公立醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行績(jī)效管理存在的問題及對(duì)策探討

王景毅 周巧玲 秦博 張風(fēng)嶺

在公立醫(yī)院的多體系管理過程中，績(jī)效管理無論在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，還是質(zhì)量安全管理等諸多系統(tǒng)中都具有十分重要的作用。由于績(jī)效管理的可塑性和復(fù)雜程度，建模時(shí)即需最大限度地考慮到各種因素的影響和個(gè)體化的差異。同時(shí)，為保證其設(shè)計(jì)管理體系的系統(tǒng)性，還要不斷完善績(jī)效管理的管理體系。尤其是在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理中，結(jié)合相對(duì)成熟和可借鑒的績(jī)效管理考核機(jī)制，對(duì)其績(jī)效考核指標(biāo)體系和綜合績(jī)效管理模式進(jìn)行全方位的優(yōu)化。在確?？?jī)效管理合理化、科學(xué)化和管理效益效率的同時(shí)，促進(jìn)管理效果、內(nèi)部績(jī)效激勵(lì)機(jī)制和戰(zhàn)略目標(biāo)的達(dá)成。文章旨在通過結(jié)合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效管理中現(xiàn)階段存在的問題和短板，制定有針對(duì)性的措施，完善內(nèi)部績(jī)效管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 內(nèi)部實(shí)行績(jī)效管理在公立醫(yī)院中的作用

1.1 有利于提升員工工作效率

在進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效管理的過程中，需要讓組織、領(lǐng)導(dǎo)和員工全部參與進(jìn)來，在保證其績(jī)效管理體系逐步完善的同時(shí)，需要結(jié)合不同的管理手段，讓管理目標(biāo)更加清晰。同時(shí)，在完成共同績(jī)效目標(biāo)的同時(shí)，還要根據(jù)發(fā)展組織以及績(jī)效管理體系進(jìn)行戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[1]。在持續(xù)性信息文字收集和績(jī)效整體評(píng)估中，需結(jié)合實(shí)際情況，在保證患者滿意度的基礎(chǔ)上，盡可能滿足其基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生需求，同時(shí)在綜合效益上提升其經(jīng)濟(jì)效益比例。這樣，員工在工作的過程中，既有嚴(yán)格地績(jī)效體系進(jìn)行約束，同時(shí)也能激勵(lì)員工更加積極地工作。切實(shí)滿足人民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生地需求。

1.2 有利于公立醫(yī)院內(nèi)部體系結(jié)構(gòu)管理

在公立醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行績(jī)效管理的過程中，需要結(jié)合其整體的管理情況，不斷完善管理制度和績(jī)效管理體系。尤其是在內(nèi)部體系結(jié)構(gòu)地管理和調(diào)整中，需要結(jié)合其整體管理方式和管理方法對(duì)績(jī)效管理方法進(jìn)行全面性完善。由于傳統(tǒng)的公立醫(yī)院在績(jī)效考核和管理上都會(huì)存在一定漏洞[2]。同時(shí)，在做好內(nèi)部管理體系的同時(shí)，還可以實(shí)行關(guān)鍵績(jī)效考核體系（key performance indicator，KPI），采用多種方式和多個(gè)維度體系進(jìn)行績(jī)效管理地追蹤和評(píng)估。全方面優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)化管理，讓公立醫(yī)院地內(nèi)部結(jié)構(gòu)得到合理化控制。

2 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理問題解析

2.1 內(nèi)部績(jī)效管理架構(gòu)尚未健全

在績(jī)效管理方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未有較為明顯的突破，尤其是在改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。很多相關(guān)人員在績(jī)效管理中，并沒有一套行之有效地績(jī)效管理體系。

因此醫(yī)院在績(jī)效管理上有別于一般企業(yè)的績(jī)效管理：一是圍繞以患者為中心的，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)的管理。二是圍繞醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理，通過逐級(jí)核算、人事分配制度改革等方法激勵(lì)醫(yī)院?jiǎn)T工的積極性。這種績(jī)效管理方式相對(duì)來說，還較為傳統(tǒng)，在執(zhí)行方面存在較大難度[3-5]。同時(shí)，后者為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，在醫(yī)院整體管理水平和競(jìng)爭(zhēng)體系上都可以進(jìn)行多方面的完善，在保證其績(jī)效管理體系能夠適應(yīng)公立醫(yī)院基礎(chǔ)管理結(jié)構(gòu)上不斷進(jìn)行創(chuàng)新和科學(xué)化管理。但從另外一方面而言，在多方面績(jī)效管理中，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)化管理和管理方式與本院實(shí)際運(yùn)行方式依舊會(huì)存在一定性沖突。進(jìn)而導(dǎo)致使得公立醫(yī)院在績(jī)效管理方面難以適應(yīng)新醫(yī)改條件下的管理需求。

