骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的研究進(jìn)展

胡波，李思云（通信作者）

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （江西南昌 330000）

骨質(zhì)疏松是由于多種因素（年老、疾病、藥物等）導(dǎo)致身體骨代謝異常、全身骨量減少、骨組織微觀結(jié)構(gòu)損壞，從而造成骨脆性及骨折危險增加的全身性骨骼疾病[1]。骨質(zhì)疏松屬于一種慢性病，多見于老年人，其發(fā)展是一個逐漸的過程，發(fā)病早期無明顯癥狀，只有在活動后或者輕微外傷后引起骨痛才被患者所感覺，當(dāng)疾病逐漸加重時，其癥狀也日益明顯，主要表現(xiàn)為全身骨痛感，以腰腿部及關(guān)節(jié)處明顯，輕微活動即可導(dǎo)致骨折，肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、胸腰椎及髖部是骨折的好發(fā)部位。本文主要針對壓縮性椎體骨折進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧分析，分別從病因、診斷、治療等方面進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病因素

年齡被視為骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的重要危險因素。有研究表明，50歲后，年齡與骨折風(fēng)險呈正相關(guān)，年齡越大，骨折風(fēng)險越高[1]。Marshall 等[2]經(jīng)大數(shù)據(jù)調(diào)查得出，50歲后，年齡每增加10歲，骨折風(fēng)險約增加1倍。青少年時，成骨細(xì)胞更為活躍，骨沉降速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于骨吸收速度，40歲后骨沉降速度逐漸慢于骨吸收速度，且免疫功能也隨年齡增加而逐漸下降，破骨細(xì)胞受到激惹，骨密度下降，骨脆性及骨折風(fēng)險增加[3]。

許多學(xué)者在研究骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病因素時發(fā)現(xiàn)，性別也是引發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的因素之一，余萍萍等[4]通過3 654名健康者的體檢數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，骨密度正常組男性占29.9%，女性占31.2%；骨密度異常組男性占9.4%，女性占29.5%；女性骨密度異常率明顯高于男性（P＜0.05）。趙潤栓等[5]在男女各年齡段體質(zhì)量指數(shù)與腰椎骨密度的相關(guān)性研究中得出，在男性40歲、女性30歲后，體質(zhì)量指數(shù)與腰椎骨密度呈正相關(guān)（P 均＜0.01），并提出為防止骨量丟失可適當(dāng)增重的建議。

張寶鑒等[6]通過120例骨質(zhì)疏松性骨折患者與非骨質(zhì)疏松性骨折患者對比，運(yùn)用單因素方差分析及Logistic 回歸多因素分析，發(fā)現(xiàn)飲濃茶、吸煙、喝酒、戶外運(yùn)動少等不良生活習(xí)慣均是骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素。糖皮質(zhì)激素也是引發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的主要因素之一，其發(fā)病率僅次于絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松[7]。跌倒外傷史也可增加骨折風(fēng)險，因其常常需要臥床制動，其中臥床時間與骨質(zhì)疏松發(fā)生率呈正相關(guān)[8]。甚至有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，婚姻、學(xué)歷等社會因素也是骨質(zhì)疏松性骨折的潛在危險因素[9]。除以上常見因素外，家族史、中風(fēng)史、其他代謝性疾病或慢性病史均可增加骨質(zhì)疏松性脊柱骨折風(fēng)險。

2 診斷

參考《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[10]。

2.1 病史、癥狀體征

（1）輕微外傷史或無明顯外傷史；（2）腰背部疼痛，腫脹，并伴有沿神經(jīng)走向放射痛（胸椎骨折伴有肋間神經(jīng)放射痛，腰椎骨折伴有前腹部或下肢放射痛）；（3）胸部憋悶、呼吸障礙；（4）后凸畸形；（5）身高下降，部分患者長期處于被動體位導(dǎo)致肌肉痙攣；（6）棘突或棘突旁肌肉壓痛。

