急性腦卒中患者救治時(shí)產(chǎn)生院前延誤的原因及對(duì)策探討

陳斐，盛凱輝，石柳嫻，姜志鵬

（1.上海市閔行區(qū)醫(yī)療急救中心急救科，上海 201100；2.上海市閔行區(qū)醫(yī)療急救中心應(yīng)急培訓(xùn)科，上海 201100；3.上海市閔行區(qū)醫(yī)療急救中心行政科，上海 201100）

目前我國＞40歲卒中患者數(shù)量達(dá)1 318萬，首次卒中患病率已從2012年1.89%上升至2018年的2.32%，每年因卒中死亡人數(shù)可達(dá)190萬[1]，且卒中已是2017年成為國家水平的死亡和傷殘調(diào)整損失壽命年（指發(fā)病到死亡損失的全部健康壽命年）的首要原因[2]。而缺血性腦卒中占腦卒中總數(shù)約70%，其較高的致死、致殘率，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生存質(zhì)量，而在發(fā)病時(shí)間較短（＜6 h）情況下，靜脈溶栓能增加患者良好的臨床結(jié)局，且具有一定的安全性[3-4]。但目前我國急性缺血性腦卒中的溶栓治療率仍較低，而導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因在于院前延誤[5-7]。

1 國內(nèi)外急性缺血性腦卒中溶栓治療率現(xiàn)狀

國內(nèi)有學(xué)者匯總歐美等發(fā)達(dá)國家發(fā)表的溶栓治療情況，歐美普遍的溶栓治療率在5%左右，較高者在澳大利亞和德國的研究中分別達(dá)到了14.7%及15.9%[5，8]，并發(fā)現(xiàn)≥80%患者接受率低，女性低于男性[8]，而在發(fā)展中國家埃及的一項(xiàng)院前延誤調(diào)查中，最后結(jié)果顯示在3.5 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的人數(shù)僅10.7%，而完成靜脈溶栓治療率約在4.7%[9]，而巴西大學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)研究顯示溶栓率達(dá)18%[10]。中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫（National Stroke Registry，CNSR）的數(shù)據(jù)顯示，2007年9月至2008年8月我國132個(gè)城市14 702例患者因急性缺血性腦卒中的溶栓率為1.6%。也有研究[11-12]顯示，4 783例缺血性卒中患者中溶栓治療率也僅為1.9%。隨著對(duì)溶栓治療率的重視，國內(nèi)學(xué)者研究中完成溶栓治療率也達(dá)到了16.7%～19.3%[13-14]，已高于國家卒中登記數(shù)據(jù)庫（2007年至2008年），出現(xiàn)上升的趨勢(shì)。但基于我國卒中急救地圖顯示的卒中中心位置分布不均勻，我國東西南北各部的經(jīng)濟(jì)情況存在差異，導(dǎo)致部分地區(qū)的卒中引起的傷殘調(diào)整損失壽命年高于全國平均水平[2]，這一現(xiàn)象顯示國內(nèi)總體的溶栓治療率偏低。

2 國內(nèi)外急性缺血性腦卒中患者院前延誤情況

院前延誤是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療率低下的主要原因，國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)達(dá)國家的延誤時(shí)間，其中最短的延誤時(shí)間超過時(shí)間窗2.6 h，更有延誤7.9～15 h的情況[5]。西班牙學(xué)者分析382例卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者，發(fā)病后立即就醫(yī)也存在延誤，而僅24.9%的人在15 min內(nèi)完成就醫(yī)決策[15]。在發(fā)展中國家的研究[9-10]中，超過時(shí)間窗就診的患者占研究總?cè)藬?shù)的67.00%～89.28%，導(dǎo)致延誤的原因則包括對(duì)中風(fēng)認(rèn)識(shí)的不足（18.2%）、旅行時(shí)間過長（20.5%）、信念上的錯(cuò)誤（12.7%）、未能獲得神經(jīng)病學(xué)家的幫助（9.1%）、睡眠中發(fā)生（16.0%）及其他原因（23.5%）。2007年國內(nèi)CNSR數(shù)據(jù)庫中顯示，3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院占總?cè)藬?shù)的21.58%[6，12]。而近期國內(nèi)數(shù)項(xiàng)研究[5，7，14，16-18]顯示，仍有49.68%～83.12%的患者超過時(shí)間窗就診，其中認(rèn)為既往有卒中病史、起病地點(diǎn)在家中、患者本人注意到起病是對(duì)盡快就醫(yī)存在優(yōu)勢(shì)，而對(duì)卒中的了解、比較嚴(yán)重的癥狀、通過社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、撥打120啟動(dòng)EMS（Emergency Medical Services）系統(tǒng)及發(fā)病地點(diǎn)離卒中中心較近、家庭收入較好等情況可減少院前延誤，而導(dǎo)致延誤的因素可能與治療費(fèi)用（自費(fèi)）、單獨(dú)居住、睡醒時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀、失語等因素有關(guān)[5-7，14，16-18]。

