耳內(nèi)鏡輔助下開顱血腫清除術(shù)治療腦出血患者的臨床效果

劉小年

信豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (江西信豐 341600)

目前，腦出血的治療方法包括保守治療與外科手術(shù)治療兩種[1]。開顱血腫清除術(shù)是一種外科手術(shù)方法，其操作簡(jiǎn)便，止血徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡輔助下開顱血腫清除術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，且多以神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下治療腦出血患者為主[3]，將耳內(nèi)鏡用于腦科手術(shù)輔助治療中的研究較少。為此，本研究回顧性分析22例腦出血患者的臨床資料，探討耳內(nèi)鏡輔助下開顱血腫清除術(shù)治療腦出血患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年12月我院收治的22例腦出血患者的臨床資料，其中男14例，女8例；年齡1～76歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分3～14分，3～8分(重度損害)18例，9～12分(中度損害)3例，13～14分(輕度損害)1例；瞳孔，無(wú)散大9例，一側(cè)散大11例，雙側(cè)散大2例；對(duì)光反射消失3例，遲鈍3例，正常3例；出血部位，幕上21例，幕下1例；出血量，幕上50～135 ml，幕下25 ml；出血原因，高血壓腦出血18例，海綿狀血管瘤2例，動(dòng)靜脈畸形1例，不明原因1例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均符合手術(shù)指征。

1.2 方法

所有患者均接受耳內(nèi)鏡輔助下開顱血腫清除術(shù)治療：術(shù)前行頭顱 CT 檢查，標(biāo)記血腫距離皮層最近的體表投影點(diǎn)、血腫中心的體表投影點(diǎn)，確定皮膚切口、皮層造瘺口位置；對(duì)患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉，骨瓣大小視具體情況而定，打開硬腦膜后，注意避開腦皮層表面血管及功能區(qū)，使用腦穿針穿刺血腫后定位，電凝局部皮層腦組織1～1.5 cm并稍切開，取一管狀牽開器插入漏口，建立手術(shù)工作通道；醫(yī)師助手手持固定，主刀醫(yī)師左手持耳內(nèi)鏡(長(zhǎng)16 cm、內(nèi)徑2.5 mm，0°和 30°)做可視引導(dǎo)，由工作通道導(dǎo)入耳內(nèi)鏡，腦內(nèi)血腫直觀清晰可見，右手操作其他手術(shù)器械，根據(jù)血腫暴露和清除要求可進(jìn)行徒手深入，移動(dòng)管狀牽開器；止血時(shí)也可以助手持鏡，主刀醫(yī)師雙手操作吸引器和雙極電凝鑷，在耳內(nèi)鏡電視顯像下使用吸引器吸除血腫，操作時(shí)注意避免損害腦實(shí)質(zhì)，盡可能不觸及周圍腦組織，清除血腫過程中需調(diào)整內(nèi)鏡角度及方向，盡可能徹底清除各個(gè)方向的血腫；術(shù)后常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀察病情變化，24 h內(nèi)再次復(fù)査頭部 CT，術(shù)后一般血壓維持在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內(nèi)，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡，加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2 臨床評(píng)價(jià)

(1)術(shù)后血腫清除情況：血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后殘留血腫量)/術(shù)前血腫量。(2)術(shù)后再出血情況：以原手術(shù)部位或鄰近部位新發(fā)血腫>10 ml為術(shù)后再出血。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦水腫、顱內(nèi)感染等。(4)預(yù)后情況：術(shù)后3個(gè)月，采用格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)估，共5分，死亡為1分；長(zhǎng)期處于植物狀態(tài)，有睡眠周期與眼部活動(dòng)為2分；嚴(yán)重殘疾，不能獨(dú)立生活，需要照料為3分；中度殘疾，能獨(dú)立生活且可在保護(hù)下工作為4分；痊愈良好，恢復(fù)正常生活，但存在輕度缺陷為5分[4]。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查，22例腦出血患者血腫基本清除(血腫清除率>95%)，無(wú)再出血，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)感染各1例)；術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分1分6例，2分1例，3分5例，4分4例，5分6例。

