MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術的圍術期護理

全髖關節(jié)置換術是髖關節(jié)疾病最為重要的治療手段之一，能夠顯著改善患者的活動能力、疼痛癥狀及生活質量[1-2]。精準的關節(jié)重建是維持遠期療效的關鍵因素，同時關節(jié)假體的精確安置是減少骨-植入物間的微位移保證關節(jié)穩(wěn)定的重要因素[1-4]。傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術中，由于醫(yī)生缺乏判斷髖臼與骨盆及身體功能軸關系的客觀指標，也難以準確評估股骨內部輪廓對股骨前傾的影響，加上自身操作精準度的差異；會造成假體安裝角度與預期角度之間較大的偏差，嚴重影響患者的近期及遠期療效[3-4]。為了解決上述問題，將全髖關節(jié)置換術做到手術方案個體化、指標客觀化、手術操作精準化，進而改善患者的近期及遠期預后，MAKO骨科機器人系統(tǒng)應運而生[3-8]。MAKO骨科機器人系統(tǒng)包括引導車，攝像架，機械臂，三維重建、手術方案規(guī)劃及運行相關的軟件構成。相對于常規(guī)手術，MAKO機器人輔助全髖關節(jié)置換術具有精準、微創(chuàng)的特點。在MAKO骨科機器人輔助下，外科手術可以更加精準化，個體化，將最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高近期及遠期療效[3，5，7，8]。同時借助MAKO的智能化，手術的可重復性強，利于外科醫(yī)生的成長及手術方式的推廣[3，5，7，8]。對患者而言MAKO的使用可減少創(chuàng)傷，改善療效，減少住院相關的費用，體位受限更少，舒適度得到極大提高。而護理工作方面，MAKO骨科機器人輔助全髖置換的患者術后康復更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，能夠極大的減低護理工作量，使護士能夠有充足的時間進行精細化護理，提高護理工作的效能[5，8]。MAKO骨科機器人輔助手術的開展充分體現(xiàn)了精準外科的理念，必將為精準骨科的發(fā)展提供新的助推力[3，5]。針對MAKO機器人輔助手術的患者采取加速康復外科的護理策略，能夠充分發(fā)揮MAKO機器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢，加速患者康復[9-12]。現(xiàn)將我科19例MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術的加速康復外科護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月—2019年3月期間在我科接受MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換的患者。納入研究的患者為17例，共計完成19例全髖關節(jié)置換術，其中兩例男性患者均為先行右全髖關節(jié)置換術，術后1月再次入院行左全髖關節(jié)置換術。

1.2 研究方法

統(tǒng)計分析患者臨床資料，了解患者術前的一般狀況及特點；觀察患者術后康復情況，了解MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術圍術期的特點，并總結患者圍術期的護理策略。

1.3 觀察指標

術前一般資料觀察指標：年齡、性別、病因、合并癥；住院期間觀察指標：住院時間、術前及術后住院時間、手術時間、術后引流管拔出及下地活動時間；并發(fā)癥觀察指標：神經(jīng)或大血管損傷、髖關節(jié)僵硬、感染、脫位、假體松動、血栓栓塞。

1.4 護理要點

1.4.1 術前護理

1.4.1.1 手術規(guī)劃 傳統(tǒng)手術方案的制定一般根據(jù)影像測量及醫(yī)師的經(jīng)驗制定；MAKO骨科機器人系統(tǒng)則可以通過對患者術前帶標尺的CT檢查數(shù)據(jù)進行三維重建、分析，得出患者個體化的髖關節(jié)解剖數(shù)據(jù)，進行虛擬的假體大小及位置計算，得出初步的手術方案；根據(jù)建模結果運用MAKO系統(tǒng)進行手術規(guī)劃，外科醫(yī)生根據(jù)MAKO制定的手術規(guī)劃進行調整，最終制定手術方案。最后在手術實施過程中，MAKO可以根據(jù)制定的手術方案精準的截骨并安裝假體。因此，手術規(guī)劃及最終的實施均是基于帶標尺的CT檢查，保證帶標尺的CT檢查精準、有效是護理工作的重點，詳見術前檢查部分[3，4，6，8，13]。

