護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)的評(píng)價(jià)研究*

——黃安樂 卜子涵 薛夢(mèng)婷 李青云 宋玉磊 柏亞妹 徐桂華

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和信息技術(shù)的發(fā)展，信息化已成為護(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)。護(hù)理信息系統(tǒng)是護(hù)理信息化建設(shè)的主要內(nèi)容，智能化臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System, CDSS)是護(hù)理信息化建設(shè)的新方向[1]。CDSS是通過模擬醫(yī)學(xué)專家診斷和治療疾病思維過程編制的計(jì)算機(jī)程序[2]。護(hù)理領(lǐng)域CDSS的開發(fā)主題主要包括輔助護(hù)理程序、智能提醒與警告、輔助健康教育以及優(yōu)化護(hù)理管理等，已證實(shí)具有整合與利用數(shù)據(jù)、保障患者安全、促進(jìn)護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)勢(shì)[3]，但尚存在人機(jī)交互能力較弱、妨礙護(hù)理人員批判性思維能力發(fā)展等局限性[4]。目前，尚未有研究總結(jié)分析CDSS應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)與不足。本研究基于循證醫(yī)學(xué)，對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域CDSS實(shí)踐效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為我國(guó)護(hù)理信息化建設(shè)提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型。隨機(jī)對(duì)照、臨床對(duì)照、前后對(duì)照、時(shí)間序列等干預(yù)性研究。(2)研究主題。納入明確提及CDSS對(duì)護(hù)理實(shí)踐影響的文獻(xiàn)。(3)研究對(duì)象。護(hù)士、護(hù)生或患者。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)CDSS僅用于護(hù)士日常工作管理，如記錄、存儲(chǔ)、教育等，而不具有決策功能。(2)CDSS使用主體為非護(hù)理人員。(3)數(shù)據(jù)不完整或聯(lián)系作者后仍缺失基本數(shù)據(jù)。(4)重復(fù)發(fā)表。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、Ovid、 Cochrane Library、CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫關(guān)于臨床決策支持系統(tǒng)影響護(hù)理實(shí)踐的干預(yù)性文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫至2019年9月。英文檢索詞有“Decision Support System”“CDSS”“Decision Aid”“Reminder System”“Expert System”“Decision Making and Computer Assisted”“Health Information Technology”“Nurse*”“Randomized Controlled Trial”“Clinical Controlled Trial”“Before and after Study”“Pretest and Posttest Design”“Time Series Design”；中文檢索詞有“決策支持”“決策輔助”“決策系統(tǒng)”“輔助決策”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對(duì)，先閱讀文題和摘要排除無關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀全文確定納入文獻(xiàn)。若出現(xiàn)分歧，通過小組討論或由第三方裁決是否納入。提取文獻(xiàn)信息包括：(1)基本信息；(2)研究主題。包括研究場(chǎng)所、對(duì)象、開發(fā)主題和決策證據(jù)等；(3)研究類型。包括研究設(shè)計(jì)、樣本量、干預(yù)時(shí)間和結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)(2016)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如遇分歧通過小組討論或由第三方裁決。根據(jù)“是”“否”“不清楚”將文獻(xiàn)質(zhì)量分為高質(zhì)量(A級(jí))、中等質(zhì)量(B級(jí))、低質(zhì)量(C級(jí))。剔除文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)共6 686篇，其中英文3 791篇、中文2 895篇，分別導(dǎo)入Endnote和Note Express軟件，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得5 550篇。通過閱讀文題、摘要和全文，并剔除文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)的文獻(xiàn)，最終共納入33篇文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究類型分別為隨機(jī)對(duì)照研究19篇，前后對(duì)照研究9篇，時(shí)間序列研究3篇，臨床對(duì)照研究2篇；發(fā)表國(guó)家分布為美國(guó)13篇，中國(guó)5篇，荷蘭4篇，英國(guó)3篇，瑞典3篇，澳大利亞、新西蘭、奧地利、哥倫比亞、比利時(shí)均為1篇；發(fā)表時(shí)間分布為2000年及之前3篇，2005年-2010年6篇，2011年-2015年13篇，2015年至檢索時(shí)間11篇；研究場(chǎng)所分布為醫(yī)院18篇，初級(jí)保健場(chǎng)所6篇，長(zhǎng)期照顧場(chǎng)所3篇，家庭3篇，院前急救場(chǎng)所2篇，學(xué)校1篇；開發(fā)主題為單一病種10篇，護(hù)理管理8篇，監(jiān)測(cè)患者體征5篇，護(hù)理程序4篇，預(yù)防不良事件3篇，導(dǎo)管維護(hù)2篇，藥物管理1篇。質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)28篇，A級(jí)5篇。

