不同沖管液在預防鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)堵管中的效果觀察

龔麗， 石婷婷， 薛玉萍

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能患者術后的首選營養(yǎng)支持方式，對維持患者胃腸道完整性，提高患者的各項營養(yǎng)指標，增強免疫功能等均有重要意義[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)治療中，鼻腸管堵塞是最常見的機械并發(fā)癥之一，近年來文獻報道其發(fā)生率在4.8%～21%[2-4]，其不僅影響患者的營養(yǎng)攝入，還妨礙經(jīng)鼻腸管的藥物治療。采取有效的手段預防堵管，不僅可以減少更換鼻腸管的費用，還能降低潛在并發(fā)癥的風險。

定期脈沖式?jīng)_管是有效預防堵管的手段之一，目前臨床上用于沖管的液體包括溫開水、無糖可樂、5%碳酸氫鈉、含糜蛋白酶或胰酶的液體等[5-8]，其效果不盡相同。Stumpf等[9]研究發(fā)現(xiàn)，胰酶和碳酸氫鈉混合液沖管，可有效疏通阻塞的鼻腸管。為探討早期預防性的使用上述混合液沖管對改善堵管率有無效果，本研究通過比較傳統(tǒng)溫開水以及胰酶和碳酸氫鈉混合液脈沖式?jīng)_管在預防堵管方面的效果，發(fā)現(xiàn)胰酶混合5%碳酸氫鈉溶液能有效降低堵管發(fā)生率，推遲堵管發(fā)生時間。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月在南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院普外科住院治療的胃癌患者120例。納入標準：經(jīng)病理診斷為胃癌，并行胃癌根治術，術后接受鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持；年齡18～75歲；神志清楚，有一定的溝通和理解表達能力；均經(jīng)X線腹部攝片，確認導管頭端位于Treitz韌帶遠側(cè)20～30 cm的空腸；EN支持治療7～28天；患者知情同意并簽署研究知情同意書。排除標準：術前營養(yǎng)風險篩查≥3分；存在嚴重的心、肝、腎功能不全；合并代謝性疾病，如糖尿病等；存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證：腸梗阻、嚴重休克、腸道局部缺血、嚴重吸收不良綜合征患者；非計劃拔管的患者；遵醫(yī)囑需要使用胰酶的患者；EN支持治療少于1周或大于4周時間的患者；沖管頻率無規(guī)律或沖管頻率非q4h的患者。

采用隨機數(shù)字法將患者分為試驗組(60例)和對照組(60例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法 兩組患者均使用復爾凱(flocare)CH10鼻腸管。對照組患者手術后，采用帶溫控的營養(yǎng)泵控速輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(商品名：能全力)，營養(yǎng)液采用由低速度(20～30 ml/h)逐漸增加至患者可耐受的速度(100～120 ml/h)，泵入溫度為37 ℃，避免24 h持續(xù)輸注。若需管內(nèi)用口服藥時，將藥物研碎完全溶解后經(jīng)鼻腸管注入，并且在用藥前后用溫開水30 ml各沖管1次，另鼻腸管采用溫開水30 ml q4h脈沖式?jīng)_管。試驗組沖管方法和頻率同對照組，沖管液采用5%碳酸氫鈉溶液30 ml內(nèi)加入去除外殼的胰酶腸溶膠囊(商品名：得每通)150 mg，充分溶解5～10 min，所有沖管液均現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.3 評價方法 對比兩組胃癌術后患者腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注過程中堵管的發(fā)生率及發(fā)生時間。

2 結(jié)果

試驗組采用胰酶150 mg+5%碳酸氫鈉溶液30 ml沖管，發(fā)生堵管1例，堵管率為1.7%(1/60)，明顯低于對照組的13.3%(8/60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.32，P=0.037)。試驗組堵管發(fā)生時間為置管后第16 天，明顯遲于對照組發(fā)生堵管的時間[(6.2±1.4)天]。