1.4.1.2 術前檢查 區(qū)別于常規(guī)術式，MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術的患者術前需進行帶標尺的CT三維重建檢查[4，13]。確保帶標尺的CT檢查過程中患者體位、標尺擺放位置的準確且可重復，從而確保術前CT檢查信息的準確性，是最終實現(xiàn)精準手術的關鍵?；颊逤T檢查時取仰臥位，將放射用標尺置于患側髖關節(jié)處，標尺頭端與髂前上棘對齊，尾端超過股骨上1/3，標尺與長軸與軀體長軸平行，妥善固定，避免檢查過程中標尺的移位。以確保檢查數(shù)據(jù)的準確性與可重復性。

1.4.1.3 術前訓練 MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術患者創(chuàng)傷小，術后恢復快，所以針對病情穩(wěn)定的患者，術后6小時即可下地活動[3，14]。因此，根據(jù)加速康復外科護理要求，手術前一天需教會患者康復練習的方案，具體包括：（1）臥位翻身訓練，為避免術后發(fā)生關節(jié)脫位，指導患者患肢外展30°中立位。內收不超過身體中線，內旋、外旋不超過中立位，屈髖不超過90°。（2）深靜脈血栓預防指導，術前一天教會患者踝泵運動，先足背用力向下壓，在最大角度時保持3～5秒，再緩慢腳尖用力向上為完整的一次動作。（3）肌力練習，股四頭肌和腘繩肌等長收縮；坐位伸膝訓練；活動度練習，包括屈髖練習及負重練習；詳見康復訓練部分。三步起床法訓練，即下床活動時先床頭抬高3分鐘、床邊坐起3分鐘，再床邊站立3分鐘，不出現(xiàn)頭暈、乏力癥狀時進行下床活動，以免患者出現(xiàn)體位性低血壓，甚至發(fā)生跌到。（4）術前一天教會患者正確使用助行器。

1.4.2 術中配合 MAKO 骨科機器人系統(tǒng)手術操作過程中需要使用的設備包括引導車、攝像架、機械臂。術中需優(yōu)先將上述三個設備放置到合適的位置，然后器械臺根據(jù)情況調整擺放位置。首先將攝像架的鏡頭擺放至患者頭側11點鐘至1點鐘方向；然后將機械臂擺放至患者及搭手板前側，底座朝頭側傾斜15°，機械臂的高度需控制在離手術臺10～25 cm。引導車一般置于患者背側，可視情況及醫(yī)師習慣調整。機械臂擺放完成后需讓醫(yī)師確認機械臂的位置是否能夠滿足手術要求。

設備擺放至合適的位置后需進行無菌罩的安裝、末端效應器的安裝、組裝切割系統(tǒng)。過程中需嚴格按照安裝說明進行安裝，嚴格無菌操作，同時保證末端效應器和切割系統(tǒng)安裝的正確性，以確保手術的正常進行。

1.4.3 術后護理

1.4.3.1 預防并發(fā)癥 （1）血栓栓塞，深靜脈血栓形成及后續(xù)的肺栓塞是全髖關節(jié)置換術后的嚴重并發(fā)癥，也是最主要的致死因素，有效的預防措施及抗凝治療可明顯降低發(fā)生率[14-18]。具體措施如下：術前一天、術后第一天及出院前一天常規(guī)行血管B超檢查，了解下肢靜脈狀況；術后回室即進行踝泵運動，每小時至少20次，分組進行，每天至少200次。術后24小時是血栓的高發(fā)時段，術前超聲排除靜脈血栓的患者回室后即行24小時持續(xù)氣壓泵強化治療；術后每兩天查一次凝血功能，抗凝藥師指導抗凝治療；指導患者低脂清淡飲食。醫(yī)護及康復師共同評估病情，盡早下地活動。一般術后第一天即可下地活動，部分病情穩(wěn)定的患者可手術當日下地活動，病情欠穩(wěn)定者下地活動時間適當后延，但不超過術后第二天。運用上述預防方案后，血栓栓塞能夠得到及時的發(fā)現(xiàn)和干預，本組17例患者無一例發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞。（2）人工關節(jié)脫位，多由股骨距切除過多、髖周軟組織剝離松解過度、髖周軟組織松弛引起，是全髖關節(jié)置換術早期最主要的并發(fā)癥。MAKO骨科機器人可有效的避免股骨距切除過多及軟組織剝離松解過度的情況，術后發(fā)生人工關節(jié)脫位的風險明顯降低，因此術后體位受限較常規(guī)手術明顯減少。MAKO輔助手術的患者術后不需穿中立鞋，向健側翻身時兩腿之間可不夾軟枕，患側翻身則不需夾軟枕；術后三個月內避免坐矮板凳、彎腰拾物、盤腿、蹺二郎腿等動作。但對于一些髖周軟組織松弛等易發(fā)生人工關節(jié)脫位的高危患者，術后仍可采取常規(guī)手術的體位要求，以達到盡量降低關節(jié)脫位目的。

