社區(qū)慢病防治管理現(xiàn)狀分析與創(chuàng)新探索

劉立軍 鞠茂秀

青島西海岸新區(qū)急救中心,山東 青島 266400

隨著我國經(jīng)濟持續(xù)、穩(wěn)定、高速發(fā)展和人民群眾生活水平的快速提高，人們生活方式發(fā)生改變，人口老齡化也逐漸顯現(xiàn)，慢病開始成為危害健康的重要因素。《中國高血壓防治指南》(2019版)指出，我國人群高血壓發(fā)病率呈增長態(tài)勢，估計全國目前高血壓患者至少2億；《中國2型糖尿病防治指南》(2019版)指出，成人糖尿病患病率約為10.4%。據(jù)青西新區(qū)自2005年至今的15年間院前急救呼救原因數(shù)據(jù)分析，心腦血管疾病居第二位占21.9%。慢病并發(fā)癥、后遺癥病程長，致殘性高，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。本文對社區(qū)慢病管理現(xiàn)狀進行了調(diào)研和分析，對新形勢下加強慢病預(yù)防和干預(yù)的新思維、新手段進行探索和嘗試。

1 慢病防治管理現(xiàn)狀

隨著國家對慢病防治的力度不斷加大，基層乃至社區(qū)都開展了相應(yīng)工作，取得良好效果。

1.1行動指南 根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》《中國高血壓防治指南》《中國糖尿病防治指南》等要求，各基層單位能有專人負責(zé)，制定相應(yīng)實施方案并開展慢病的防治與管理工作。

1.2健康教育 基層單位采取黑板報、座談會、義診、發(fā)放宣傳材料、制作廣播電視節(jié)目等形式，針對慢病防治就戒煙限酒、平衡飲食、適量運動、心理健康等方面，對社區(qū)居民進行健康教育。

1.3患者篩查 基層單位每年為轄區(qū)內(nèi)的65歲及以上老年人進行1次健康查體，對就診的35歲及以上患者第一次就診時為其測量血壓，初步篩查社區(qū)慢病患者。

1.4建立健康檔案 根據(jù)《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范》要求,為居民建立健康檔案。

1.5回訪和干預(yù) 對原發(fā)性高血壓等慢病患者，社區(qū)家庭醫(yī)生每年進行4次以上面對面隨訪，了解患者疾病發(fā)展及治療情況，了解其生活方式情況并評價和指導(dǎo)，予以控?zé)煛⒖鼐?、飲食、心理等干預(yù)。

1.6免費基本藥物 職工在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約普通門診統(tǒng)籌的，在治療高血壓、冠心病、糖尿病等慢病時，申請使用免費基本藥物。

2 慢病防治管理存在的問題

2.1血壓測量問題 社區(qū)尤其村級衛(wèi)生室電子血壓計普及面不廣，常用水銀柱血壓計。因年久老化、使用方法不當(dāng)、個體差異等原因，導(dǎo)致血壓測量結(jié)果常存在較大誤差。

對第一次發(fā)現(xiàn)血壓高于140/90mgHg的居民，在詢問去除可能引起血壓升高的因素后，應(yīng)預(yù)約其復(fù)查,非同日3次以上測得血壓高于正常值,可初步診斷為高血壓。

2.2健康檔案可信度問題 在把建立居民健康檔案列為公衛(wèi)考核內(nèi)容后，突擊化查體、建檔普遍存在，數(shù)據(jù)采集的真實度存疑。管理部門在督導(dǎo)檢查時，應(yīng)不僅考核建檔數(shù)、建檔率、表格填寫完整度，更應(yīng)隨機抽查各指標(biāo)符合度，提高居民健康檔案的可信度。同時應(yīng)充分利用該檔案信息，不應(yīng)僅做記錄后便束之高閣。

