醫(yī)患糾紛與潰壩理論逆向推斷可及性的綜合分析和應(yīng)用

■ 胡洪貞 張曉倩 徐學(xué)敏 蔡治國

醫(yī)患糾紛時有發(fā)生，其不僅破壞醫(yī)院的正常診療秩序、降低患者對醫(yī)院的滿意度，而且有可能升級為嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛，危及一線醫(yī)務(wù)人員的生命安全。鑒于此，如何改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升患者滿意度、降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率、維持醫(yī)院各項工作穩(wěn)定運轉(zhuǎn)就成為值得深入思考的問題。作者通過闡述醫(yī)患糾紛的形成原因，同時圍繞潰壩理論的逆向推斷的可及性及其在醫(yī)患糾紛中的應(yīng)用情況展開分析，以期降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生概率，進(jìn)而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1 醫(yī)患糾紛的社會背景和形成原因

1.1 醫(yī)療資源分布不均

目前我國衛(wèi)生資源分布相對不均勻，大城市、大醫(yī)院擁有技術(shù)水平高、醫(yī)療設(shè)備好、人才隊伍集中等極具優(yōu)勢的醫(yī)療資源。由于廣大患者普遍希望到技術(shù)好、設(shè)備好的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中在城市三甲醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民無論大病小病，都到大醫(yī)院就診，使得“看病難、看病貴”現(xiàn)象遲遲得不到緩解。另外，由于現(xiàn)行醫(yī)療保障制度不完善[1]，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保等報銷比例不同，臨床用的部分藥物不在醫(yī)保報銷范圍；對患者而言，醫(yī)療費用的增加也是導(dǎo)致患者不滿、引發(fā)醫(yī)患糾紛的一個重要因素。

1.2 醫(yī)患之間信任缺失

目前我國醫(yī)療行業(yè)中部分從業(yè)者可能存在過度自我保護(hù)心理，從而致使其產(chǎn)生過度診療行為，這無形中增加了患者就醫(yī)成本，降低了行業(yè)的信譽度，加重了醫(yī)患雙方的不信任。另外，隨著個別醫(yī)療案例黑幕的曝光，引發(fā)了整個社會對醫(yī)療行業(yè)的信任危機(jī)。醫(yī)生恐于對醫(yī)療糾紛的壓力，故對患者的信任度降低。

除此之外，目前“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生”無處不在，很多患者自覺不適首先上網(wǎng)進(jìn)行相關(guān)搜索，進(jìn)行“網(wǎng)上問診”。但獲得的相關(guān)信息大多比較籠統(tǒng)，且具有夸張成分存在，無法給出精準(zhǔn)診斷，故患者了解的信息有限。部分先進(jìn)行“網(wǎng)上問診”、而后前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者會發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的解釋和處理意見與自己在網(wǎng)上了解到的信息不符，或醫(yī)生的處理過于簡單，認(rèn)為醫(yī)生敷衍了事，自身沒有得到應(yīng)有重視，因此對醫(yī)生產(chǎn)生不滿。

1.3 醫(yī)患之間缺乏有效溝通

醫(yī)患之間有效的溝通，于醫(yī)者而言可以更好地了解患者的病情，利于疾病的診治；對患者而言，有效溝通可以增強(qiáng)對醫(yī)師的信任，提高就醫(yī)滿意度，進(jìn)而利于患者整體身心健康。如果缺乏有效溝通，則加劇了醫(yī)患之間的矛盾。醫(yī)生在為患者看病時應(yīng)詳細(xì)耐心地給患者講解，然而在工作壓力和工作強(qiáng)度日益增加的情況下，醫(yī)生在接診中很難自始至終保持高強(qiáng)度的交流狀態(tài)，導(dǎo)致與患者產(chǎn)生距離感、疏遠(yuǎn)感。醫(yī)患之間這種相互交流與溝通的障礙，是醫(yī)患之間缺乏有效溝通、造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。

1.4 醫(yī)患之間信息不對稱

醫(yī)療環(huán)境中的信息不對稱比其他領(lǐng)域的信息不對稱更為嚴(yán)重。出現(xiàn)醫(yī)患糾紛這一現(xiàn)象大部分是由于信息不對稱而引發(fā)[2]。醫(yī)患信息不對稱條件下，患方無法準(zhǔn)確地判斷醫(yī)療行為質(zhì)量是否符合自身病情的需求，尤其是當(dāng)病情未緩解時對醫(yī)療行為更加不滿，從而對醫(yī)方服務(wù)產(chǎn)生質(zhì)疑；個別醫(yī)生利用自己掌握的醫(yī)療專業(yè)優(yōu)勢，出于自身保護(hù)或利益需求，對患者過度診療，造成患者醫(yī)療費用增加，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)患之間信息的不對稱，成為誘發(fā)醫(yī)患矛盾的潛在危險因素。