1.4.3.2 基于快速康復外科的理念 術后提倡盡早恢復飲食[9，10，14，19]?；颊叻祷夭》考纯烧碥浾?，予床頭抬高40～50°、腳高30°，避免惡心嘔吐的發(fā)生，回室半小時后，觀察患者咳嗽有力，無惡心嘔吐即可飲水50 mL；飲水后2 h如無其他不良反應，可恢復正常飲食[19-21]。盡早的恢復飲食，減少輸液量，盡早恢復患者胃腸道功能，為患者的早期下地活動提供有利條件。

1.4.3.3 術后常規(guī)護理 術后常規(guī)予心電監(jiān)護，關注患者生命體征，觀察患肢的血運、顏色、溫度、感覺及是否存在腫脹等情況，關注引流管是否有效引流狀態(tài)及引流液的色、性、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生并積極處理，與常規(guī)手術相差不大。引流管護理與常規(guī)手術相似，術后需妥善固定，保持引流通暢，避免扭曲、打折，保證負壓的有效吸引；當引流量超過2/3或引流球鼓起時，及時傾倒引流并進行負壓再造；準確記錄引流液的顏色、性狀、量；同時注意觀察傷口敷料情況，保持干燥清潔，污染滲液及時匯報醫(yī)生。區(qū)別于常規(guī)手術，MAKO輔助全髖關節(jié)置換術的患者術后提倡盡早拔出引流管，護理中觀察到引流減少后需及時匯報醫(yī)師予以拔除。壓瘡、肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染等方面的護理工作較常規(guī)手術可有明顯減少；基于MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷小，康復快，臥床時間短的優(yōu)勢，這些并發(fā)癥發(fā)生較少；僅需針對高齡或有相關危險因素的患者，做出針對性預防即可。

1.4.4 康復訓練

1.4.4.1 術后回到病房即可開始踝泵運動及肌力練習 踝泵運動詳見血栓栓塞預防部分，在此不再贅述。肌力訓練包括股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓練，在膝蓋下方墊5 cm厚的毛巾卷，用力下壓毛巾卷，繃緊-放松交替進行，每小時20～30次，以不出現(xiàn)疼痛癥狀為宜。

1.4.4.2 根據(jù)患者情況，術后當天，最遲術后第1天開始坐位伸膝練習和活動度練習 坐位伸膝練習在疼痛耐受情況下進行，患者坐于椅子上，雙足平放在地面，然后逐漸將患側膝關節(jié)伸直，并保持伸腿姿勢5秒，然后緩慢放下，交替練習，至大腿肌肉發(fā)酸發(fā)脹即可?；顒佣扔柧毻瑯釉谔弁茨褪芮闆r下進行，通過屈髖活動進行練習，患者取仰臥位，患肢屈髖練習，逐漸增加角度和次數(shù)，以患者可耐受的最大限度為宜。

1.4.4.3 術后負重練習 術后當天或第1天，以扶助行器下地練習為主，在外科醫(yī)生、康復醫(yī)師及護士共同指導下完成，先三步起床法下床，然后扶助行器床邊站立，最后扶助行器行走，循序漸進，由少到多。鍛煉需要循序漸進，并不是越多越好。如疼痛明顯，影響夜間睡眠，則可以采取口服止痛藥、適當冰敷、患肢抬高等措施幫助緩解腫脹、疼痛。

1.4.5 出院康復指導

MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術患者術后住院時間較常規(guī)手術短，更多的康復訓練需在出院后完成。因此，指導患者出院后進行正確有效的康復訓練更為重要，是保證近期及遠期療效的關鍵?？祻陀柧毷浅鲈褐笇У暮诵膬热?，我中心通過以下途徑為患者提供康復鍛煉指導：具體措施為：（1）患者入院時即關注的鼓醫(yī)健康平臺，推送電子版圖文并茂的康復指導，發(fā)放髖關節(jié)置換術及術后功能鍛煉指導小冊子；（2）醫(yī)護、康復醫(yī)師公眾號、微信群指導；（3）醫(yī)師及護士定期電話回訪，主動關注患者鍛煉情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

