英國社會力量參與公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)借鑒

■ 李無瑕 鄧 勇

2019年，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于提升社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平的通知》，進(jìn)一步鼓勵私人部門投資參與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，并要求提升社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，這就要求各地區(qū)進(jìn)一步探索社會辦醫(yī)的具體模式及內(nèi)容。近年來，我國公立醫(yī)院改革發(fā)展迅速，各個地區(qū)也不斷響應(yīng)國家號召，因地制宜與社會力量合作改制的公立醫(yī)院越來越多。但目前我國公立醫(yī)院改革仍處于攻堅階段，發(fā)展處于關(guān)鍵時期，我國關(guān)于政府和社會資本合作模式的相關(guān)法律法規(guī)仍然不健全，其發(fā)布的政策文件內(nèi)容大多是鼓勵性和倡導(dǎo)性，在實(shí)踐中仍缺乏明確的行動指南，對于社會力量參與公立醫(yī)院改革也尚未形成一個統(tǒng)一具體的標(biāo)準(zhǔn)，我國對于社會力量參與公立醫(yī)院改革方面仍然存在很多不完善之處。本文通過分析英國對社會力量參與公立醫(yī)院改革的相關(guān)規(guī)定及做法，從而為我國公立醫(yī)院改革提供經(jīng)驗(yàn)與借鑒。

1 英國公立醫(yī)院改革引入社會力量發(fā)展概況

1.1 發(fā)展背景

1948年英國將全國醫(yī)院收歸國有，建立國家健康服務(wù)體系（national health service，NHS），統(tǒng)一受中央政府衛(wèi)生部計劃管理。但英國NHS制度也存在著很大問題，主要體現(xiàn)在政府財政不足和醫(yī)院效率低下這2大方面。國家財政收入難以支撐每年高額的醫(yī)療費(fèi)用，在NHS制度下，醫(yī)生護(hù)士等人員收入均由政府財政部門確定，與自身所付出的勞動量無關(guān)，缺乏相關(guān)的激勵約束機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)院效率低下、服務(wù)質(zhì)量差，進(jìn)而出現(xiàn)醫(yī)院排隊時間長、病人就診體驗(yàn)糟糕等諸多問題。為解決NHS制度的弊端，英國政府于20世紀(jì)90年代發(fā)起了新一輪醫(yī)院改革，即通過引入私人部門資金等方式，允許社會力量參與公立醫(yī)院改革[1]。英國開始引入私人投資，其目的是通過吸引社會投資，在一定程度上彌補(bǔ)政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入不足；完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)和融資運(yùn)作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療管理體制的轉(zhuǎn)變；利用私人投資將私人利益和醫(yī)院的利益聯(lián)系起來，建立相關(guān)激勵約束機(jī)制；將市場機(jī)制和高效的經(jīng)營管理模式引入公立醫(yī)院，提高衛(wèi)生資源的利用效率。

1.2 發(fā)展現(xiàn)狀

近年來英國醫(yī)療市場中不僅有公立醫(yī)院的參與，還有非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會力量的加盟。英國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會慈善組組及志愿者服務(wù)組織等。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是NHS的主要合作對象，社會力量與公共力量的順利合作，無疑將會是一場雙贏的局面。

2 英國社會辦醫(yī)具體內(nèi)容

2.1 社會力量的范圍界定

2.1.1 參與主體多元化。社會力量是指除政府力量外能夠參與、作用于公立醫(yī)院改革的自然人、法人，不僅包括個人投資者等提供資金支持和相應(yīng)的建設(shè)管理服務(wù)的企業(yè)，也包括能夠提供部分醫(yī)療服務(wù)的民營醫(yī)院等。英國參加醫(yī)院改革的社會力量主要包括私人投資者、債券持有者和銀行等，此外還包括私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會慈善組織及志愿者服務(wù)組織等非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。私人部門投資一般為聯(lián)合體形式。因?yàn)獒t(yī)院項目大多都很龐大，所需資金規(guī)模要求較高，具備相應(yīng)能力的私營部門不多，采用聯(lián)合體形式更能保障項目進(jìn)行過程中資金來源的穩(wěn)定。又因?yàn)獒t(yī)院建設(shè)項目投資周期較長、風(fēng)險較大、資金量也很大，單靠私人投資者無力承擔(dān)，因此還需要銀行等第三方的支持。