2.2 影像學(xué)檢查

X線：（1）胸椎或腰椎正側(cè)位、骨盆平片（包括髖部）；（2）椎體高度丟失、椎體變扁、楔形變 或“雙凹征”。

CT：斷層掃描了解椎體內(nèi)、椎管內(nèi)及椎旁軟組織的損傷情況。

MRI：（1）可發(fā)現(xiàn)X 線不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折；（2）判斷椎體骨折是否為新鮮骨折，陳舊性骨折在T1加權(quán)像及T2加權(quán)像均為低信號，新鮮骨折T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號。

骨密度測定：骨密度是反映骨質(zhì)疏松的重要診斷指標(biāo)，當(dāng)骨密度T＜-2.5 SD 時可診斷為骨質(zhì)疏松。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血鈣、尿鈣、降鈣素、甲狀旁腺激素、25羥維生素D等指標(biāo)均可為診斷骨質(zhì)疏松提供參考。

3 治療

對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療，主要分為手術(shù)治療和保守治療兩類。

3.1 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）屬于微創(chuàng)手術(shù)，是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的主流方法之一；工作原理為在術(shù)中C 臂機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)椎弓根向病變椎體注入骨水泥以達(dá)到快速止痛、穩(wěn)定傷椎的作用；1984年其由Deramond 發(fā)明運(yùn)用，最初被用于椎體血管瘤的治療，后被延伸用于骨質(zhì)疏松引起的脊柱骨折治療。但該術(shù)式在具體操作細(xì)節(jié)方面尚未達(dá)成共識，在手術(shù)入路選擇方面也存在爭議[11]。袁敏龍等[12]在對比單側(cè)與雙側(cè)PVP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折時得出，單側(cè)與雙側(cè)PVP 均有明顯效果，但單側(cè)PVP 在手術(shù)時間、X 線輻射暴露時間、骨水泥注射量上更具優(yōu)勢。陳勇等[13]認(rèn)為雙側(cè)入路可降低骨水泥的滲漏率及遠(yuǎn)期相鄰椎體的再發(fā)骨折率。在不同劑量骨水泥對比中，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不同劑量骨水泥均可起到快速止痛、穩(wěn)定傷椎的作用，但小劑量骨水泥可降低滲漏發(fā)生率[14]。在骨水泥黏度方面也存在爭議，劉洋[15]通過對比低、中、高黏度骨水泥的安全性及有效性，認(rèn)為使用高黏度骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的安全性及有效性更佳，且手術(shù)時間短、不良事件少、功能障礙指數(shù)評分低。

3.2 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是在PVP 基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)的技術(shù)，在完成常規(guī)穿刺后，在椎體內(nèi)植入可擴(kuò)張的球囊，當(dāng)球囊擴(kuò)張后可抬高傷椎終板，恢復(fù)椎體高度，并將周圍的松質(zhì)骨壓實(shí)，形成一個空腔以留置骨水泥[16]。PKP 與PVP 在疼痛緩解方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[17]。較PVP 而言，PKP 由于球囊擴(kuò)張作用，其椎體高度恢復(fù)和后凸畸形矯正效果更佳[18]，但由此也導(dǎo)致手術(shù)時間和X 線輻射暴露時間更長[19]，且易導(dǎo)致應(yīng)力集中，骨水泥沒有更好地彌散均勻分布，造成鄰近椎體骨折的再次發(fā)生[20]。但也有學(xué)者認(rèn)為，PKP 與鄰近椎體再次骨折風(fēng)險的關(guān)系并不明顯，再次骨折主要與骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程相關(guān)[21]。