2.3 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 護(hù)理工作 (1)護(hù)理程序。共有17篇文獻(xiàn)報(bào)告了CDSS對(duì)護(hù)理評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)的影響。其中，5篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了CDSS對(duì)護(hù)理病歷記錄質(zhì)量的影響。Dowding DW等[5]將CDSS嵌入護(hù)理病歷系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，可以提高住院患者壓瘡和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率。Kroth PJ等[6]采用床邊體溫采集系統(tǒng)提高了ICU患者體溫記錄的準(zhǔn)確性。North F等[7]指出，在應(yīng)用急診分診決策系統(tǒng)后，護(hù)理記錄、護(hù)理措施、分診后處理等質(zhì)量得以改進(jìn)。另有兩項(xiàng)研究[8-9]表明，CDSS可提高護(hù)理病歷內(nèi)容和結(jié)構(gòu)的完整性。6篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了CDSS對(duì)護(hù)士臨床指南依從性的影響。4項(xiàng)研究[10-13]表明，應(yīng)用CDSS后，護(hù)士依從性得以提高，護(hù)理操作更加規(guī)范。Holmes JF等[14]指出，CDSS對(duì)急診科護(hù)士利用分診指南無顯著影響。Cortez S等[15]研究結(jié)果表明，CDSS會(huì)降低腫瘤科護(hù)士對(duì)臨床指南的使用率。6篇文獻(xiàn)報(bào)告了CDSS在護(hù)理診斷和措施方面的干預(yù)效果。3項(xiàng)研究[16-18]表明，CDSS可以提高護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性。兩項(xiàng)研究[19-20]指出，CDSS可以提高護(hù)理措施的準(zhǔn)確性和全面性。Vadher BD等[21]研究表明，護(hù)士在抗凝決策系統(tǒng)指導(dǎo)下可獨(dú)立對(duì)血液病患者實(shí)施安全有效的抗凝護(hù)理。(2)護(hù)士實(shí)踐環(huán)境。Fitzmaurice DA等[10]指出，初級(jí)保健場(chǎng)所應(yīng)用抗凝管理系統(tǒng)能夠提高護(hù)士對(duì)支持性職業(yè)環(huán)境的感知。Hoekstra M等[22]研究表明，護(hù)士主導(dǎo)的監(jiān)測(cè)ICU患者血鉀水平的計(jì)算化鉀調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可以顯著減少醫(yī)生參與鉀調(diào)節(jié)的次數(shù)，提高了護(hù)士自主權(quán)。(3)批判性思維。Beeckman D等[23]研究表明，CDSS可顯著改善護(hù)士對(duì)護(hù)理院老年人壓瘡預(yù)防的行為和態(tài)度。宋慧英[24]研究發(fā)現(xiàn)，CDSS可提高護(hù)理人員的決策能力、數(shù)據(jù)整理能力和判斷能力。

2.3.2 患者狀況 (1)患者安全。共有9篇文獻(xiàn)報(bào)告了CDSS對(duì)患者不良事件發(fā)生率的影響。其中，4項(xiàng)研究[5，7，23，25]均指出，CDSS可以降低護(hù)理院老年人或醫(yī)院住院患者的壓瘡發(fā)生率。Hoekstra M等[22]研究結(jié)果表明，CDSS可以通過計(jì)算機(jī)化鉀調(diào)節(jié)系統(tǒng)降低ICU患者低鉀或高鉀血癥發(fā)生率，促進(jìn)機(jī)體處于電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)。另有3項(xiàng)研究[10，26-27]指出，CDSS在血液病患者出血或血栓形成、兒科靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥、住院患者導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿等方面無顯著效果。Manaktala S等[18]研究表明，ICU應(yīng)用敗血癥電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)后，每1 000例敗血癥死亡人數(shù)可降低53%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了2.1倍。(2)患者健康水平。共有8篇文獻(xiàn)報(bào)告了CDSS對(duì)患者健康水平的影響。6項(xiàng)研究均表示，CDSS對(duì)患者健康水平無顯著影響，具體表現(xiàn)在高血壓控制[28-29]、癡呆老人癥狀管理[20]、低血糖患者血糖控制[13]、中風(fēng)患者健康水平[30]、血液病患者凝血功能[10]等。兩項(xiàng)研究表明，CDSS可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，其中，方紅薇等[31]研究表明，CDSS對(duì)腫瘤患者健康教育知識(shí)的掌握程度有積極影響；Feldman PH等[32]研究發(fā)現(xiàn)，CDSS可提高心衰患者對(duì)治療藥物的識(shí)別率。(3)患者生活質(zhì)量。共有4篇文獻(xiàn)報(bào)告了CDSS對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。3項(xiàng)研究分別報(bào)道了CDSS可以縮短住院患者平均導(dǎo)尿時(shí)間[27]，提高腫瘤患者疼痛緩解率[31]，改善心衰患者生活質(zhì)量[32]，從而增強(qiáng)患者舒適度。1項(xiàng)研究[15]顯示，CDSS對(duì)腫瘤患者便秘、腹瀉、疲勞等癥狀無顯著改善作用。

