泰國醫(yī)院評審歷程及對我國的啟示*

——王 巍 馬麗平 陳 曄 楊 威 李 娜

醫(yī)院評審是由醫(yī)療機構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對醫(yī)療機構(gòu)進行評估，以評定醫(yī)療機構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標準的符合程度，是醫(yī)療機構(gòu)管理的有效手段[1]。泰國政府始終致力于發(fā)展醫(yī)院評審工作，并取得了一定成效。截至2018年9月，泰國參加評審醫(yī)院共計912家，占泰國醫(yī)院總數(shù)的65.90%，其中公立醫(yī)院779家(占85.42%)、私立醫(yī)院133家(占14.58%)。泰國醫(yī)院評審工作的發(fā)展，為其醫(yī)療機構(gòu)管理提供了有效抓手。

1 泰國醫(yī)院評審概述

1.1 發(fā)展歷程

1.1.1 初始階段(1980年-1996年) 泰國醫(yī)院評審工作始于1980年公共衛(wèi)生部實施的醫(yī)療提升項目。1986年，泰國公共衛(wèi)生部開展了境內(nèi)醫(yī)院排名。此后的10年中，泰國重點進行了社保體系下的醫(yī)院標準建設(shè)工作。

1.1.2 發(fā)展階段(1997年-2007年) 泰國正式的醫(yī)院評審工作始于1997年。最初源于泰國公共衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生系統(tǒng)研究所(Health System Research Institute, HSRI)開展的一項研究計劃，其目的是研究如何將醫(yī)療質(zhì)量改進與醫(yī)院認證相結(jié)合。隨后，以該項目為基礎(chǔ)成立了非營利性、非政府性的醫(yī)院質(zhì)量改進與認證研究所(Hospital Quality Improvement and Accreditation Inst-itute，以下簡稱HA研究所)。HA研究所是泰國醫(yī)院進行認證的主要機構(gòu)，得到了加拿大的技術(shù)支持和世界衛(wèi)生組織、泰國研究基金(Thailand Research Fund, TRF)等機構(gòu)的資助[2]。該階段，泰國醫(yī)院評審標準共發(fā)布了3版，其中第3版于2006年發(fā)布。

表1 泰國醫(yī)院評審標準(2018年第4版)

1.1.3 成熟階段(2008年-至今) 2008年，泰國醫(yī)院評審進入成熟階段。泰國醫(yī)療評審研究所成立，接替HA研究所全面負責醫(yī)院評審工作。2011年，泰國評審標準3.1版由泰國醫(yī)療評審研究所頒布，并獲得了ISQua認證。2018年，評審標準第4版修訂頒布，目前，該標準為泰國醫(yī)院評審標準的最新版本。

1.2 評審核心理念和標準框架

泰國醫(yī)院評審的核心理念為不斷學習和持續(xù)改進，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過持續(xù)不斷的自我評估和自我改進，提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?/p>

泰國醫(yī)療評審研究所2018年頒布的第4版評審標準具體分為5部分，分別為組織管理概覽、主要醫(yī)院系統(tǒng)部分、患者關(guān)懷流程、結(jié)果、成果。見表1。

1.3 評審員遴選和培訓

泰國評審員管理體系與韓國、日本等類似。評審員遴選的具體步驟為：(1)核算所需評審員數(shù)量；(2)評估評審員應(yīng)具備的知識與能力；(3)進入評審員招聘流程；(4)進入評審員培訓項目；(5)評審員注冊；(6)被遴選的評審員進入注冊后能力拓展階段；(7)評審員職位更新。

為保證評審效果同質(zhì)化，泰國公共衛(wèi)生部對評審員需具備的基本能力提出了具體要求：(1)掌握醫(yī)院評審標準和泰國衛(wèi)生保健系統(tǒng)相關(guān)知識；(2)有一定的適應(yīng)性和靈活度；(3)具有數(shù)據(jù)收集和分析思維能力；(4)具有培訓與溝通技能；(5)可以進行評審規(guī)劃；(6)可以開展團隊工作；(7)具有報告撰寫能力；(8)具備良好的職業(yè)與道德操守。

被遴選的評審員需參加至少為期1年的評審員培訓項目。該項目包括新生培訓和STA(See Try Act, STA)培訓兩部分。STA階段一般需要經(jīng)過3年～5年。同時完成新生培訓和STA培訓后，方可成為合格的評審員。

1.4 評審流程與評審周期

泰國醫(yī)院評審流程具體包括5個階段：(1)申請評審的醫(yī)院對照評審標準自行評審和整改,并提交自我評估報告；(2)醫(yī)院評審機構(gòu)實施實地評審；(3)評審員撰寫評審報告；(4)將報告發(fā)送給評審小組委員會，用于評審考量；(5)評審審批。第一階段是泰國醫(yī)院評審流程中最重要的環(huán)節(jié)。此階段內(nèi)，要求醫(yī)院開展自我評估和整改，形成持續(xù)改進方法并持續(xù)改進，進而提升醫(yī)療質(zhì)量和患者服務(wù)水平。第一階段持續(xù)時間一般為3年，3年后進入下一個評審階段。