3.3 保守治療

由于快速止痛、穩(wěn)定傷椎、減少長期臥床所帶來的一系列并發(fā)癥（肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓等）、提高生命質(zhì)量、間接延長患者壽命均是非手術(shù)治療所不具備的優(yōu)勢，因此，PVP 和PKP 仍是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的主流方式。但對于部分無法耐受手術(shù)的患者來說，保守治療卻是最佳的治療方法，具有經(jīng)濟(jì)、安全、有效等優(yōu)勢。中醫(yī)在保守治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中更具優(yōu)勢，保守治療近期效果雖不及手術(shù)治療，但遠(yuǎn)期效果并無明顯差異[22]。懸吊復(fù)位法可明顯改善Cobb 角，利用椎體周圍軟組織的拉應(yīng)力，有效恢復(fù)脊柱正常生理曲線及生理穩(wěn)定性，治療總有效率可達(dá)96.65%[23]；五點(diǎn)支撐式功能鍛煉結(jié)合中藥內(nèi)服外敷治療單個椎體效果顯著，在止痛、恢復(fù)椎體高度方面的治療效果并不亞于手術(shù)治療，且沒有骨水泥滲漏等手術(shù)風(fēng)險[24]。曾永華[25]在對118例老年性壓縮性骨折患者治療中，應(yīng)用手法復(fù)位、腰后墊枕、練功復(fù)位、配合中藥湯劑內(nèi)服的方法，其治療總有效率達(dá)96.67%。楚永杰[26]運(yùn)用中藥聯(lián)合綜合療法治療該骨折患者，3個月后日常生活活動（activity of daily living，ADL）評分 、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、患椎椎體前緣高度及Cobb 角均得到明顯改善，甚至部分傷椎得到完全復(fù)位。趙海玲等[27]運(yùn)用加味補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合中藥熏蒸增強(qiáng)骨密度，調(diào)節(jié)骨代謝，減輕腰背疼痛，促進(jìn)骨折愈合，改善骨質(zhì)疏松，效果顯著。中成藥仙靈骨葆膠囊也可增加骨密度，同時延長鄰近椎體的再骨折的間隔時間，被納入骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南用藥[28]。在保守治療期間，中醫(yī)在控制臥床并發(fā)癥方面效果顯著，蔡學(xué)峰等[29]運(yùn)用枳殼甘草湯改善腹脹、便秘等癥狀有效率為100%。

4 結(jié)論

骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折是骨質(zhì)疏松引起的常見骨折之一，年齡、性別、體重、不良生活習(xí)慣、運(yùn)動、跌倒史、手術(shù)史、家族史、服藥史等均是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)病因素。除年齡、性別等不可控因素外，保持良好的生活習(xí)慣對預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松十分重要，拒絕吸煙、酗酒、飲濃茶等不良習(xí)慣，并保持合理的戶外運(yùn)動可有效預(yù)防骨量丟失。

診斷方面根據(jù)病史、癥狀和體征，并結(jié)合多個檢查結(jié)果，綜合分析。通過X 線了解骨折壓縮的程度及后凸畸形情況，CT 了解椎管內(nèi)受壓程度及椎旁組織的損傷情況。MRI 在判斷骨折是否為新鮮骨折時意義重大，骨密度了解骨質(zhì)疏松的程度可以幫助除骨折之外的骨質(zhì)疏松的治療，同時結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查可為治療提供進(jìn)一步針對性指導(dǎo)。

骨折治療倡導(dǎo)積極手術(shù)，避免長期臥床并發(fā)癥，以提高患者生命質(zhì)量為目的。手術(shù)方式充分了解PVP 及PKP 的各自優(yōu)勢，結(jié)合患者全身情況、骨折類型、經(jīng)濟(jì)條件選擇最佳的手術(shù)方式，在保守治療時充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，選用合理有效的復(fù)位方法，并結(jié)合中藥內(nèi)服外敷治療其他臥床并發(fā)癥。術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療具體用藥可以參考《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2018）》[30]。

總之，骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折的治療需要系統(tǒng)化、個性化的治療方案才能達(dá)到最佳療效，為此，需要每一個科研工作者、醫(yī)務(wù)人員以及患者的共同努力探索尋找更為合理積極有效的治療方案。