3 討論

目前臨床采用的營養(yǎng)支持途徑中，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑已被公認為營養(yǎng)支持的首選。而腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，鼻腸管堵塞是最常見的機械并發(fā)癥之一。既往研究表明，鼻腸管堵塞與喂養(yǎng)管的材料、導管的內(nèi)徑細小、置管時間長、輸注營養(yǎng)液的濃度較高、速度慢、管飼中及管飼后未及時沖洗以及自喂養(yǎng)管注入的藥物研磨不細、注藥后沖洗不夠等因素有關[10]。

胃癌患者由于術前腫瘤的消耗，手術創(chuàng)傷等因素使患者處于應激和高分解代謝狀態(tài)，術后常伴有嚴重的營養(yǎng)不良，使得術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹脹、腹痛等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率高達46%[11]。由于腸道耐受力有限，患者往往因為不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，而被迫減慢腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度。指南推薦管飼腸內(nèi)營養(yǎng)采用輸注泵以較低的滴速(20～30 ml/h)開始，可能需要5～7天才能達到目標攝入量[12]。但較低的滴速易致堵管，有報告認為維持滴速大于50 ml/h方能減少堵管發(fā)生率，目前預防堵管的主要措施為每輸注2～8 h用20～50 ml溫水脈沖式?jīng)_洗，多項研究發(fā)現(xiàn)，沖管頻率越高，喂養(yǎng)管堵管率越低[13]。但頻繁沖管不僅加重護士的負擔，也會影響患者正常休息，降低患者的依從性[14]。本研究中盡管我科使用營養(yǎng)泵將輸注速度基本控制在50 ml/h以上，但采用了溫開水30 ml q4h脈沖式?jīng)_管的對照組堵管發(fā)生率仍達到了13.3%。其原因可能有以下幾個方面：①術后患者使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液為能全力，屬于整蛋白含膳食纖維配方，與短肽型營養(yǎng)制劑相比，此類制劑顆粒大，易增加黏稠度，會造成管腔內(nèi)營養(yǎng)液沉淀或腸內(nèi)黏液凝結(jié)而引起堵管。有研究報道，術后采用復爾凱CH10鼻腸管能全力喂養(yǎng)的患者，常規(guī)使用20 ml溫開水q6h沖管，其堵管率高達76%，經(jīng)5%碳酸氫鈉再通后堵管率仍高達26.6%[15]。②術后經(jīng)鼻腸管給予的藥物顆粒等易附著、沉積于管壁，造成管腔的狹窄和堵塞。既往研究表明，藥物所致的鼻腸管堵塞占13.3%[16]。

因而，在不增加護士工作量的情況下，尋找一種更有效的沖管液勢在必行。本研究試驗組采用胰酶混合5%碳酸氫鈉沖管液。既往報道胰酶的堵管疏通率與其酶含量呈正比[5]，故而本研究選用胰酶腸溶膠囊，其每粒含脂肪酶10 000歐洲藥典單位、蛋白酶600歐洲藥典單位、淀粉酶8 000歐洲藥典單位，均高于以往使用的米曲菌胰酶片，且其為膠囊制劑，外殼易于去除，配制方便。其內(nèi)所含的淀粉酶對于以淀粉為賦形劑的部分藥品也有較好的溶解作用。劉學妮等[17]研究發(fā)現(xiàn)，含胰酶的溶液對于固態(tài)整蛋白型營養(yǎng)液在體外有很好的溶解作用，其作用明顯強于溫開水、5%碳酸氫鈉及無糖可樂。但胰酶不易溶于水，而易于在35 ℃的5%碳酸氫鈉溶液中溶解[18]，且胰酶在弱堿性環(huán)境下，其活性更強且易于保持，故而采用胰酶配合5%碳酸氫鈉溶液能夠最大限度的發(fā)揮其酶解作用。本研究試驗組堵管僅1例(1.7%)，低于對照組，也低于既往報道單純采用5%碳酸氫鈉沖管及單純采用胰酶水溶液沖管的堵管率(分別為5.56%，2.78%)[8]。

綜上所述，在鼻腸管還沒發(fā)生堵塞時定時利用胰酶配合5%碳酸氫鈉溶解鼻腸管管腔壁的附著物，能明顯降低鼻腸管堵塞的發(fā)生率，推遲堵塞發(fā)生的時間，值得臨床推廣應用。