2 潰壩理論含義

所謂潰壩理論，“千里之堤，潰于蟻穴”即是對其形象的解釋。此處整體醫(yī)患關(guān)系可以理解為一段完整堤壩，如果針對同一個問題頻繁產(chǎn)生糾紛，不能只針對該問題解決個案，而要追根溯源，將同一類問題即把易出現(xiàn)潰決點的分段堤壩整體修葺，使得從根源上杜絕該類糾紛的發(fā)生。

3 潰壩理論的逆向推斷在醫(yī)患糾紛中的可及性及應(yīng)用

假設(shè)河堤大壩某一段發(fā)生了坍塌，那么與之相連的大堤在同期或次年也可能會發(fā)生坍塌。究其原因：可能這一段大堤工程質(zhì)量未達(dá)標(biāo)，也可能這一段大堤屬于險重堤段容易受到洪水沖刷。潰壩理論的逆向推斷，即我們在處理醫(yī)患糾紛時所采用的逆向推斷分析方式，從結(jié)論出發(fā)追溯源頭，對于已經(jīng)出現(xiàn)糾紛的醫(yī)患問題，尤其是那些頻繁或容易出現(xiàn)糾紛的問題，在確定結(jié)果之后要對整個診療過程逐一進(jìn)行分析；找到潰壩點后，要對該問題做一個動態(tài)的跟蹤，縱向截取，不能做靜態(tài)的“問題點”，而要做一個動態(tài)的“問題線”，做一個有起因、發(fā)展、結(jié)果的全流程分析。該“問題線”即為潰壩理論中整體堤壩的分段，比如科室的形式、醫(yī)生的法律意識、地區(qū)的風(fēng)俗習(xí)慣等。截取到問題線后，要整體修補，使這一分段從性質(zhì)上得以改變，進(jìn)而避免再次出現(xiàn)類似問題。

4 建議

根據(jù)上述醫(yī)患糾紛的幾大主要形成原因，找到容易誘發(fā)糾紛事件的點，分析由該問題點引發(fā)的大量醫(yī)患糾紛事件，應(yīng)用潰壩理論，找到險重堤段，逆向分析，追本溯源，才能從根本上解決問題。

4.1 完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系

醫(yī)療行業(yè)是具有公益性的特殊服務(wù)行業(yè)。疾病治療過程中產(chǎn)生的高額醫(yī)療花費會導(dǎo)致患者心理失衡，容易使患者滋生報復(fù)醫(yī)務(wù)人員的心理。為了避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，國家應(yīng)該進(jìn)一步完善和建立多層次的醫(yī)療保障體系。如對于醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的供給、基本醫(yī)療服務(wù)的供給應(yīng)由國家公共支出解決，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施供給不足部分以民間資本補充，基本醫(yī)療服務(wù)的供給不足由個人按成本自付。個人可通過商業(yè)保險的“互濟(jì)”方式和個人自付方式承擔(dān)個人支出。對于無力自付的患者則實行醫(yī)療救濟(jì)[3]。對于農(nóng)村低收入人群，國家需要逐步建立大病統(tǒng)籌和常見病統(tǒng)籌制度，提高居民醫(yī)保待遇，進(jìn)一步加大對困難群體的幫扶力度。

4.2 重視人文醫(yī)院建設(shè)、宣傳醫(yī)患正能量

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提供人性化的醫(yī)療和護(hù)理，這是改善醫(yī)患之間關(guān)系的最佳途徑[4]。醫(yī)院要“以人為本”，要有溫度，倡導(dǎo)文明風(fēng)尚，宣傳優(yōu)秀的醫(yī)院文化；要樹立自己文化的核心，確立院訓(xùn)，倡導(dǎo)全院職工傳承踐行院訓(xùn)。在以“病人為中心、以救死扶傷為己任”的基礎(chǔ)上，通過弘揚人文精神，不斷激發(fā)職工的人文關(guān)愛之心，為患者提供人性化、個體化、有溫度的服務(wù)，使柔性的醫(yī)院文化融合到醫(yī)院發(fā)展中，將人文關(guān)懷融入到患者診療過程中，為患者營造良好的就診氛圍，提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。重視人文醫(yī)院建設(shè)，醫(yī)患相互尊重，有利于宣傳醫(yī)患正能量，從而改善醫(yī)患關(guān)系。對于醫(yī)生而言，尊重病人可以使他們更能容忍患者的價值觀和偏好；對于患者而言，能夠在治病過程中感受到尊重和溫暖，有良好的就診體驗，可以很大程度上降低其對較高的治療費用所致的對醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的不滿，從而減少糾紛的發(fā)生。這便是對重要堤段的修補和完善，可以有效預(yù)防完整堤壩的潰散。