2.3回訪與失訪問題 我國正在高速發(fā)展，城鎮(zhèn)化方興未艾，據(jù)統(tǒng)計2011年全國城鎮(zhèn)人口已達6.91億人，按2030年城鎮(zhèn)化水平達70%計，還將有近3億人口從農(nóng)村流動至城市，人口遷移正在且必將持續(xù)重塑人口空間格局。

對于社區(qū)慢病管理而言，人口不固定的遷移如外出打工、探親式養(yǎng)老等的影響，一是流出地面對面回訪失訪，二是流入地未及時納入慢病防治管理。

3 慢病管理創(chuàng)新探索

3.1健康教育形式創(chuàng)新 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，手機、平板等移動終端日益多樣化，移動閱讀正在更新人類的閱讀方式和媒體的傳播方式。便捷化、趣味化、碎片化的知識，直觀、易接受，參與性強，可讀性強，所以居民依從性好，直接沖擊了黑板報、明白紙、座談會等傳統(tǒng)的宣教方式。

3.1.1短視頻 可借助抖音、快手等平臺，制作和傳播健教小視頻，還可存為本地視頻，通過微信、QQ等社交軟件定向投放。

3.1.2動漫 為在城鄉(xiāng)居民中更廣泛的普及心腦卒中防治知識，青西新區(qū)衛(wèi)健局制作了心梗和中風(fēng)健教動漫宣傳片，以喜聞樂見的形式傳播防治知識(注1)。

3.1.3歌曲筆者創(chuàng)作卒中識別歌曲兩首，其中兒童版已錄制成兒歌，發(fā)送給小學(xué)生中傳唱(注2)。

FAST卒中識別歌1?兒童版《我是小救星》：爸媽上班離家中呀，爺爺奶奶伴我玩啊，奶奶皺紋深呀，爺爺胡子長吶。寶寶像牛犢跑呀，爺爺像大鵝追哇，寶寶跳個高哪，爺爺?shù)货影?。爺爺閉眼口角歪啊，爺爺抬手沒有勁吶，爺爺說話講不清啊，奶奶著急慌了神呀。奶奶奶奶你別急呀，F(xiàn)ast應(yīng)急是關(guān)鍵吶，爺爺怕是腦中風(fēng)哪，快快撥打120啊。醫(yī)生叔叔及時雨啊，護士阿姨楊柳風(fēng)呀，多虧時間夠及時吶，爺爺生龍又活虎哈。健康知識真有用呀，寶寶成了小救星啊，寶寶好好學(xué)本領(lǐng)吶，爸媽夸我好兒童哇。

3.2隨訪管理形式創(chuàng)新 鑒于人口頻繁流動特別是流出不利于面對面回訪的實際情況，且社區(qū)醫(yī)生工作時間與居民作息時間沖突，故面對面回訪可通過微信視頻或開發(fā)專業(yè)APP方式進行，新興社交軟件可迅速拉近人與人間的距離。

3.3居民健康檔案應(yīng)用創(chuàng)新 隨著微機、電子移動終端的廣泛普及，居民健康檔案應(yīng)從紙質(zhì)化過渡到電子化，系統(tǒng)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)等相互聯(lián)通，整合形成大數(shù)據(jù)，根據(jù)權(quán)限和需要調(diào)取使用，避免重復(fù)采集，節(jié)約時間和人力及醫(yī)療資源。

青西新區(qū)急救中心院前急救綠色通道項目，即是將居民健康檔案中的基本情況及慢病相關(guān)危險因素導(dǎo)入調(diào)度指揮系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，入庫患者撥打120時系統(tǒng)會有彈窗顯示該信息，調(diào)度員可將其同步下發(fā)至派車單上，急救站會及時獲取該信息，院前醫(yī)生可在交接病人時將派車單信息交與院內(nèi)醫(yī)生，出診醫(yī)生還可通過移動工作站iPad、卒中中心醫(yī)生可通過卒中工作站及時獲取該病人的相關(guān)信息。

(注1-2見青島西海岸新區(qū)衛(wèi)生健康局官微)