連續(xù)變量滿足正態(tài)或近似正態(tài)分布用（均值±標準差）表示，比較用t檢驗，偏態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，比較用非參數(shù)檢驗。非連續(xù)變量以頻率加百分比表示，用Chi-square或Fisher精確概率檢驗進行比較。所有數(shù)據(jù)均用SPSS19.0（SPSS，Inc.Chicago，IL，USA）統(tǒng)計分析。

2 結果

總計納入研究患者17名，女性11例，男性6例；左全髖關節(jié)置換7例，右全髖關節(jié)置換8例，分期雙髖關節(jié)置換2例。患者年齡從28歲～71歲，平均（44.76±11.59）歲。病因包括：9例股骨頭壞死，其中1例為左股骨頸骨折術后股骨頭壞死；5例髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，其中1例合并強直性脊柱炎，1例合并類風濕性關節(jié)炎；髖關節(jié)脫位2例，先天性髖關節(jié)發(fā)育不良1例。4例患者合并高血壓病，無糖尿病、心腦肺腎等合并疾病。平均手術時間為（128.16±26.15）分鐘，術中出血量為（492.63±316.34）mL，術后引流為（432.63±221.16）mL，術后拔出引流管時間為1～3天，平均為（2.26±0.93）天，下地活動時間為0～2天，平均為（1.47±0.84）天。住院天數(shù)為6～15天，平均為（10.05±2.86）天。其中術前2～7天，平均為（3.95±1.68）天，術后為3～8天，平均為（5.21±1.69）天。術后無神經(jīng)或大血管損傷、髖關節(jié)僵硬、感染、脫位、假體松動、血栓栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

微創(chuàng)、精準是髖關節(jié)外科治療發(fā)展的重要方向。MAKO骨科機器人的引進為其提供了新的助推力。整合快速康復外科的理念，可充分發(fā)揮MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換手術微創(chuàng)、精準的特點，實現(xiàn)患者的快速康復。相較于傳統(tǒng)手術，MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術的圍術期護理具有以下特點：（1）術前護理方面需保證帶標尺的CT三維重建檢查準確可靠，嚴格執(zhí)行將放射用標尺置于患側髖關節(jié)處，標尺頭端與髂前上棘對齊，尾端超過股骨上1/3，標尺與長軸與軀體長軸平行，妥善固定，避免檢查過程中標尺的移位的操作規(guī)范，保證檢查的準確性和可重復性，是確保手術方案精準可靠的關鍵；（2）術中配合方面，合理安置MAKO設備，嚴格執(zhí)行無菌罩安置流程，手術前檢驗設備的運行情況是保證手術順利進行的關鍵；（3）術后護理并發(fā)癥的預防方面，強調盡早下床活動，最長不超過術后第二天可顯著改善深靜脈血栓風險，關于人工關節(jié)脫位預防方面，MAKO要求較傳統(tǒng)手術低，針對高風險患者重點防護即可；（4）術后康復方面強調盡早恢復飲食，回室半小時后，觀察患者咳嗽有力，無惡心嘔吐即可飲水50 mL；飲水后2 h如無其他不良反應，可恢復正常飲食，而壓瘡、肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染等方面的護理僅針對高危患者重點護理即可；（5）術后康復訓練方面，強調早期開始，除外患者存在病情不穩(wěn)定情況后即可開始康復訓練，由外科醫(yī)師、護理人員及康復醫(yī)師共同構成的康復團隊是實現(xiàn)安全、快速康復的核心。

隨著人類平均壽命的延長與老齡化的加重，髖關節(jié)疾病發(fā)病率逐年上升，髖關節(jié)置換術是解除患者疼痛、恢復髖關節(jié)功能、提高生活質量的重要治療手段。與常規(guī)手術相比，MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術具有精準及微創(chuàng)的特點，近遠期療效更可靠，未來將成為精準髖關節(jié)置換的主流術式，將是實現(xiàn)骨科精準醫(yī)療的重要途徑。充分理解MAKO骨科機器人輔助全髖關節(jié)置換術患者圍手術期護理的特點，制定快速康復外科護理措施，對于充分發(fā)揮MAKO的微創(chuàng)優(yōu)勢，提高患者舒適程度、加速患者康復具有十分重要的臨床意義。