基于評(píng)估體系創(chuàng)新的醫(yī)院學(xué)科建設(shè)路徑探索與思考

■ 丁 寧 許 棟 胡 豫 褚圓圓 梅 恒 黃 愷 金 陽(yáng) 張義丹 張 明

近期，中央全面深化改革委員會(huì)第九次會(huì)議部署區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)工作。就目前已布局的4大國(guó)家醫(yī)學(xué)中心來(lái)看，其設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)、科學(xué)研究等方面能力。因此，對(duì)于醫(yī)院而言，學(xué)科實(shí)力強(qiáng)弱不再只是反映醫(yī)院學(xué)術(shù)地位的一面鏡子，而將成為影響各類(lèi)資源（政策、資金、患者）流向的指揮棒。隨著學(xué)科門(mén)類(lèi)日漸齊全，三級(jí)醫(yī)院如何精準(zhǔn)對(duì)接不同學(xué)科發(fā)展需求，以最少的人、財(cái)、物資源投入實(shí)現(xiàn)最優(yōu)產(chǎn)出，讓學(xué)科結(jié)構(gòu)更加合理、特色更加鮮明、發(fā)展更具可持續(xù)性，成為擺在醫(yī)院掌舵者面前的一大難題。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)“武漢協(xié)和醫(yī)院”）根據(jù)學(xué)科發(fā)展規(guī)劃規(guī)律，構(gòu)建起一套獨(dú)具特色的學(xué)科評(píng)估體系。以此為依據(jù)，為學(xué)科建設(shè)把好脈；適時(shí)調(diào)整相關(guān)政策，精準(zhǔn)“施藥”，實(shí)現(xiàn)學(xué)科建設(shè)有支持，年終績(jī)效有傾斜，設(shè)備購(gòu)置有優(yōu)先，醫(yī)院扶持有重點(diǎn)，初步建成了互相支撐的優(yōu)勢(shì)學(xué)科群[1]。

1 組織調(diào)研：開(kāi)展自我改進(jìn)性評(píng)估

學(xué)科評(píng)估源自于高等教育系統(tǒng)，注重以評(píng)促改、以評(píng)促建[2]。應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，學(xué)科評(píng)估成為推進(jìn)學(xué)科建設(shè)的重要工具。目前，按評(píng)估主體不同可分為兩類(lèi)：一是政府部門(mén)或研究機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的外部導(dǎo)向性評(píng)估，如國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、臨床重點(diǎn)專(zhuān)科遴選、中國(guó)醫(yī)院最佳排行榜、中國(guó)醫(yī)院科技量值排行榜等。二是大型公立醫(yī)院開(kāi)展的自我改進(jìn)性評(píng)估，如首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心等對(duì)系統(tǒng)內(nèi)/醫(yī)院內(nèi)各學(xué)科綜合實(shí)力進(jìn)行橫向或縱向比較與衡量[3-4]。

參照教育部第4輪學(xué)科評(píng)估指標(biāo)和國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)院外專(zhuān)家咨詢(xún)?cè)u(píng)估、院學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì)議討論，武漢協(xié)和醫(yī)院初步建立了包括人才及梯隊(duì)建設(shè)、學(xué)科支撐平臺(tái)、科學(xué)研究水平、醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)、專(zhuān)科排行5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和14項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，總分1 000分的學(xué)科評(píng)估體系。在文獻(xiàn)查閱基礎(chǔ)上，對(duì)比國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院學(xué)科評(píng)估體系，武漢協(xié)和醫(yī)院在評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估方法、評(píng)估方式進(jìn)行了創(chuàng)新[5]。

1.1 指標(biāo)選取：以結(jié)果導(dǎo)向的逆向評(píng)價(jià)

與其他醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)相比，有以下調(diào)整和變化：①引入聲譽(yù)評(píng)價(jià)指標(biāo)。降低國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科、國(guó)家臨床重點(diǎn)學(xué)科影響權(quán)重，將各學(xué)科復(fù)旦榜排名納入評(píng)估指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)，賦予20%權(quán)重。②豐富教學(xué)質(zhì)量考核指標(biāo)。在繼續(xù)教育項(xiàng)目和教學(xué)成果基礎(chǔ)上，新增“課程教學(xué)質(zhì)量”“優(yōu)秀在校生”“國(guó)際交流”，從學(xué)生角度逆向考察教學(xué)質(zhì)量。