2.1.2 參與方式多樣化。從英國的實(shí)踐看，社會力量參與公立醫(yī)院改革主要通過3種形式：一是提供資本金，英國社會資本進(jìn)入公立醫(yī)院的主要方式為銀行貸款、融資租賃、慈善捐贈、債券、股票等非權(quán)益性融資。其中債券、股票等發(fā)行是私人部門常用于籌集建設(shè)資金的方法。二是提供設(shè)施管理服務(wù)，如醫(yī)院的餐飲、清潔、干洗及設(shè)施維護(hù)服務(wù)等。三是提供醫(yī)院建筑服務(wù)[3]。

2.1.3 社會力量準(zhǔn)入機(jī)制。準(zhǔn)入是社會力量參與公立醫(yī)院改革的基本前提和首要環(huán)節(jié)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生市場投資主體結(jié)構(gòu)是否合理，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭秩序是否規(guī)范，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生市場質(zhì)量是否提升。英國社會力量準(zhǔn)入機(jī)制的健全與完善，對英國社會力量與公立醫(yī)院的具體合作至關(guān)重要。

在英國，由NHS服務(wù)質(zhì)量委員會(CQC)和獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)(Monitor)負(fù)責(zé)社會辦醫(yī)的準(zhǔn)入。只有在CQC和Monitor同時都進(jìn)行注冊，才能成為合法的NHS醫(yī)療服務(wù)提供者[4]。英國并沒有專門規(guī)定的市場準(zhǔn)入制度，但從政策和法律上均建立了一系列的鼓勵、支持社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的機(jī)制。此外，英國將財政可承受能力的評估作為社會力量準(zhǔn)入的關(guān)鍵性因素。英國政府在招標(biāo)確定具體的社會力量時，不僅會對其當(dāng)時的財政經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行評估，還會評估其未來的財政狀況和發(fā)展?jié)摿Υ笮?，以確定其經(jīng)濟(jì)能力是否足以作為項目的長期資金來源[5]。

2.1.4 社會力量的退出機(jī)制。由于社會力量與公立醫(yī)院合作的醫(yī)療項目最終是以給予患者優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和基礎(chǔ)設(shè)施為目標(biāo)，再加上此類項目一般合作期限較長，投資量大、風(fēng)險因素較多，因此社會力量不能隨意退出。英國社會力量在與公立醫(yī)院合作后的退出機(jī)制主要包括期滿移交和股權(quán)轉(zhuǎn)讓兩種。

期滿移交是項目期限屆滿時，社會資本無償將項目移交給政府部門，自身退出，主要特指英國首創(chuàng)的BOT模式（建設(shè)-運(yùn)營-移交)，也針對根據(jù)此發(fā)展出現(xiàn)的BT、ROT、BLT模式。股權(quán)轉(zhuǎn)讓是社會力量將其在項目公司（SPV）的股權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三方并據(jù)此退出。對于收益或者現(xiàn)金流不夠穩(wěn)定的項目，股權(quán)轉(zhuǎn)讓是社會力量退出PPP項目的重要選擇之一[6]。

2.2 英國公立醫(yī)院選擇及其治理機(jī)制

2.2.1 公立醫(yī)院自身精準(zhǔn)定位。英國實(shí)行分級診療制度，將全國醫(yī)療服務(wù)分為初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療服務(wù)以及三級醫(yī)療服務(wù)，因此英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自身有著精準(zhǔn)的劃分和定位[7]。在這種制度下，社會力量參與公立醫(yī)院改革時，可以根據(jù)醫(yī)院自己的定位確定具體的改革方案，從而確定什么樣的公立醫(yī)院適宜于某種社會力量及改制模式。

