中西醫(yī)結(jié)合治療老年潰瘍性結(jié)腸炎的研究概況

陳申旭，馬曉芃

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院針灸科，上海 200040）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD），以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)，病程遷延反復(fù)，周期性交替緩解發(fā)作。病變限于結(jié)腸黏膜，從直腸累及至部分，甚至全結(jié)腸[1]。UC 的病因不明，臨床進(jìn)展無法預(yù)估。最為常見的癥狀是直腸出血及腹瀉（表現(xiàn)為黏液膿血便），也可出現(xiàn)尿急、里急后重、腹痛[2]等，不僅影響患者的生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)，而且還會(huì)影響患者的心理健康狀況。

在世界范圍及發(fā)達(dá)國家，UC更為常見。在英國，每年發(fā)病約10 萬人，流行率為每10 萬人中約240 人[3]。在美國，UC的總體發(fā)病率在每10萬人中有191～413人。北歐患病率較高，每年每10 萬人中即有9～20 人[4]。UC 在亞洲呈增長趨勢，我國地域廣博，發(fā)病率隨區(qū)域分布而不等，每10 萬人中為0.42～2.22 人（中位數(shù)為1.30），中國香港地區(qū)為每10 萬人中5.12 人，中國臺(tái)灣地區(qū)約為1.35 人[5]。UC 可發(fā)生在任何年齡，主要呈現(xiàn)雙峰型發(fā)病高峰，第一高峰為15～30 歲，第二高峰為50～70歲。

隨著全球人口老齡化進(jìn)程加快，老年發(fā)病的潰瘍性結(jié)腸炎（eldery-onset UC，EOUC）患者呈上升趨勢，被學(xué)者認(rèn)為是越來越普遍的新的IBD亞型[6]。有研究[7-9]顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎療效確切，安全耐受，復(fù)發(fā)率低，老年患者群體體質(zhì)及病發(fā)特點(diǎn)與青壯年不同，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式更適合老年患者，國外醫(yī)學(xué)界在治療中也更多引入了補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)療法，本研究旨在探討中醫(yī)西結(jié)合治療老年潰瘍性結(jié)腸炎的研究概況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

檢索PubMed、Cochrane、CNKI等數(shù)據(jù)庫，檢索年限為“近5 年內(nèi)（2013 年1 月～2018 年6 月）”，選擇隨機(jī)臨床試驗(yàn)，觀察性研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和/或薈萃分析，文獻(xiàn)檢索使用“老年潰瘍性結(jié)腸炎（elderly/older-onset UC、UC in elderly patients/population）”“中西醫(yī)結(jié)合（Integrated Traditional Chinese Medicine & Western Medicine、Integrated/combined therapy）”等作為主要搜索術(shù)語。對(duì)命中文章的標(biāo)題和摘要初步篩選，全面審查選定的文章，并檢查所選文章的參考文獻(xiàn)、相關(guān)研究和評(píng)估中的參考文獻(xiàn)，通過手動(dòng)篩選以確定其他相關(guān)文章。本研究不涉及作者對(duì)該領(lǐng)域人類或動(dòng)物受試者的任何新研究。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù) 英文文獻(xiàn)檢索命中117 條，篩選審查后選定27篇（含臨床指南）。中文文獻(xiàn)命中69條，篩查后選定18篇（含臨床指南與專家共識(shí)）。所有納入文獻(xiàn)中，臨床試驗(yàn)8篇（含2篇protocol），綜述及觀察性研究31篇。

2.2 臨床表現(xiàn) 世界范圍內(nèi)，老年UC臨床資料統(tǒng)計(jì)逐步完善。韓國EOUC初次診斷年齡在65.9歲左右，在所有UC患者中占7.4%，其中男性占58.4%，多數(shù)有吸煙史，廣泛性結(jié)腸炎者較青壯年UC少，但10年累積結(jié)腸切除率及UC相關(guān)和全因死亡率較高[10]。歐洲研究資料[11]則顯示，EOUC 的臨床發(fā)展過程比年輕患者溫和，進(jìn)展比較穩(wěn)定。