泰國醫(yī)院評審為周期性評審，大規(guī)模醫(yī)院一般3年1次，規(guī)模較小醫(yī)院則兩年1次。

1.5 評審結(jié)果

泰國醫(yī)院評審不是按照結(jié)果給醫(yī)療機構(gòu)定級，而是分為合格和不合格兩檔[3]。泰國沒有采取行政命令方式強制醫(yī)院參加評審，而是采取經(jīng)濟手段促使醫(yī)院盡可能參加評審。如，各類社會醫(yī)療保險計劃對于通過認證的醫(yī)院提供特定數(shù)額的登記患者，使其擁有穩(wěn)定的顧客群，甚至對通過認證的醫(yī)院直接給予一定經(jīng)濟獎勵。同時，醫(yī)療質(zhì)量的一些關(guān)鍵指標，如患者的總死亡率、某些特定疾病的死亡率、院內(nèi)感染率、輸血不良反應(yīng)率、出院后一定時間內(nèi)的重復(fù)手術(shù)率、甲級病歷率和平均住院日等也是醫(yī)療保險計劃對醫(yī)院支付的重要依據(jù)。因此，雖然認證為自愿性質(zhì)，但醫(yī)院一般均會參加[4-5]。

2 泰國醫(yī)院評審特點

2.1 注重持續(xù)改進和風險管理

泰國在醫(yī)院評審過程中不斷貫徹PDCA理念，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理，在持續(xù)改進過程中不斷縮短理想與現(xiàn)實的差距。除注重持續(xù)改進外，泰國醫(yī)院評審工作還注重風險管理。目前，泰國醫(yī)療領(lǐng)域從業(yè)人員已逐漸形成了主動預(yù)防風險意識[4]。

2.2 醫(yī)院評審的多元性

泰國醫(yī)院評審具有多元化屬性，側(cè)重分階段階梯性評審，不同時期評審側(cè)重點不同。一般情況下，醫(yī)院首先進入初級評審培養(yǎng)階段，隨著醫(yī)院發(fā)展方可進入卓越評審階段。卓越評審階段內(nèi)，醫(yī)院可申請進行高級醫(yī)院評審、特定疾病評審和精神衛(wèi)生保健評審。以精神衛(wèi)生保健卓越獎評審為例，精神衛(wèi)生保健評審獎頒發(fā)給對患者提供良好精神衛(wèi)生照顧的保健醫(yī)院，以鼓勵醫(yī)務(wù)人員所付出的努力。此外，地區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)評審、省級衛(wèi)生保健系統(tǒng)評審和區(qū)域中心評審實現(xiàn)了無縫銜接。

2.3 融入大愛理念

面對醫(yī)院評審工作給臨床一線工作人員帶來的壓力，泰國公共衛(wèi)生部廣泛開展了系列活動，并通過網(wǎng)絡(luò)傳播。以“Tree Program”為例，該活動致力于播種醫(yī)院員工的美德，號召醫(yī)務(wù)工作者提供以人為本的關(guān)懷，并鼓勵醫(yī)務(wù)人員無私奉獻，在愛的奉獻中為患者提供照護，為醫(yī)院創(chuàng)造價值。在這種精神力量的支持下，當醫(yī)務(wù)工作者面對醫(yī)院評審帶來的壓力時，可以很快調(diào)整工作狀態(tài)和心態(tài)，減少抱怨，在積極提供診療服務(wù)的同時，從容應(yīng)對評審工作，最終幫助醫(yī)院順利通過評審。

2.4 廣泛開展評審標準細化項目

泰國公共衛(wèi)生部不斷將評審標準精細化。例如，對于患者與個人安全目標標準，泰國公共衛(wèi)生部開展了SIMPLE項目。SIMPLE 項目分為患者和醫(yī)務(wù)人員兩部分。針對患者的SIMPLE 項目具體指：S(Safety Surgery)安全手術(shù)，I(Infection Control)感染控制，M(Medication & Blood Safety)藥物和血液安全，P(Patient Care Process) 患者照顧程序，L( Line ,Tube& Catheter and Laboratory)實驗室安全，E(Emergency Responses)應(yīng)急回應(yīng)。針對醫(yī)務(wù)人員的SIMPLE 項目具體指：S(Social Media and Communication)社交媒體與溝通安全，I(Infection and Exposure)感染和暴露，M(Mental Health and Mediation)身心健康，P(Process of Work)工作程序，L(Line Traffic and Legal Issues)交通和法律問題，E(Environment and Working Conditions)安全工作環(huán)境。