1.2 評(píng)估過(guò)程：多方協(xié)商的對(duì)話機(jī)制

各學(xué)科評(píng)估數(shù)據(jù)采集實(shí)現(xiàn)“兩上兩下”：組織評(píng)估部門(mén)聯(lián)同全院各相關(guān)職能部門(mén)，收集、匯總各專(zhuān)科相關(guān)指標(biāo)，再下發(fā)給臨床科室核對(duì)，科主任簽字后確認(rèn)；回收材料中新增/修改數(shù)據(jù)交由各職能部門(mén)核對(duì)后，再次下發(fā)給臨床科室進(jìn)行核對(duì)后回收?！皟缮蟽上隆敝新毮懿块T(mén)和臨床專(zhuān)科雙向?qū)υ?、充分溝通，有利于學(xué)科查找不足、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也便于管理部門(mén)收集意見(jiàn)、建議，進(jìn)一步完善評(píng)估指標(biāo)體系。

1.3 評(píng)估主體：引進(jìn)“第三方”評(píng)估

醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和赓Y深管理專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，以聽(tīng)取匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)考察等方式對(duì)部分專(zhuān)科開(kāi)展評(píng)估，用“第三只眼”對(duì)學(xué)科水平提出基于客觀數(shù)據(jù)的主管評(píng)價(jià)，如：大而不強(qiáng)（規(guī)模大但醫(yī)教研優(yōu)勢(shì)不明顯）、多而不精（病種多、患者多而含金量不高）、方向凝練不夠（亞專(zhuān)科不代表學(xué)術(shù)方向）等。由利益無(wú)涉方提出的客觀、中立、公正、專(zhuān)業(yè)性評(píng)估結(jié)論，更具公信力。

1.4 評(píng)估對(duì)象：注重內(nèi)、外、醫(yī)技分類(lèi)管理

由于內(nèi)外科工作方式差異，“一刀切”式評(píng)估有失公正。在尊重學(xué)科發(fā)展規(guī)律基礎(chǔ)上，醫(yī)院將全院科室分為內(nèi)科、手術(shù)科室、醫(yī)技科室三大類(lèi)，分序列考核排名。其中，核醫(yī)學(xué)科、麻醉科、針灸科、病理科等納入醫(yī)技科室序列。此外，各序列分為A、B、C 3檔，前30%為A，30%70%為B，后30%為C，以利于后續(xù)管理與獎(jiǎng)懲。

2 精準(zhǔn)施策：基于學(xué)科評(píng)估推進(jìn)學(xué)科建設(shè)

以“學(xué)科評(píng)估”的方式對(duì)全院各學(xué)科進(jìn)行“體檢”，及時(shí)診斷、定時(shí)監(jiān)測(cè)學(xué)科建設(shè)問(wèn)題，是醫(yī)院制定規(guī)劃、修訂政策的重要依據(jù)，也是推動(dòng)學(xué)科從“全”到“優(yōu)”的基礎(chǔ)。近年來(lái)，醫(yī)院依據(jù)學(xué)科評(píng)估結(jié)果，圍繞學(xué)科方向、學(xué)科隊(duì)伍、學(xué)科平臺(tái)、運(yùn)行機(jī)制等學(xué)科建設(shè)中關(guān)鍵要素下功夫，成效初顯。

2.1 布局學(xué)科發(fā)展藍(lán)圖

不同醫(yī)院皆有代表其一流水平的強(qiáng)勢(shì)學(xué)科。如何找準(zhǔn)學(xué)科定位，鞏固傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科地位、提高弱勢(shì)學(xué)科實(shí)力，成為學(xué)科長(zhǎng)遠(yuǎn)布局的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2.1.1 以目標(biāo)為導(dǎo)向，啟動(dòng)學(xué)科提升計(jì)劃。學(xué)科建設(shè)是長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性、綜合性工程，非一日之功。為增強(qiáng)學(xué)科建設(shè)目的性、秩序性，醫(yī)院注重規(guī)劃引領(lǐng)。①制定醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃。明確發(fā)展目標(biāo)，突出優(yōu)勢(shì)和重點(diǎn)，引導(dǎo)排名全國(guó)前10學(xué)科沖擊全國(guó)前3、獲提名學(xué)科沖擊全國(guó)前10。②制定各學(xué)科“個(gè)性化”年度發(fā)展計(jì)劃和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。各學(xué)科結(jié)合學(xué)科評(píng)估結(jié)果和“第三方”評(píng)審意見(jiàn)，聯(lián)同職能部門(mén)共同制定。

2.1.2 以問(wèn)題為導(dǎo)向，凝練學(xué)科發(fā)展方向。選擇和形成穩(wěn)定、獨(dú)具特色的研究方向是學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[6]。按照“兩步走”方式，醫(yī)院助力學(xué)科凝練方向：①明方向。醫(yī)院引導(dǎo)專(zhuān)科關(guān)注“高”問(wèn)題，定位國(guó)際一流/國(guó)內(nèi)一流的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、健康問(wèn)題，結(jié)合自身基礎(chǔ)和興趣方向，查漏補(bǔ)缺列“清單”，各專(zhuān)科2年內(nèi)學(xué)習(xí)并開(kāi)展1 2項(xiàng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)。②定路徑。個(gè)人層面，出臺(tái)“組團(tuán)式”出國(guó)培訓(xùn)和中青年骨干培訓(xùn)資助計(jì)劃；專(zhuān)科層面，注重核心技術(shù)規(guī)?；?、常規(guī)技術(shù)路徑化；醫(yī)院層面，篩選院內(nèi)省部級(jí)科技成果獎(jiǎng)，主動(dòng)出擊尋找“潛力股”。

