淺談Puusepp征的臨床意義

劉戀 王影 王佳媛 包進(jìn)

長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院兒科，吉林 長(zhǎng)春 130000

病理反射是神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的重要組成部分，其陽(yáng)性對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變有提示作用。依據(jù)引出部位不同，可分為上肢病理反射和下肢病理反射。由于下肢病理反射更容易引出且穩(wěn)定，故臨床意義更大。目前最重要的病理反射為Babinski征，其他如Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Shaeffer征、Pussep征、Gonda征等，也被稱為Babinski等位征，在臨床工作、學(xué)習(xí)中也有應(yīng)用。Pussep征可在錐體束損害早期先于其他病理反射出現(xiàn)，被認(rèn)為是所有Babinski等位征中最有意義的[1]。在實(shí)際臨床工作、學(xué)習(xí)中，很多醫(yī)生并不了解Pussep征，主要是因?yàn)樯窠?jīng)病學(xué)相關(guān)書籍對(duì)其涉及較少，且不同版本的書籍，對(duì)其描述也不統(tǒng)一。故本文將針對(duì)Pussep征進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1 Pussep征和Puusepp征

該反射采用了描述者的姓名進(jìn)行命名。在神經(jīng)病學(xué)相關(guān)的中文書籍及中文文獻(xiàn)中，該病理反射被稱為Pussep征，而中文音譯不同，如普瑟征[2]、普塞泊征[3]、普西伯征、普塞普氏征等。但在英文版教材或文獻(xiàn)中，該病理反射被稱為Puusepp征，國(guó)內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)一本譯著中使用了Puusepp征。造成這種差異的原因，與對(duì)早期描述者姓名翻譯的不同有關(guān)。在Pubmed上搜索Pussep，未見(jiàn)與Pussep征相關(guān)的文獻(xiàn)，只有4篇文章提到這名神經(jīng)外科教授，所提到的姓名為L(zhǎng)iudvig Martynovich Pussep及簡(jiǎn)寫L.M. Pussep。而一篇1981年的文章提到該教授姓名的早期翻譯如Pussep，Poussep等存在錯(cuò)誤，同時(shí)介紹了Ludwig Puusepp (1875-1942) 。Puusepp是俄國(guó)和愛(ài)沙尼亞神經(jīng)外科的先驅(qū)，于1923年首次描述了Puusepp征。

使用Pussep并不算錯(cuò)，但英文世界中，Puusepp使用更多。在日文詞典中，也是使用Puusepp征。由于病理反射均為引入國(guó)外單詞，所以，為了便于理解及統(tǒng)一，建議使用Puusepp征。

2 Puusepp征的做法

目前主流的醫(yī)學(xué)生教材中，診斷學(xué)對(duì)該病理反射未提及，只在神經(jīng)病學(xué)教材中涉及。而神經(jīng)病學(xué)教材(全國(guó)高等學(xué)校教材)，針對(duì)不同學(xué)制，主要包括兩個(gè)系列：①供8年制及7年制(“5+3”一體化)臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用。第1和第2版本中，對(duì)該病理反射無(wú)文字描述，僅在圖片中提及。最新版本，即第3版本中[2]，描述如下：普瑟(Pussep)征，用棉簽自后向前輕劃足背外緣，陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征。②供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用。第7版及第8版描述相同，Pussep征：輕劃足背外側(cè)緣。第8版則對(duì)第7版中Pussep征標(biāo)記錯(cuò)誤的圖片進(jìn)行了修正(Pussep和Chaddock標(biāo)注顛倒)。國(guó)內(nèi)其他的神經(jīng)病學(xué)相關(guān)書籍，大多數(shù)刺激部位為足背外側(cè)緣，但也有書籍提到不同刺激部位，如足底外側(cè)緣、足底，其中搜索到最早的書籍為1956年。

故Puusepp征正確的做法應(yīng)為鈍物輕劃足底外側(cè)緣，用力要輕，否則可因牽扯小趾外展出現(xiàn)假陽(yáng)性。

3 Puusepp征的陽(yáng)性反應(yīng)

Puusepp征的陽(yáng)性反應(yīng)，不同中文書籍描述各異，主要有三種描寫：①陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征，以第3版神經(jīng)病學(xué)教材為代表[2]；②陽(yáng)性反應(yīng)均為趾背屈，以第7、8版神經(jīng)病學(xué)教材為代表，或陽(yáng)性反應(yīng)均為踇趾背屈，以《神經(jīng)系統(tǒng)疾病》為代表；③小趾外展。

而英文書籍或文獻(xiàn)中，Puusepp征陽(yáng)性反應(yīng)均被描述為小趾外展(abduction of the little toe)，并無(wú)趾背屈或踇趾背屈，也無(wú)Babinski征樣反應(yīng)。故大多數(shù)中文書籍描述有誤。

4 Puusepp是否為Babinski征等位征

Babinski等位征的定義，即刺激不同部位所誘發(fā)出與Babinski征完全相同的體征[1,24,25].一般包括：Chaddock、Oppenheim、Gordon、Shaeffer、Gonda、Pussep，而Babinski征陽(yáng)性反應(yīng)為踇趾背屈，其余各趾呈扇形展開(kāi)，其中大踇趾的背屈是最顯著的特征[7]。Puusepp征陽(yáng)性反應(yīng)與其余5個(gè)等位征并不相同，列為Babinski等位征并不準(zhǔn)確，應(yīng)將其剔除。

5 Puusepp征的意義

Puusepp征與Babinski征刺激部位有重疊，故傳入神經(jīng)均為脛神經(jīng)，中樞在S1的后角細(xì)胞、L4-5和S1-2的前角細(xì)胞，而傳出神經(jīng)可能為腓深神經(jīng)或脛神經(jīng)。

Puusepp本人認(rèn)為該體征可反應(yīng)錐體外系損傷，但Babinski首先提出反對(duì)，認(rèn)為其屬于錐體束征。下肢錐體束征一般分為3類：①踇趾背屈，以Babinski征為代表；②足趾跖曲，以Rossolimo征為代表；③聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，如Marie-Foix’s and Strümpell’s phenomena。Puusepp征并不屬于此三類情況，具體屬于哪一種仍存在爭(zhēng)議。Puusepp征可能是Babinski征中開(kāi)扇征的變異(開(kāi)扇征也可見(jiàn)于正常人，所以其意義不明確)，或者是獨(dú)立的錐體束征。臨床上有明確錐體束損傷的患者中可只見(jiàn)到Puusepp征，故Puusepp征應(yīng)為獨(dú)立的錐體束征。

由于Puusepp征刺激部位及判斷方法的不同，有人認(rèn)為Puusepp征陽(yáng)性率較高，與Babiinski征相近或稍低]，但實(shí)際上，可能比Babinski征少50倍。

病理反射檢查，除了最重要的Babinski征外，尚有十幾種不同的病理反射征。不同的體征可以增加病理反射的陽(yáng)性檢出率，但種類太多，記憶困難，反而舍本逐末。英文版神經(jīng)病學(xué)教材，往往只提及Babinski征(和Chaddock征)。目前國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)教材中涉及6-7種病理反射檢查方法，如有必要，可適當(dāng)剔除。