2.2 未明確戰(zhàn)略目標(biāo)和績(jī)效考核重點(diǎn)

戰(zhàn)略目標(biāo)和考核要點(diǎn)未有效結(jié)合、需達(dá)成戰(zhàn)略的目標(biāo)不明晰等等一系列問題，一直困擾公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核管理者。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)院的診療服務(wù)能力、患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)和人文和診療質(zhì)量及患者安全。在考核績(jī)效體系中，大多數(shù)公立醫(yī)院仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心。在實(shí)操中，績(jī)效考核細(xì)則和現(xiàn)代醫(yī)院管理體系改革措施較難落地。在績(jī)效考核方面，衛(wèi)生健康管理部門未能充分展現(xiàn)績(jī)效考核體系細(xì)節(jié)，使行政具體考核中，其考核的整體效果和重點(diǎn)出現(xiàn)一定性的偏差。戰(zhàn)略目標(biāo)整體上變成脫離實(shí)際和形式虛化。因此，在績(jī)效考核中對(duì)應(yīng)的戰(zhàn)略引導(dǎo)驅(qū)動(dòng)力也難以全面性展現(xiàn)。故相對(duì)而言，同質(zhì)化的績(jī)效考核機(jī)制有一定的片面性和可操作性不強(qiáng)。不利于整體績(jī)效管理體系的實(shí)施和目標(biāo)達(dá)成。

2.3 醫(yī)院績(jī)效管理工作認(rèn)知不夠全面

醫(yī)院在推行績(jī)效管理優(yōu)化調(diào)整的過程中，盡管進(jìn)行了相應(yīng)的政策說明，但是由于績(jī)效管理專業(yè)性較強(qiáng)，實(shí)施時(shí)間相對(duì)較短。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于新的績(jī)效管理模式存在一定的疑問和抵觸，會(huì)增加醫(yī)院實(shí)施績(jī)效管理措施落地的難度。醫(yī)院績(jī)效改革前，往往采取論資排輩的方式，完成醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效分配[3]。績(jī)效管理下，醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量、工作質(zhì)量等參與到績(jī)效工資分配之中，這種變化往往在醫(yī)護(hù)人員中產(chǎn)生不平衡的心理，增加了績(jī)效管理工作推行的難度。在實(shí)際的績(jī)效考核過程中，考核部門多將管理人員，醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員作為考核主要對(duì)象。因?yàn)樾星诓块T工作無法進(jìn)行有效量化，暫無法將列入整體績(jī)效考核范圍。有限的覆蓋范圍，無形之中，妨礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐層推進(jìn)績(jī)效管理，抵消了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展動(dòng)力和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制。

3 公立醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行績(jī)效管理策略分析

3.1 建立和健全公立醫(yī)院績(jī)效管理體系

在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理及考核體系建立過程中，應(yīng)依照其總體管理模式對(duì)管理層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化管理，體現(xiàn)公平、公正原則。另一方面，在落實(shí)績(jī)效戰(zhàn)略的全過程，應(yīng)根據(jù)績(jī)效管理目標(biāo)策略，績(jī)效體系實(shí)施多個(gè)維度考核，實(shí)現(xiàn)管理可執(zhí)行性和專業(yè)性[6-7]。與此同時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步行建立績(jī)效獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)員工工作中的激勵(lì)作用和規(guī)范性，提高工作效率和質(zhì)量安全，同步有效提升員工滿意度和患者滿意度。還要利用互聯(lián)互通智慧醫(yī)院建設(shè)和電子病歷分級(jí)建設(shè)等信息技術(shù)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和考核平臺(tái)，對(duì)不同部門和層面的評(píng)估考核信息進(jìn)行匯總和歸類處理。提供標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確和高質(zhì)量的績(jī)效考核數(shù)據(jù)。通過推動(dòng)建立信息網(wǎng)格和績(jī)效考核的網(wǎng)格化、信息化，使各級(jí)人員的工作能夠得到切實(shí)有效地監(jiān)督和考核管理[8-10]。建立健全公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理考核體系時(shí)，要確定績(jī)效考核的總體方案，秉持科學(xué)、公平、規(guī)范、公開的原則，堅(jiān)持獎(jiǎng)懲結(jié)合、賞罰分明，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，確定考核維度、指標(biāo)內(nèi)容、方式方法和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，使績(jī)效考核工作落實(shí)落地，實(shí)現(xiàn)既得目標(biāo)。