2.1.3 以疾病為導(dǎo)向，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作融合。學(xué)科集群發(fā)展是順應(yīng)“以治病為中心”到“以健康為中心”的時(shí)代要求，也是以?xún)?yōu)勢(shì)促進(jìn)特色的重要路徑。①鞏固傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)。如圍繞血栓性疾病、心臟性疾病兩大方向，以?xún)?yōu)勢(shì)學(xué)科帶動(dòng)相關(guān)專(zhuān)科發(fā)展，實(shí)現(xiàn)病例數(shù)據(jù)、人才資源共享，項(xiàng)目/課題、發(fā)表論文聯(lián)合申報(bào)等。②挖掘發(fā)展?jié)摿ΑＭㄟ^(guò)多學(xué)科聯(lián)合診療、校內(nèi)教授互聘等，加強(qiáng)院內(nèi)外學(xué)科合作、交叉，培育“新苗子”。

2.2 完善相關(guān)運(yùn)行機(jī)制

開(kāi)放有序的動(dòng)力機(jī)制與協(xié)同競(jìng)爭(zhēng)的創(chuàng)新機(jī)制，是促進(jìn)學(xué)科要素之間相互聯(lián)系、提升學(xué)科要素投入效率和效益的關(guān)鍵[7]。

2.2.1 建立學(xué)科獎(jiǎng)懲機(jī)制。①獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。學(xué)科評(píng)估結(jié)果影響醫(yī)院資源的分配。為避免掐尖投資，醫(yī)院對(duì)不同層次學(xué)科給予年度學(xué)科建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，A、B、C 3類(lèi)學(xué)科分別是50萬(wàn)、30萬(wàn)、10萬(wàn)，資助其開(kāi)展學(xué)術(shù)交流、硬件環(huán)境改善等。②問(wèn)責(zé)機(jī)制。評(píng)估結(jié)果掛鉤科室年終績(jī)效和科主任任期考核。若某一學(xué)科綜合評(píng)分連續(xù)2年降低，或是連續(xù)3年評(píng)估在B、C，組織部門(mén)將對(duì)學(xué)科帶頭人進(jìn)行誡勉談話。

2.2.2 修訂科研管理機(jī)制。完善的管理制度和激勵(lì)機(jī)制是營(yíng)造良好學(xué)術(shù)氛圍、促進(jìn)科研產(chǎn)出的有效舉措。①修訂科研成果獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。目前，醫(yī)院已建立起各類(lèi)科研項(xiàng)目、SCI論文、科研成果獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。結(jié)合學(xué)科評(píng)估臨床反饋建議，醫(yī)院修訂獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，增加獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目，如疾病診療指南、專(zhuān)家共識(shí)、發(fā)明專(zhuān)利、國(guó)際/國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)等。②建立科研平臺(tái)“進(jìn)出”機(jī)制。建立公共科研平臺(tái)準(zhǔn)入機(jī)制，優(yōu)先考慮重大項(xiàng)目和優(yōu)秀人才。探索專(zhuān)科科研平臺(tái)退出機(jī)制，加強(qiáng)已有的專(zhuān)科實(shí)驗(yàn)室績(jī)效/產(chǎn)出考核及結(jié)果運(yùn)用。

2.3 培育結(jié)構(gòu)合理的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)

學(xué)科的發(fā)展取決于團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)造力。一流學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)是一流學(xué)科的基礎(chǔ)性資源，也是核心資源。學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)是個(gè)人與團(tuán)體的統(tǒng)一，其中，個(gè)人是指學(xué)科帶頭人，團(tuán)隊(duì)是指學(xué)術(shù)梯隊(duì)[8]。

2.3.1 加強(qiáng)學(xué)科帶頭人管理。學(xué)科帶頭人的能力與格局決定著學(xué)科影響力和發(fā)展可持續(xù)性。國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍重視對(duì)學(xué)科帶頭人的考核，但忽略了對(duì)學(xué)科帶頭人能力的培養(yǎng)和提升。為此，武漢協(xié)和醫(yī)院從3方面入手，以第三方評(píng)估增強(qiáng)其學(xué)術(shù)引領(lǐng)的意識(shí)，以科主任培訓(xùn)班增強(qiáng)其精細(xì)化管理的能力，以學(xué)科協(xié)作增強(qiáng)其資源整合的意識(shí)和能力。