3 對我國醫(yī)院評審工作的思考

3.1 促進我國醫(yī)院評審與醫(yī)保支付體系對接

目前，我國醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發(fā)揮，與我國醫(yī)院評審結(jié)果的應(yīng)用也缺乏強有力關(guān)聯(lián)[6]，存在醫(yī)院級別越高醫(yī)保支付費用越高的現(xiàn)象。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，指出要根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。在2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》中,也指出要重點推進醫(yī)保支付方式分類改革，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。因此，建議我國相關(guān)部門積極探索醫(yī)院評審以及醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標與醫(yī)保支付的關(guān)系，促進醫(yī)院運行與醫(yī)療質(zhì)量有機結(jié)合。

3.2 加強我國評審員體系建設(shè)

泰國公共衛(wèi)生部一直致力于通過對評審員同質(zhì)化的統(tǒng)一培訓，建立統(tǒng)一的評審準則，促進醫(yī)院評審質(zhì)量同質(zhì)化。同質(zhì)化的評審員隊伍是實現(xiàn)評審過程和結(jié)果公正的必要因素。但目前我國評審員體系還存在諸多問題，未達到同質(zhì)化水平，如：缺乏客觀準入的評審員遴選標準；缺乏用于衡量專家評審能力的有效管理手段；缺乏監(jiān)督管理問責長效機制等[7-8]。特別需要指出的是，評審員培訓作為評審?fù)|(zhì)化的重要保障，在我國的開展情況也不盡相同。原國家衛(wèi)生計生委在第二周期醫(yī)院評審工作中曾探索了“1+1+2+E”的培訓模式，即“1天理論學習，1天規(guī)則學習，2天現(xiàn)場實習和知識拓展”[9]。我國各省對轄區(qū)內(nèi)評審員培訓工作也制定了相應(yīng)制度，如浙江省規(guī)定入庫專家必須經(jīng)過為期4天的醫(yī)院評價方法與質(zhì)量管理要求培訓；四川省每年舉辦評審專家培訓班；上海市對評審員堅持實行“不培訓，不上崗”原則[5]。但與泰國評審員培訓體系相比，我國評審員培訓仍缺乏規(guī)范性，培訓時長有限，培訓內(nèi)容多停留于見習和自我學習階段，缺少實操培訓等[10]。為全面提升我國醫(yī)院評審質(zhì)量同質(zhì)化水平，建議相關(guān)部門完善我國評審專家?guī)斓闹笇晕募鞔_評審專家遴選準入機制、專家遴選標準、遴選評價指標和專家考評機制，重點推進評審員同質(zhì)化培訓工作，延長培訓時間，統(tǒng)一培訓課程，加強對我國評審員體系建設(shè)的監(jiān)督和指導。

3.3 注重體現(xiàn)醫(yī)院功能定位和發(fā)展方向

相對于泰國醫(yī)院評審的“兩檔式”，我國醫(yī)院評審結(jié)果仍然與醫(yī)院等級相結(jié)合[11]，不能充分反映醫(yī)院的功能定位。據(jù)報道，在我國“三級十等”醫(yī)療網(wǎng)中，“三甲”“二甲”醫(yī)院數(shù)量頗多，僅從2011年我國開展新一期評審工作以來，新評出三甲醫(yī)院就有 240余家，且一半左右為縣級醫(yī)院，甚至還有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[12]。在國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(國務(wù)院令第149號)、原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)療機構(gòu)審批管理的若干規(guī)定>的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕35號)和《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)類別和醫(yī)院婦幼保健機構(gòu)級別審批管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號)等文件中均指出，醫(yī)療機構(gòu)的級別是由衛(wèi)生行政機關(guān)在其申請設(shè)置時先行前置審批的，而不是評審而來的[13]。醫(yī)院評審的目的是引導各級各類醫(yī)療機構(gòu)明確自身功能定位，各司其職，進而完善我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，保證患者有序就醫(yī)。以上海市為例，上海市醫(yī)院評審標準共包括必備、準入、基本與技術(shù)4大類，其中必備標準和基本標準為醫(yī)院評審?fù)|(zhì)化指標，重點評價醫(yī)院的綜合管理水平，而準入標準和技術(shù)標準為差異化指標，重點評價醫(yī)院的核心競爭力與醫(yī)療服務(wù)能級，并為升級升等醫(yī)院設(shè)置了門檻，有效保障了升級升等醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量[5]。為有效落實評審制度，建議相關(guān)部門在開展新的評審工作時時刻注重體現(xiàn)醫(yī)院功能定位和發(fā)展方向的評定，促進我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，實現(xiàn)合理引導患者就醫(yī)的目的。