嚴(yán)格把好每一道關(guān)。

4.1 完備基本健康狀況信息記錄

檔案管理工作人員要攜手一線崗位的醫(yī)務(wù)工作者，及時(shí)采集相關(guān)信息資料，夯實(shí)健康檔案管理的基礎(chǔ)。健康檔案信息記錄主要涉及的內(nèi)容包括：是否有傳染性疾病和地方病等情況，對(duì)患病狀況和患病時(shí)間以及患病期間接觸過(guò)的人群等信息，何時(shí)何地采取過(guò)何種治療手段，治療后的康復(fù)情況等等。除此而外，要對(duì)健康檔案管理中涉及的其他信息，進(jìn)行逐步完善和補(bǔ)充，并對(duì)健康檔案中的個(gè)人信息保密，對(duì)與疫情相關(guān)的重要信息，進(jìn)行認(rèn)真的核查，確保檔案信息的真實(shí)可靠性。數(shù)字化管理是提高健康檔案資源開(kāi)發(fā)的有效途徑，根據(jù)實(shí)際情況，建立檔案管理信息系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)更新，逐步豐富健康檔案信息的記錄內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化手段管理和利用檔案，使其發(fā)揮更大的作用。

4.2 加強(qiáng)健康檔案服務(wù)管理

在高度重視醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的今天，醫(yī)院正在進(jìn)行各方面管理制度的改革，使檔案管理更加便捷、準(zhǔn)確。其中，通過(guò)設(shè)計(jì)制定健康管理調(diào)查問(wèn)卷等形式，提高檔案信息的真實(shí)性，通過(guò)數(shù)字化管理，增強(qiáng)健康檔案的完整性，通過(guò)對(duì)患者信息資料的收集整合，為醫(yī)學(xué)研究專家和衛(wèi)生健康管理部門提供重要依據(jù)。推行健康檔案管理責(zé)任制，深刻認(rèn)識(shí)到做好健康檔案管理工作的重要性。通過(guò)隨訪及時(shí)記錄特殊患者的真實(shí)健康狀況，遏制一切危險(xiǎn)因素的擴(kuò)散。這不僅體現(xiàn)了我國(guó)對(duì)老百姓基本健康情況的關(guān)注，也表現(xiàn)出對(duì)疫情期間全民健康問(wèn)題的高度重視。經(jīng)過(guò)改革創(chuàng)新進(jìn)一步拓展健康檔案的服務(wù)領(lǐng)域，有利于引導(dǎo)居民的健康生活方式，實(shí)時(shí)進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，提高人性化服務(wù)效能。

4.3 提升數(shù)字化管理水平

醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，在加大信息化建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施投入的同時(shí)，進(jìn)一步做好繼續(xù)教育工作，不斷提升檔案管理人員的專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，對(duì)促進(jìn)全民健康事業(yè)發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。負(fù)責(zé)健康檔案的管理人員要以高度責(zé)任心，把信息采集和數(shù)字化記錄工作做好，應(yīng)有較強(qiáng)的健康服務(wù)觀念，數(shù)字化健康檔案工作的宗旨，就是為全民的醫(yī)療健康工作服務(wù)。檔案管理人員不僅應(yīng)有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，要加強(qiáng)學(xué)習(xí)更好地完成本職工作，必須具備深厚的專業(yè)知識(shí)，能夠熟練掌握計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)，優(yōu)化數(shù)字化管理方法，靈活運(yùn)用先進(jìn)設(shè)備的操作技術(shù)，結(jié)合相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生學(xué)科的知識(shí)，才能更好地對(duì)健康檔案進(jìn)行科學(xué)有效管理。為了更好地適應(yīng)當(dāng)前疫情影響下的健康檔案管理工作，必須注重專業(yè)知識(shí)和思想理論結(jié)合的學(xué)習(xí)，在多部門多崗位進(jìn)修學(xué)習(xí)，更加熟知檔案工作的重要性，能夠從建設(shè)方案、工作流程、服務(wù)便捷、快速查找等方面，積極參與國(guó)家專業(yè)的圖書(shū)館、病案室組織的檔案管理技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升健康檔案管理水平[3]。

5 結(jié)語(yǔ)

實(shí)施健康檔案數(shù)字化管理，堅(jiān)持進(jìn)行全民健康信息記錄，是一項(xiàng)長(zhǎng)期而重要的利國(guó)利民的工作。通過(guò)在實(shí)踐中探索、在學(xué)習(xí)中創(chuàng)新，力求使健康檔案數(shù)字化管理水平不斷提升，盡可能做到信息記錄的全面和精準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理的信息化與標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)合，數(shù)字化與智能化創(chuàng)新。為患者建立詳實(shí)而完整的健康檔案，并進(jìn)行數(shù)字化統(tǒng)一管理，是一項(xiàng)具有較大社會(huì)價(jià)值而且需要不斷開(kāi)拓創(chuàng)新的工作。由于患者信息采集工作量巨大，需要借助信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，把患者的健康檔案管理工作推上新標(biāo)高。