我國UC患者的年齡分布表明，老年人患病人數(shù)較多，包含EOUC，及青年UC 遷延發(fā)展而來。據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]，63.9%的患者初次診斷為UC 時(shí)年齡＞40 歲，60～91 歲UC 患者占19.6%。我國老年UC 特征為晚期疾病診斷，病情更嚴(yán)重但臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，以便秘、腹脹較多見；節(jié)段性病變更多，腸外表現(xiàn)少，病變范圍較局限，主要以直乙結(jié)腸型、左半結(jié)腸型為主；不良反應(yīng)發(fā)生率、并發(fā)癥及癌變發(fā)生率明顯高于非老年患者，約70%的患者患有中度或重度疾病進(jìn)程，其中全腸炎占16.1%，結(jié)腸炎占8.9%。

2.3 診斷與評(píng)估 UC 的診斷基于臨床癥狀以及由內(nèi)鏡檢查和組織學(xué)檢查的客觀結(jié)果確定。癥狀的發(fā)作可以是突然地或漸進(jìn)地，貧血，血小板增多癥或低白蛋白血癥的存在可能表明炎癥性腸病，但大多數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎患者無此異常，老年患者可能傾向于這些表現(xiàn)，內(nèi)鏡活檢用于確認(rèn)診斷。對(duì)于EOUC，則定義其患者為初次診斷UC時(shí)年齡≥60歲。

中文文獻(xiàn)中所涉及的診斷及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)各不相同。4篇采用2007 年濟(jì)南全國炎癥性腸病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《對(duì)我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》[13]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，3篇?jiǎng)t以此作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2篇采用《世界胃腸病組織推薦的IBD全球?qū)嵺`指南》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。1篇采用《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2012·廣州）》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。另1篇選用《2000年全國炎癥性腸病學(xué)術(shù)研討會(huì)（成都）標(biāo)準(zhǔn)》，但此次會(huì)議僅對(duì)前期討論的我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范提出修改及建議。

對(duì)于結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)臨床試驗(yàn)研究中未提及，僅1 篇明確指出臨床評(píng)分采用Truelove and Witts 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。所有觀察的臨床結(jié)局有：癥狀變化、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[包括血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8、IL-2、IL-4、IL-10、纖維蛋白原（Fib）、血小板體積（MPV）、PT、Plt）]、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.4 治療 世界范圍內(nèi)尚無僅針對(duì)老年UC 的治療指南或共識(shí)，目前治療仍按照UC治療原則，并對(duì)產(chǎn)生的臨床反應(yīng)進(jìn)行治療調(diào)整。UC的治療目標(biāo)包括治療癥狀、誘導(dǎo)臨床緩解、維持無類固醇免疫，預(yù)防手術(shù)，黏膜愈合，改善生活質(zhì)量和避免殘疾[14-15]。美沙拉嗪是輕度至中度活動(dòng)性UC 的一線治療用藥，也是維持UC 緩解的基礎(chǔ)。就老年患者臨床特征來看亦是一線用藥，然而，需根據(jù)包括疾病嚴(yán)重程度，誘導(dǎo)緩解的治療及過往治療等多個(gè)因素確定個(gè)體患者最適合的維護(hù)治療。輕度至中度遠(yuǎn)端或左側(cè)結(jié)腸炎的治療包括口服或局部使用美沙拉嗪，類固醇灌腸劑用于活動(dòng)性疾病，柳氮磺吡啶、奧沙拉嗪、巴拉西亭、美沙拉嗪用于維持緩解[16]。