2.3.3 護(hù)理資源 (1)經(jīng)濟(jì)資源。Olsho LE等[33]指出，CDSS可通過降低護(hù)理院老年人壓瘡發(fā)生率而降低相應(yīng)成本支出。3項(xiàng)研究[11，30，32]均報(bào)道，應(yīng)用CDSS相比常規(guī)護(hù)理干預(yù)會(huì)增加人力、財(cái)力，且未監(jiān)測(cè)到短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)收益。(2)護(hù)理服務(wù)資源。3項(xiàng)研究表明，CDSS可提高心衰患者家庭訪視次數(shù)[32]，降低敗血癥患者[18]和多重用藥居家老人[34]的住院率。一項(xiàng)研究[11]表明，CDSS對(duì)小兒急性胃腸炎住院次數(shù)和復(fù)診次數(shù)無明顯影響。(3)時(shí)間資源。3項(xiàng)研究顯示，CDSS可縮短發(fā)熱兒童實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間[35]和患者院前急救送診時(shí)間[36]，提高護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任制排班效率[37]。而Ammenwerth E等[8]指出，CDSS實(shí)施后會(huì)延長(zhǎng)護(hù)士計(jì)算機(jī)使用時(shí)間。

3 討論

3.1 CDSS對(duì)護(hù)理實(shí)踐的影響

本研究評(píng)價(jià)了CDSS對(duì)護(hù)理工作、患者狀況和護(hù)理資源3方面的影響。較多研究探討了護(hù)理程序、患者安全和患者健康水平，這在一定程度上反映了CDSS的設(shè)計(jì)理念，即在保證患者安全的前提下優(yōu)化護(hù)理工作流程，改善患者健康狀況。較少研究探討了護(hù)士實(shí)踐環(huán)境、患者生活質(zhì)量、護(hù)理資源，未涉及患者體驗(yàn)、科室管理等，這在一定程度上說明多數(shù)研究者尚未充分考慮CDSS對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐的綜合影響。

在護(hù)理工作方面，CDSS可通過提醒、預(yù)警、輔助決策等功能提高護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和全面性，增強(qiáng)護(hù)士決策自主權(quán)、專業(yè)滿意度和職業(yè)歸屬感。同時(shí)，開發(fā)者將循證指南嵌入CDSS,可提高護(hù)士對(duì)指南的依從性，從而規(guī)范護(hù)士行為，提升護(hù)理質(zhì)量。

在患者狀況方面，CDSS能夠顯著提高患者舒適度和生活質(zhì)量，但對(duì)慢性病患者癥狀管理影響較小。究其原因，可能為慢性病病程較長(zhǎng)且病情復(fù)雜，癥狀改善是治療、專業(yè)護(hù)理、日常照護(hù)等共同作用的結(jié)果，而CDSS應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，更多關(guān)注的是患者護(hù)理問題。

在護(hù)理資源方面，CDSS雖提高了護(hù)士工作效率，但也增加了護(hù)士計(jì)算機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)，一定程度上減少了護(hù)患溝通時(shí)長(zhǎng)，可能會(huì)不利于良好護(hù)患關(guān)系的建立。關(guān)于經(jīng)濟(jì)效益，考慮到系統(tǒng)實(shí)施前期需要計(jì)算系統(tǒng)開發(fā)、人員培訓(xùn)、人力支持等成本輸出，盡管護(hù)理實(shí)踐和患者結(jié)局得到有效改善，但未能監(jiān)測(cè)到短期內(nèi)成本效益。

綜上所述，CDSS在護(hù)理工作、患者狀況和護(hù)理資源方面發(fā)揮著積極作用，但存在前期成本投入高、耗費(fèi)護(hù)理工時(shí)等不足，未來仍需進(jìn)一步完善和優(yōu)化。

3.2 我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域CDSS存在問題與建議

通過分析國(guó)內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域CDSS應(yīng)用情況，結(jié)合我國(guó)發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)，總結(jié)出我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域CDSS相關(guān)研究存在以下問題。首先，研究主題較為局限，主要集中于腫瘤患者癥狀管理和護(hù)理記錄優(yōu)化完善；其次，研究場(chǎng)所僅停留在醫(yī)院，尚未涉及社區(qū)、學(xué)校或護(hù)理院等；第三，決策證據(jù)多為研究小組討論決定，科學(xué)性較弱；最后，評(píng)價(jià)指標(biāo)較為單一。Osheroff JA[38]提出，成功開發(fā)和實(shí)施CDSS需遵循5項(xiàng)正確框架(Five Rights Framework)，即在正確的時(shí)間，以正確的格式，通過正確的渠道向正確的人提供正確的信息，其中正確的信息是核心要素。因此，為促進(jìn)CDSS在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域中發(fā)揮作用，需要充分發(fā)掘護(hù)士在循證實(shí)踐中的重要角色功能，保證CDSS決策依據(jù)的科學(xué)性和專業(yè)性。同時(shí)，針對(duì)更為廣泛的研究場(chǎng)所和研究主題進(jìn)行系統(tǒng)開發(fā)，并綜合評(píng)價(jià)其對(duì)患者、護(hù)士和科室的多重影響，以建立適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理CDSS，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。