3.2 確定績(jī)效考核目標(biāo)，優(yōu)化績(jī)效管理體系

在進(jìn)行整體績(jī)效管理的過程中，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體考核目標(biāo)和信息服務(wù)系統(tǒng)，通過對(duì)信息管理平臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總。以患者中心，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平和改善醫(yī)療服務(wù)能力，以服務(wù)能力、質(zhì)量安全、效率效能、可持續(xù)發(fā)展和滿意度等多角度建立績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。同時(shí)，從上到醫(yī)院院長(zhǎng)，從下到普通醫(yī)院人員都應(yīng)該設(shè)定不同的考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于無法達(dá)標(biāo)的醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)該給予相當(dāng)?shù)木嫣幏只蛘呤窍鄳?yīng)的處罰；對(duì)于工作態(tài)度積極，表現(xiàn)特別突出的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)給予一定的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)[11-12]。將醫(yī)院行政管理、行風(fēng)建設(shè)、工作效率效益、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、費(fèi)用控制、科研教學(xué)和患者及員工滿意度等列為考核指標(biāo)，體現(xiàn)了對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量、安全、服務(wù)、運(yùn)營(yíng)、管理各環(huán)節(jié)的全面覆蓋。將考核總分值定為千分制，醫(yī)院行政管理10%權(quán)重、行風(fēng)建設(shè)5%權(quán)重、工作效率效益30%權(quán)重、醫(yī)療質(zhì)量安全30%權(quán)重、優(yōu)質(zhì)服務(wù)5%權(quán)重、成本控制10%權(quán)重、科研教學(xué)5%權(quán)重和患者及員工滿意度占5%權(quán)重。通過對(duì)考核內(nèi)容指標(biāo)的確定、考核方法的細(xì)化和考核結(jié)果的量化，逐步形成完善的績(jī)效質(zhì)量考核體系和激勵(lì)機(jī)制。

這樣，在確定多層級(jí)的績(jī)效目標(biāo)考核以后，可以根據(jù)其政策服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在保證其整體醫(yī)療監(jiān)督體系結(jié)構(gòu)的同時(shí)，進(jìn)行戰(zhàn)略性目標(biāo)規(guī)劃和責(zé)任性落實(shí)，并結(jié)合醫(yī)院整體醫(yī)院監(jiān)督體系和考核體系進(jìn)行完善和構(gòu)建。進(jìn)而使得公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理體系更為合理。

3.3 以工作量核算為基礎(chǔ)建立RBRVS績(jī)效考評(píng)方案

RBRVS績(jī)效管理體系主要包括：工作量考評(píng)模式、質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度和一體化財(cái)務(wù)管理平臺(tái)。即在工作量考核基礎(chǔ)上，體現(xiàn)衛(wèi)生健康專業(yè)特點(diǎn)的考核方式，向臨床一線、領(lǐng)軍人才和高技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵崗位傾斜，堅(jiān)持生產(chǎn)要素管理、成本和技術(shù)等均參與分配，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。確立質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系，建立完善以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)導(dǎo)向，體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和公益性的績(jī)效管理考評(píng)體系。綜合財(cái)務(wù)管理平臺(tái)集固定資產(chǎn)管理、成本管控、預(yù)算管理、物流管理為一體，為完善績(jī)效管理評(píng)價(jià)體系建立堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在計(jì)算績(jī)效總量的基礎(chǔ)上，明確績(jī)效級(jí)差和類別。依據(jù)員工崗位四大類即醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行勤分別核算；確定獎(jiǎng)金分配權(quán)重；各類別又根據(jù)崗位職責(zé)、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度分為若干小類。工作量考評(píng)是“醫(yī)療服務(wù)工作量績(jī)效+工資成本扣除”。在醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)上，分不同類科室（或核算單元）按不同的方法扣除成本。醫(yī)生類科室工作量績(jī)效工資指標(biāo)以診療項(xiàng)目作為工作量計(jì)算基準(zhǔn)；護(hù)理類科室以實(shí)際占用床日、出院人次、服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量作為工作量指標(biāo)；醫(yī)技類科室以服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量為工作量核算指標(biāo)；行政后勤類通過服務(wù)人次、服務(wù)項(xiàng)目次數(shù)等可量化指標(biāo)反映。