此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，信息傳播渠道多樣，個別不良媒體為了博人眼球，報道不盡真實，混淆大眾視聽，對醫(yī)患關(guān)系的惡化推波助瀾。因此，相關(guān)部門對于涉及醫(yī)療糾紛的新聞報道，要嚴(yán)格核實審查，報道要公平、公正、客觀，不妄加評判，杜絕不實報道誤導(dǎo)民眾。社會輿論的正面引導(dǎo)，有助于增強(qiáng)患者對醫(yī)生的信任和戰(zhàn)勝病魔的信心，使這一問題線得以修復(fù)，減少醫(yī)患糾紛，降低“堤壩”的潰敗率。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)患之間有效溝通

醫(yī)患糾紛案件當(dāng)中，相當(dāng)一部分是由于醫(yī)患溝通不當(dāng)引起?；颊哒J(rèn)為醫(yī)生態(tài)度差、自身就診體驗差、自己的訴求無法得到理解，自己的痛苦無法得到緩解，都可以導(dǎo)致患者不滿，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。然而，當(dāng)了解了事情經(jīng)過后，可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在診療過程中按照規(guī)范進(jìn)行看診，并無明顯不當(dāng)?？赡苡捎卺t(yī)生工作量大、病人數(shù)量多、給患者看診的時間不多，醫(yī)生無法做到面面俱到，所以導(dǎo)致患者覺得醫(yī)生態(tài)度差。另外，由于患者文化程度不同，一部分患者無法理解醫(yī)生的解釋，認(rèn)為醫(yī)生沒有解決自己的問題。這就需要醫(yī)務(wù)工作者在工作中不急不躁，耐心與患者交流，并注意用詞，選擇患者能夠理解的表達(dá)方式。另外，對于其他專業(yè)或者不精通的問題，醫(yī)務(wù)工作者需要加強(qiáng)和相關(guān)專業(yè)人員的溝通和加強(qiáng)對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，不要輕易否定或者質(zhì)疑其他醫(yī)生對患者的診斷和治療，以免引起患者的誤解，造成對之前接診醫(yī)生的不信任，引起對治療和用藥的質(zhì)疑，埋下醫(yī)療糾紛的隱患。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和完善醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)對醫(yī)患溝通的規(guī)范管理，定期開展醫(yī)患溝通相關(guān)課程的培訓(xùn)，提高醫(yī)生醫(yī)患溝通能力。另外，醫(yī)護(hù)人員要有同理心，設(shè)身處地為病人著想，將心比心，耐心傾聽病人的詢問，多向病人介紹疾病發(fā)展規(guī)律、病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、診療效果、用藥和檢查目的、醫(yī)療費用等情況，從而提高患者的就醫(yī)體驗，增強(qiáng)對疾病的客觀認(rèn)識，降低對醫(yī)護(hù)人員的不滿或苛求。

4.4 提高醫(yī)生、患者及醫(yī)院相關(guān)工作人員的法律意識

避免、解決醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵在于遵紀(jì)守法。國家制定了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《藥品管理法》等相關(guān)法律條款，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員，在執(zhí)業(yè)中，要主動學(xué)習(xí)和遵守國家法律法規(guī)。醫(yī)院應(yīng)高度重視普法工作，通過對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)專項培訓(xùn)、全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告進(jìn)行解讀等方式增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

對于那些漠視法律法規(guī)、無理取鬧、嚴(yán)重危害醫(yī)護(hù)人員人身安全、破壞正常醫(yī)療服務(wù)秩序的鬧事者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)尋求公安政法部門的幫助，用法律手段維護(hù)自身合法權(quán)益。

4.5 不斷完善分級診療制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

分級醫(yī)療，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。大醫(yī)院由此可“減負(fù)”，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高，從而更好地為人們健康服務(wù)，步入良性循環(huán)。

把握醫(yī)療質(zhì)量管理主線，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境建設(shè)、優(yōu)化患者就醫(yī)流程、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。同時運用PDCA等質(zhì)量管理工具，以問題為導(dǎo)向，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全，改善醫(yī)患關(guān)系。另外，可建立醫(yī)療安全管理辦公室常務(wù)副主任輪值機(jī)制，輪值的醫(yī)師在這個過程中既發(fā)揮了自身專業(yè)優(yōu)勢、很好地提高了醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系處理水平和質(zhì)量，又系統(tǒng)學(xué)習(xí)了醫(yī)療法律法規(guī)，還可以在一件件鮮活的事例中學(xué)習(xí)到醫(yī)患關(guān)系的深邃內(nèi)涵和構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的各種技能，有利于將經(jīng)驗帶回科室，帶動更多的醫(yī)務(wù)人員全面提高醫(yī)患關(guān)系處理能力。