從上述文獻(xiàn)中可知，許多客觀因素對(duì)院前延誤存在不可避免的影響，尤其是費(fèi)用問題、發(fā)病地點(diǎn)及睡眠時(shí)發(fā)病等一些情況，但通過提高大眾對(duì)卒中的認(rèn)知，是可從主觀上減少因卒中意識(shí)的不足而導(dǎo)致院前延誤的發(fā)生。

3 腦卒中院前急救解決延誤的對(duì)策

3.1 卒中公眾教育 通過卒中知識(shí)的培訓(xùn)，使公眾對(duì)卒中有更明確的了解，從而在發(fā)病后能更快做出反應(yīng)及就醫(yī)的決策[19]。傳統(tǒng)的大眾傳媒干預(yù)措施，可有效增加對(duì)中風(fēng)的預(yù)防，且可提高急性中風(fēng)的治療率，而對(duì)成人及青少年的社區(qū)干預(yù)措施，可增強(qiáng)卒中癥狀的識(shí)別及啟動(dòng)EMS的意識(shí)[20]。也有學(xué)者[21]通過電視教育廣告這一傳統(tǒng)的大眾傳媒模式的干預(yù)措施下，發(fā)現(xiàn)可以明顯的減少缺血性卒中患者的院前延遲，而對(duì)溶栓治療率上無明顯改變，且在其后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)在電視教育廣告結(jié)束后，產(chǎn)生降低院前延誤的效果消失，所以希望能通過更持續(xù)的教育干預(yù)維持公眾卒中知識(shí)，并發(fā)展更有效的方式。

在社區(qū)卒中知識(shí)普及中，F(xiàn)AST量表可起到明顯作用，有研究[22]顯示，在通過FAST量表培訓(xùn)的患者及未參與培訓(xùn)的患者，在啟用EMS急救系統(tǒng)的平均時(shí)間上有明顯的差異，前者（n=843）平均時(shí)間為（42.77±15.35）min，后者（n=484）平均時(shí)間為（163.29±46.38）min，可減少院前延誤的發(fā)生。有學(xué)者將卒中知識(shí)的培訓(xùn)通過更適合中國公眾的方式，將之簡化為“中風(fēng)1-2-0”“[中風(fēng)1-2-0”是一個(gè)方便記憶的中風(fēng)快速識(shí)別工具，其中1代表“看到1張不對(duì)稱的臉”，2代表“查兩只手臂是否有單側(cè)無力”，0代表“聆聽講話是否清晰”]，且持續(xù)通過社區(qū)、媒體及教育會(huì)議等方式進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)過2年的培訓(xùn)后，將2016年的情況（n=3 066，F(xiàn)AST通過率19.1%，中風(fēng)120通過率50.2%）與2018年的情況（n=15 207，F(xiàn)AST通過率8.0%，中風(fēng)120通過率82.2%）進(jìn)行對(duì)照發(fā)現(xiàn)，“中風(fēng)1-2-0”的方式在國內(nèi)更能產(chǎn)生深刻的卒中意識(shí)，且可明顯提高溶栓治療窗的知曉率（2016年6.5%，2018年32.8%）及發(fā)病后會(huì)將卒中患者送往卒中中心就醫(yī)的比率（2016年12.6%，2018年52.5%）[23]。

從上述研究中發(fā)現(xiàn)公眾卒中教育的持續(xù)性、廣泛性及更易接受性的特征利于公眾提高卒中的意識(shí)，同時(shí)能維持相對(duì)較長的時(shí)間，這對(duì)卒中患者院前延誤的減少及溶栓治療率的提高有積極的影響。

