完善服務(wù)功能提高病案管理質(zhì)量

張明杰

吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林省吉林市132011

長期以來病案資料管理保存，一直是各大醫(yī)院病案管理中的大問題。傳統(tǒng)病案資料無論從書寫、收集、整理、保存、查找等方面都具有相對(duì)局限性。目前，隨著醫(yī)療事故、交通事故、保險(xiǎn)糾紛的案例日益增多，人們對(duì)病案需求量日益增大。所以電子病案管理越來越彰顯出其重要性。

1 醫(yī)院病案的發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)

距今為止病案已形成有近千年歷史，大約本世紀(jì)20年代病案管理成為了一門學(xué)科。目前我國醫(yī)院大部分采用的是紙質(zhì)病案只有少部分的醫(yī)院有條件采用膠片來代替紙質(zhì)病案。將病案整理-拍照-沖洗出來-并獨(dú)立保存。這一系列過程就是膠片病案的制作過程，最后用閱讀機(jī)閱讀。這樣的膠片病案與紙質(zhì)病案相比更便于保存，但造價(jià)之高和閱讀機(jī)的問題始終得不到解決。所以大部分的醫(yī)院沒有條件實(shí)施。而今年來，醫(yī)院糾紛時(shí)有發(fā)生，刑事訴訟，依附索賠、醫(yī)療保障無不彰顯這病歷的重要地位。因此電子病歷的實(shí)施迫在眉睫。

2 電子病歷的概念

電子病歷就是計(jì)算機(jī)病歷。就是儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)內(nèi)部的病人記錄?，F(xiàn)代生活工作中，計(jì)算機(jī)的身影無處不見。通過計(jì)算機(jī)來儲(chǔ)存、整理、傳輸病人的醫(yī)療記錄。及人性化與便捷性于一體。是先進(jìn)發(fā)展的一大趨勢(shì)。他不僅包括紙張病歷的全部內(nèi)容，同時(shí)還包括聲音、印象、圖文、表格等一系列病人數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)完整性、資料傳輸速度等都是紙張病歷所無法比擬的。電子病歷將是新世紀(jì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心部分。

2.1 電子病歷與紙質(zhì)病歷的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)病歷與電子病歷相比缺點(diǎn)顯而易見。①就格式而言，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷由人工書寫自己不統(tǒng)一，辨識(shí)度差。格式不規(guī)范，而電子病歷則統(tǒng)一格式、字體分門別類，便于閱讀。②就檢索狀況來看，紙質(zhì)病歷檢索難，翻閱費(fèi)勁，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。而電子病歷則實(shí)現(xiàn)資源共享，設(shè)置統(tǒng)一平臺(tái)，不論醫(yī)生、患者都可以詳細(xì)了解病情和其發(fā)展?fàn)顩r。避免了重復(fù)檢查的誤區(qū)，甚至可以遠(yuǎn)程會(huì)診，方便快捷。③就儲(chǔ)存空間而言，紙質(zhì)病歷占用空間大，堆積長久容易霉變、蟲蛀，難以長久保存。而電子病歷可能只是一張網(wǎng)盤或一份數(shù)據(jù)，節(jié)省人力物力，可永久保存。④電子病歷的形成基于一個(gè)計(jì)算機(jī)平臺(tái)，他的病歷對(duì)比一目了然，有利于患者病情的觀察和治療。而紙質(zhì)病歷則完全無法實(shí)現(xiàn)。⑤僅就節(jié)能環(huán)保而言，電子病歷也更符合可持續(xù)發(fā)展的理念。

2.2 電子病歷的存在不足

電子病歷的存在可以說解決了紙質(zhì)病歷的一切缺點(diǎn)，但同時(shí)它也有著自身的局限性。正因?yàn)殡娮硬v不像紙質(zhì)病歷那樣讓人們一目了然，所以在醫(yī)療糾紛中，電子病歷的可修改性常常被患者所質(zhì)疑，加之電子病歷存放于電腦系統(tǒng)中，網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達(dá)也導(dǎo)致了電子病歷對(duì)患者的醫(yī)療隱私保護(hù)程度不足。再有電腦病毒等現(xiàn)象的不可預(yù)見性。所以電子病歷還有待于進(jìn)一步的完善和國家相應(yīng)法規(guī)和制度的支持。盡管電子病歷現(xiàn)在還不完善，但他的未來是光明的。