由于UC 是一種持續(xù)的慢性病，多數(shù)患者對(duì)常規(guī)藥物的反應(yīng)不足，和/或擔(dān)心其不良反應(yīng)，繼而尋求臨床用藥的替代品，老年患者還可能考慮經(jīng)濟(jì)因素，于是替代補(bǔ)充醫(yī)學(xué)在UC治療中作為重要角色，在聯(lián)合治療實(shí)踐中，其包括草藥和植物藥物、行為心理療法、針灸，甚至細(xì)菌治療（糞便移植，益生菌和益生素）[17-18]。姜黃素的附加治療可緩解活動(dòng)性輕度及中度UC患者，聯(lián)合口服美沙拉嗪，可以觀察到臨床癥狀及內(nèi)鏡下緩解。穿心蓮提取物聯(lián)合穩(wěn)定劑量美沙拉嗪對(duì)輕度至中度UC患者緩解效果更明顯。

國內(nèi)中西結(jié)合治療UC 的臨床報(bào)道較多，但以老年群體為研究對(duì)象的報(bào)道相對(duì)較少，目前可檢索到的報(bào)道以中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療為主?？祻?fù)新液聯(lián)合美沙拉嗪對(duì)老年潰瘍性結(jié)腸炎患者血清炎癥因子、凝血功能有積極影響，明顯改善老年患者臨床癥狀及內(nèi)鏡下改變，且復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)率均較低[19-20]。而美沙拉嗪口服聯(lián)合錫類散灌腸治療老年UC療效也較為顯著。

以傳統(tǒng)中藥湯劑（自擬方）在常規(guī)藥物柳氮磺胺吡啶治療的基礎(chǔ)上，對(duì)平均年齡＞60歲的患者附加辨證施治，總有效率顯著提高[21]，盡管該研究未提供診斷及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)尚顯不足，但研究者提出中西醫(yī)結(jié)合治療方法可有效地緩減常規(guī)西藥治療引起的不良反應(yīng)，幫助患者身體的后期康復(fù)，可成為一個(gè)較有針對(duì)性的研究方向。

薈萃分析顯示，在UC治療中，針灸介入較中西藥結(jié)合療法提供更好的證據(jù)，但盡管針灸治療UC 研究眾多[22-23]，針對(duì)老年患者且采用結(jié)合西藥治療的研究尚未報(bào)道。

2.5 生存質(zhì)量及預(yù)后 我國老年IBD患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量水平顯著低于健康人群，生理健康、心理健康及社會(huì)功能方面均受一定程度的影響，UC 患者與CD 患者的生存質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抑郁、焦慮、病情、病期是影響老年IBD患者生存質(zhì)量的重要相關(guān)因素[11]。

盡管老年UC 人群逐年增長，目前仍未引起足夠重視。常規(guī)藥物治療仍是臨床首選，研究者也在探索尋求更好的替代療法，但尚未出現(xiàn)有力證據(jù)證實(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法是否可完全替代西藥治療或緩解維持，這些療法也尚未納入正式的指導(dǎo)方針，由此看來，中西醫(yī)結(jié)合治療方法及對(duì)此開展隨機(jī)臨床試驗(yàn)和長期隨訪十分必要。

3 結(jié)論

近5年國內(nèi)對(duì)于老年UC研究并不多見，大型或全國范圍的流行性學(xué)及臨床特征統(tǒng)計(jì)不足。除傳統(tǒng)中藥及針灸對(duì)照西藥療法外，治療方面臨床試驗(yàn)以中成藥聯(lián)合西藥為主，針對(duì)調(diào)節(jié)炎性因子及凝血功能。針灸聯(lián)合西藥治療未見。診斷與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)各不相同，結(jié)局指標(biāo)證據(jù)不足。國外更多使用草藥提取物聯(lián)合用藥治療UC，但未見中西醫(yī)結(jié)合治療老年UC的臨床報(bào)道。歐美地區(qū)及日韓等亞洲地區(qū)較全面地統(tǒng)計(jì)各個(gè)地域范圍內(nèi)老年UC患者的臨床資料，在人口學(xué)、流行病學(xué)、數(shù)據(jù)更新方面更為完善。