3.2 卒中急救體系 有學(xué)者對(duì)河北省49家醫(yī)院2016年卒中病例4 147例進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅750例（18.1%）啟用120轉(zhuǎn)運(yùn)，并對(duì)其兩組進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，啟動(dòng)120的組發(fā)病到就診的在時(shí)間窗內(nèi)占比為66.13%，超過自行就醫(yī)的57.44%，且入院到治療中位時(shí)間（120組87 minvs.自行就醫(yī)組101 min）、溶栓率（120組15.9%vs.自行就醫(yī)組11.0%）、住院時(shí)間[120組11（7，14）dvs.自行就醫(yī)組12（6，12）d]、預(yù)后良好（120組88.8%vs.自行就醫(yī)組85.5%）有明顯不同，呼救120患者均具有明顯優(yōu)勢(shì)[24]。北京某三甲醫(yī)院分析2016年3—8月卒中病例255例，啟用急救車就醫(yī)的患者在發(fā)病到院時(shí)間，到院評(píng)估時(shí)間及CT檢查時(shí)間、溶栓時(shí)間方面也均有明顯優(yōu)勢(shì)[25]。因此，EMS對(duì)降低院前延誤有非常重要的作用[26-29]。

同時(shí)，許多專家在通過提高院前效率，完善卒中院前急救體系等方面提出建議，認(rèn)為提高調(diào)派速度（卒中患者的優(yōu)先權(quán)）、做出正確卒中的評(píng)估（提高院前急救確診率）、院前規(guī)范治療、合理轉(zhuǎn)運(yùn)（有溶栓資質(zhì)的醫(yī)院）、增進(jìn)院前院內(nèi)銜接等方面能進(jìn)一步優(yōu)化院前急救在卒中治療方面的作用[3，5，7，19，30]。

有研究[31]顯示，在其2015年8—12月收治的96例卒中患者中，其中通過院前預(yù)通知18例，無預(yù)通知78例，兩者入院至治療時(shí)間[有預(yù)通知組45 min（33，49）]＜無預(yù)通知組51 min（40，60）]、發(fā)病至治療時(shí)間[有預(yù)通知組134 min（110，165）＜無預(yù)通知組167 min（127，215）]、入院評(píng)估時(shí)間[有預(yù)通知組1 min（1，4）＜無預(yù)通知組8 min（4，12）]及時(shí)間達(dá)標(biāo)率[有預(yù)通知組100%（18/18）＞無預(yù)通知組75.6%（59/78）]存在不同，有預(yù)通知的患者能有效縮短上述時(shí)間。而通過電子通信平臺(tái)及智能預(yù)警系統(tǒng)在卒中病例轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用，也同樣能加快院前院內(nèi)的銜接[32-33]。而通過縮短在現(xiàn)場(chǎng)的滯留時(shí)間，也同樣能使患者盡早進(jìn)行治療[34]。

雖通過使用120降低院前延誤是諸多學(xué)者認(rèn)同的觀點(diǎn)，但目前120急救對(duì)該方面的研究較少，如何更加有效的利用120送院時(shí)間，縮短卒中患者發(fā)病至治療時(shí)間也尤為重要。

3.3 卒中智能平臺(tái) 有國內(nèi)學(xué)者通過建設(shè)急重癥腦血管病救治網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，當(dāng)卒中患者首診醫(yī)院不具備高級(jí)別的卒中治療，可經(jīng)過平臺(tái)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，且在建立該平臺(tái)后，2017年及2018年靜脈溶栓例數(shù)、溶栓率、血管內(nèi)介入治療數(shù)、治療率均明顯高于2016年尚未建立平臺(tái)時(shí)，且入院至溶栓治療時(shí)間也明顯縮短[35]。而有外國學(xué)者將智能手機(jī)作為遠(yuǎn)程協(xié)助的途徑，能為無法負(fù)擔(dān)卒中專家服務(wù)的醫(yī)療中心提供易于實(shí)施的低成本遠(yuǎn)程醫(yī)療方案[10]。

隨著智能平臺(tái)的發(fā)展，通過上述研究能預(yù)期的是可改善原本無法避免的客觀因素（如轉(zhuǎn)運(yùn)患者造成的時(shí)間延誤和費(fèi)用成本增加，或就近首診醫(yī)院無溶栓資質(zhì)甚至無神經(jīng)專科醫(yī)生等情況），尤其適用于我國地域廣闊且農(nóng)村卒中發(fā)病率已明顯增高的情況[1]。

4 結(jié)語

綜上所述，提高公眾的卒中意識(shí)，盡快啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，減少在院前延誤的時(shí)間，及時(shí)進(jìn)行溶栓治療仍是為卒中患者提供良好臨床結(jié)局的重要途徑。而隨著5G時(shí)代的到來，移動(dòng)設(shè)備及智能系統(tǒng)的普及，未來移動(dòng)卒中單元的建設(shè)將得以實(shí)施[30]，這對(duì)降低我國卒中患者致死致殘率具有重要意義。