3 討論

目前，臨床上治療腦出血患者常采用手術(shù)治療，包括開顱血腫清除術(shù)、立體定向錐顱血腫抽吸術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等。開顱血腫清除術(shù)雖然能夠徹底清除血腫，但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)；立體定向錐顱血腫抽吸術(shù)創(chuàng)傷小，患者耐受性好，但存在非直視下盲目抽吸的顯著缺陷，且術(shù)后并發(fā)癥多[5]；神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)因神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院難以普及[6]。因此，尋求一種安全性高、對(duì)腦組織創(chuàng)傷小、操作便捷、取材方便、可有效清除血腫的手術(shù)方法顯得尤為重要。

近年來(lái)，耳內(nèi)鏡在外科手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛[7-8]，但尚未見其在腦出血手術(shù)中的輔助應(yīng)用。本研究采用耳內(nèi)鏡輔助下開顱血腫清除術(shù)治療腦出血患者，既保留了傳統(tǒng)手術(shù)的經(jīng)典性，又結(jié)合了耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后復(fù)查，22例腦出血患者血腫基本清除，無(wú)再出血，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%；術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分1分6例，2分1例，3分5例，4分4例，5分6例，提示耳內(nèi)鏡輔助下開顱血腫清除術(shù)治療腦出血患者的預(yù)后較好，術(shù)后血腫基本清除，無(wú)再出血，且并發(fā)癥少。分析其原因如下：(1)該術(shù)式保留骨瓣開顱的經(jīng)典性，可根據(jù)患者的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓；(2)耳內(nèi)鏡的光線充足，照明好，具有多種角度的鏡頭，可在直視下清除血腫，觀察血腫腔的每個(gè)角落，完全控制術(shù)野，便于精確地從各個(gè)角度清除血腫，有效提高血腫清除率，減少積血?dú)埩簦?3)耳內(nèi)鏡可通過工作通道提供深部照明，以此提供清晰的圖像，同時(shí)內(nèi)窺鏡的光束和視野成扇形，可減少表面結(jié)構(gòu)對(duì)視野的遮擋，故無(wú)須強(qiáng)行破壞和牽開表面結(jié)構(gòu)，為減少手術(shù)創(chuàng)傷提供了條件；(4)通過連接耳內(nèi)鏡的電視攝像系統(tǒng)，提供清晰、放大的圖像，能夠有效觀察血腫區(qū)的出血點(diǎn)并進(jìn)行有效止血，避免對(duì)周圍腦組織的盲目燒灼；(5)耳內(nèi)鏡管徑細(xì)小，鏡身較短，把持穩(wěn)定，操作方便；(6)手術(shù)操作過程中，無(wú)須巡回護(hù)士不停調(diào)整手術(shù)無(wú)影燈角度，明顯減低了醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度，在開顱血腫清除術(shù)中創(chuàng)新性輔助使用耳內(nèi)鏡工具明顯提高了手術(shù)的安全性和有效性。

依據(jù)術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中注意事項(xiàng)如下：(1)一旦有出血，止血必須確切可靠，保證術(shù)野清晰是止血的關(guān)鍵，切忌在看不清出血點(diǎn)時(shí)盲目燒灼血腫腔壁；(2)沖洗既可清潔鏡頭、確認(rèn)出血點(diǎn)，又有止血、預(yù)防新的血腫的形成、防止燒灼時(shí)對(duì)周圍腦組織的熱損傷等功能；(3)由于術(shù)者多數(shù)時(shí)間在鏡下操作，耳內(nèi)鏡、吸引器、雙極與沖洗裝置的配合問題是影響手術(shù)效果的重要因素，因此要求術(shù)者和助手之間能很好地配合。

綜上所述，耳內(nèi)鏡輔助下開顱血腫清除術(shù)治療腦出血患者的預(yù)后較好，基本清除術(shù)后血腫，無(wú)再出血，且并發(fā)癥少。但本研究為回顧性研究，且樣本量較少，因此，對(duì)血腫清除率、再出血率的統(tǒng)計(jì)可能存在一定誤差，還有待繼續(xù)研究。