設(shè)立各類別關(guān)鍵指標(biāo)KPI，醫(yī)師類是以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）、手術(shù)分級(jí)、疑難危重，體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)技術(shù)含量；護(hù)理類是RBRVS、護(hù)理時(shí)數(shù)、變動(dòng)成本控制；醫(yī)技類是借鑒RBRVS模式綜合評(píng)價(jià)。質(zhì)量考評(píng)管理采用科室綜合目標(biāo)管理（含教學(xué)管理評(píng)價(jià)體系）的三級(jí)質(zhì)控、四級(jí)網(wǎng)絡(luò)。成本費(fèi)用分類管理加強(qiáng)預(yù)算管理、“二級(jí)庫(kù)”管理和標(biāo)準(zhǔn)成本管理。并建立了以績(jī)效管理為核心的醫(yī)院信息化體系。在工作量核算為基礎(chǔ)上，單純依靠RBRVS理論體系尚不全面。在醫(yī)保付費(fèi)改革的過程中尚需引進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）系統(tǒng)不斷改進(jìn)和優(yōu)化。以更好地反映醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

3.4 創(chuàng)新發(fā)展公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)方法

國(guó)內(nèi)目前常見的評(píng)價(jià)方法為方案比較法、因素分析法和成本效益分析法等，無法滿足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下對(duì)公立醫(yī)院工作客觀要求，應(yīng)發(fā)展創(chuàng)新績(jī)效管理和考核評(píng)價(jià)方法。例如引進(jìn)“平衡計(jì)分卡”績(jī)效考核方法，是一種企業(yè)管理的新型績(jī)效管理考評(píng)模式，從四個(gè)維度將績(jī)效戰(zhàn)略和工作目標(biāo)轉(zhuǎn)化為可量化、可執(zhí)行的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。按照平衡計(jì)分卡（BSC）原理，建立“運(yùn)營(yíng)效率和效益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、滿意度評(píng)價(jià)、持續(xù)發(fā)展”四個(gè)維度的質(zhì)量考核指標(biāo)體系。績(jī)效質(zhì)量考核要堅(jiān)持SMART原則：S（Specific）——明確具體的指標(biāo)，要求清晰明確，讓考核者與被考核者能夠準(zhǔn)確的理解指標(biāo)；M（Measurable）——可量化的，目標(biāo)及考核指標(biāo)要可量化；A（Attainable）——可實(shí)現(xiàn)的，目標(biāo)及考核指標(biāo)都必須是付出努力能夠?qū)崿F(xiàn)的，既不過高也不偏低，指標(biāo)的目標(biāo)值要符合科室的崗位設(shè)置和歷史情況；R（Relevant）——實(shí)際性、現(xiàn)實(shí)性的，而不是假設(shè)性；T（Timebound）——有時(shí)限性的，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

3.5 建立切實(shí)有效的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用機(jī)制

對(duì)于公立醫(yī)院而言，最直接有效的不僅僅是健全績(jī)效管理考評(píng)體系、科學(xué)的績(jī)效考核方法和優(yōu)化的績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，關(guān)鍵是績(jī)效考核結(jié)果做到應(yīng)用和落實(shí)。若綜合績(jī)效考核結(jié)果未能成為各部門調(diào)整結(jié)構(gòu)、項(xiàng)目?jī)?yōu)化和薪酬分配的依據(jù)，則無法推動(dòng)延續(xù)工作的進(jìn)一步開展，績(jī)效評(píng)價(jià)作用失效?？?jī)效質(zhì)量考核是公立醫(yī)院進(jìn)行院、科兩級(jí)管理的實(shí)施平臺(tái)，科室病區(qū)實(shí)行科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。質(zhì)量考核堅(jiān)持誰主管誰負(fù)責(zé)，強(qiáng)化日常考核與監(jiān)督。強(qiáng)調(diào)采用信息化手段拓展量化指標(biāo)的考評(píng)深度廣度，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理工具的使用。對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)管理工作。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全與醫(yī)院安全有效運(yùn)營(yíng)是醫(yī)院績(jī)效管理的目標(biāo)。無法追求完美的績(jī)效考核管理方式，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際持續(xù)優(yōu)化和與時(shí)俱進(jìn)，隨著醫(yī)改的不斷深入，不斷修訂與完善。逐步建立基于外部公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)和DRGs等病種付費(fèi)條件下，以RBRVS工作量核算為基礎(chǔ)的，與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)相適應(yīng)的，探索向面向?qū)W科發(fā)展為主的，以信息化為支撐的全面質(zhì)量量化考核評(píng)價(jià)體系。

公立醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行績(jī)效管理過程中，需要根據(jù)其整體管理體系對(duì)內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化。明確績(jī)效管理在公立醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行的戰(zhàn)略目標(biāo)，通過健全考核機(jī)制等方式，不斷提高滿意度和管理效率。全面確立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核及管理架構(gòu)，讓績(jī)效考核效率和考核效果得到全面性提高。