2.3.2 注重學(xué)術(shù)梯隊(duì)的培養(yǎng)。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院已建立起“引育結(jié)合、分層分類(lèi)”的人才培養(yǎng)機(jī)制。但在實(shí)踐過(guò)程中，引進(jìn)與科研人才培養(yǎng)是難點(diǎn)。①引人機(jī)制。加強(qiáng)國(guó)際交流與合作，院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)多次前往國(guó)外知名醫(yī)學(xué)院校宣講，發(fā)掘骨干；重視博士后和優(yōu)秀畢業(yè)生引進(jìn)，以高待遇、好環(huán)境吸引更多“新生代”。②育人機(jī)制。有項(xiàng)目的科研人員從事“專(zhuān)職”科研期間待遇不變。遴選“青年科學(xué)家”，保障其80%時(shí)間從事科研。

3 初步成效：初步形成互為支撐的優(yōu)勢(shì)學(xué)科群

通過(guò)以上舉措的實(shí)施，醫(yī)院在學(xué)科建設(shè)方面取得了一定的成效，有力地助推了醫(yī)院的發(fā)展。①服務(wù)能力顯著提升。近年來(lái)，部分關(guān)鍵技術(shù)優(yōu)勢(shì)漸顯，帶動(dòng)疑難危重診治水平提升。

以心臟移植為代表的器官移植技術(shù)（心臟移植數(shù)連續(xù)4年全國(guó)第一）、以基因診療為代表的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)（首次提出中國(guó)人群VET3基因突變）等居于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平；代表診療疾病技術(shù)難度的病例組合指數(shù)值（case mix index，CMI）居省內(nèi)第一，代表診療疾病譜覆蓋廣度的DRG組數(shù)居省內(nèi)前二。②學(xué)科實(shí)力穩(wěn)中有進(jìn)?？蒲蟹矫妫?018年新增國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，省級(jí)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)3項(xiàng)；NATURE指數(shù)居全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第十；近三年獲批國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃8項(xiàng)。人才培育方面，2017年至今，新增萬(wàn)人計(jì)劃3名，長(zhǎng)江學(xué)者、青年長(zhǎng)江學(xué)者各2名，國(guó)家杰出青年科學(xué)基金、“青年千人計(jì)劃”各1名。整體上看，新近公布的復(fù)旦榜中，醫(yī)院有8個(gè)專(zhuān)科躋身全國(guó)前十，15個(gè)專(zhuān)科獲提名，綜合排名居全國(guó)第13。

4 思考

4.1 發(fā)展理念：平衡不同學(xué)科間關(guān)系

對(duì)于醫(yī)院而言，各學(xué)科差異發(fā)展、特色發(fā)展與學(xué)科間協(xié)調(diào)發(fā)展同樣重要。一方面，通過(guò)學(xué)科評(píng)估讓各學(xué)科之間產(chǎn)生一種競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，但另外一方面，要通過(guò)其他方面制度補(bǔ)充，加強(qiáng)各學(xué)科之間的交叉、協(xié)作，形成一個(gè)互相協(xié)作共同發(fā)展的“學(xué)科群”，而非單槍匹馬的“學(xué)科將”[9]。

4.2 評(píng)估指標(biāo)：注重因勢(shì)、按需調(diào)整

對(duì)于各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，應(yīng)堅(jiān)持發(fā)展的眼光來(lái)看。具體而言，一方面，評(píng)估指標(biāo)要回應(yīng)時(shí)代需求、順應(yīng)行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)、突出醫(yī)院發(fā)展方向，既可根據(jù)國(guó)家頒發(fā)的相關(guān)疾病區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)調(diào)整，也應(yīng)引導(dǎo)學(xué)科關(guān)注和探索常見(jiàn)、多發(fā)、疑難疾病診治新手段、新辦法。另一方面，要甄別不同類(lèi)別、不同級(jí)別“帽子”“牌子”含金量，提高評(píng)估結(jié)果的客觀性，更加科學(xué)地反映學(xué)科在本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的水準(zhǔn)。

4.3 相關(guān)支撐：以信息化為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫(kù)

依托信息技術(shù)的發(fā)展建立起的評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)，增強(qiáng)了學(xué)科評(píng)估工作的可靠性。同時(shí)，經(jīng)由數(shù)據(jù)庫(kù)科學(xué)分析、展現(xiàn)影響每個(gè)學(xué)科排名“升降”因素，有利于醫(yī)院管理者從全局性考量醫(yī)院學(xué)科建設(shè)情況和調(diào)整各類(lèi)資源配置，也為各學(xué)科帶頭人制定未來(lái)發(fā)展計(jì)劃提供參考。