3 電子病歷的質(zhì)量控制

電子病歷的運(yùn)用和發(fā)展是一個(gè)必然的趨勢(shì)，但是它的質(zhì)控流程卻不能延續(xù)傳統(tǒng)的質(zhì)控流程，需要另辟蹊徑。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷質(zhì)控流程大多數(shù)時(shí)候只能做到對(duì)終末病歷進(jìn)行質(zhì)控，這樣的質(zhì)控流程無益于電子病歷的發(fā)展，也不利于全面提升綜合醫(yī)療水平。因此新的質(zhì)控流程應(yīng)著手于提高全院綜合醫(yī)療水平、提高醫(yī)療人員工作效率、推動(dòng)電子病歷的快速發(fā)展。

新的質(zhì)控流程應(yīng)該將工作的重心向病房前移，改變以往流程中臨床病科對(duì)于質(zhì)控科室的依賴，提高臨床病科的自覺性、主動(dòng)性。并由臨床病科、質(zhì)控人員、質(zhì)控科主任三者組成全方位的病歷質(zhì)控流程。這樣由臨床醫(yī)師和護(hù)士對(duì)病人情況進(jìn)行審核并整理病歷資料提交給質(zhì)控科醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題情況及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師進(jìn)行調(diào)整。再最后交由質(zhì)控科主任進(jìn)行終末審核如無任何缺陷則評(píng)分上架。最終歸檔的病歷質(zhì)控流程將使電子病歷的受益最大化。這樣的質(zhì)控流程不僅解決了以往紙質(zhì)病歷的質(zhì)控不完善性同時(shí)有可以統(tǒng)一打印病歷。便于歸檔與整理又節(jié)省了人力資源和物理資源。是新時(shí)代的病歷質(zhì)控系統(tǒng)。

為了最大程度降低醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療綜合水平，在電子病歷的質(zhì)控流程中院級(jí)質(zhì)控的存在也是必不可少的，院級(jí)質(zhì)控可以對(duì)質(zhì)控科歸檔的病歷定時(shí)定期的進(jìn)行調(diào)查，對(duì)于評(píng)分高的病歷做出一定的表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于疏忽造成的有缺陷病歷及時(shí)反饋給質(zhì)控科主任再做層層下發(fā)，對(duì)病歷書寫人員進(jìn)行思想上的教育和技術(shù)方面的指導(dǎo)。并由院級(jí)制定相關(guān)的病歷管理制度，做到有獎(jiǎng)有罰，從根本上提高全院人員的病歷質(zhì)控意識(shí)。提高醫(yī)療綜合水平。

4 注重病案管理信息化人力資源

正由于病案管理的過程中，的易修改性和電子病歷的開放性，想要獲得讓患者滿意的高水平病案管理質(zhì)量有賴于高素質(zhì)的病案管理人才，病案的管理于發(fā)展應(yīng)跟上告訴發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)療手段，做到與時(shí)俱進(jìn)。病案管理人才不但要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還應(yīng)該了解病案專業(yè)知識(shí)，同時(shí)也要掌握計(jì)算機(jī)操作和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。只有這樣的全面高素質(zhì)人才才能管理出高水平的病案，同時(shí)推動(dòng)電子病案更好的發(fā)展和運(yùn)用。

培養(yǎng)專業(yè)的病案管理人才，就要與時(shí)俱進(jìn)，設(shè)立專業(yè)的學(xué)科培養(yǎng)人才，或聘請(qǐng)專家培訓(xùn)在職人員，通過培訓(xùn)，進(jìn)修，考核等手段加大對(duì)病案管理人員的監(jiān)管制度，提高整個(gè)病案管理團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)。

要使計(jì)算機(jī)病案管理發(fā)揮他最大的作用，就要加強(qiáng)對(duì)電子病案本事的管理制度和對(duì)病案管理人員的檢查制度。就要加強(qiáng)在職病案管理人員的繼續(xù)教育和新鮮的病案管理人員的綜合培養(yǎng)。就要增強(qiáng)法律意識(shí)和道德觀念，以實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)電子病案管理的美好明天。

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[3]葛海波.電子病歷-醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)[J].中華現(xiàn)在醫(yī)院管理雜志，2004（10）:10.