2.2.2 醫(yī)院改制范圍的界定。實(shí)踐中并不是所有公立醫(yī)院都可以引入社會力量進(jìn)行改革，社會力量參與公立醫(yī)院改革的方式內(nèi)容多種多樣，不同的公立醫(yī)院改制手段方法等也不盡相同。因此范圍的界定是公立醫(yī)院改革的核心問題，直接關(guān)系到公立醫(yī)院改制的目的、核心理念、具體模式等，也直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)優(yōu)化。目前英國公立醫(yī)院改制主要在醫(yī)療服務(wù)方面、醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域及保險領(lǐng)域等。

2.3 英國政府職能發(fā)揮

政府資本，也可以稱之為公共力量，與社會力量二者的主體不同，各自具有獨(dú)特的優(yōu)勢。改革成功的關(guān)鍵在于充分發(fā)揮政府與社會資本的優(yōu)勢，建立雙贏的合作關(guān)系，這表明在社會力量參與公立醫(yī)院改革過程中，政府部門應(yīng)當(dāng)發(fā)揮至關(guān)重要的作用。政府需要采取一定的措施，對公立醫(yī)院與社會力量的合作內(nèi)容、方式等方面進(jìn)行約束或者激勵，以保證公立醫(yī)院的改革能夠真正有益于人民。英國政府的手段主要包括直接管制和間接管制：直接管制是指英國政府以投資者的身份直接參與醫(yī)院的內(nèi)部管理，間接管制是指英國政府以監(jiān)管者的身份間接參與醫(yī)院的管理。

2.3.1 政府直接管制。英國國家健康服務(wù)體系是由國家購買醫(yī)療服務(wù)，覆蓋近99%的英國人。社會力量參與公立醫(yī)院改革后，也就是英國將公私合作模式引入醫(yī)療行業(yè)時，政府實(shí)現(xiàn)了自身職能的轉(zhuǎn)化，由原先的管理者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)的購買者，主要體現(xiàn)在政府衛(wèi)生部門從全科醫(yī)師那里為大眾購買初級保健服務(wù)，并通過合同的形式對全科醫(yī)師提供的服務(wù)進(jìn)行管理約束。除了對全科醫(yī)師的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)范圍進(jìn)行管理之外，政府部門還規(guī)定了全科診所最低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)器材的標(biāo)準(zhǔn)。政府以投資者、購買者的身份，能夠更加有效地參與醫(yī)院管理，對形成激勵約束機(jī)制也具有一定的促進(jìn)與現(xiàn)實(shí)意義[8]。

2.3.2 政府間接管制。英國政府間接管制主要分為兩個方面。一方面，英國建立相應(yīng)的法律法規(guī)，頒布相關(guān)指導(dǎo)性文件，在賦予被監(jiān)管機(jī)構(gòu)一定權(quán)利的同時，也要求這些機(jī)構(gòu)履行規(guī)定的義務(wù)，并對公立醫(yī)院的改革進(jìn)行詳細(xì)化的指導(dǎo)。英國并沒有專門的針對政府和社會資本合作的法律法規(guī)，但有《公共合同法》《公用事業(yè)單位合同法》《政府采購法》等法律以及《PFI/PPP采購和合同管理指引》《PFI/PPP金融指引》等細(xì)則對其進(jìn)行調(diào)整，各行業(yè)主管部門根據(jù)本行業(yè)特點(diǎn)也出臺了相關(guān)實(shí)施文件。此外，英國出臺了大量政策文件，用于規(guī)劃社會辦醫(yī)的方方面面，其中英國關(guān)于PPP的政策文件中明確規(guī)定鼓勵在項目全生命周期的成本節(jié)約，但同時也強(qiáng)調(diào)，鼓勵節(jié)約成本并不代表著降低服務(wù)質(zhì)量[9]。為確保在降低成本的同時服務(wù)質(zhì)量不降低，英國政府建立了以標(biāo)準(zhǔn)績效指標(biāo)、關(guān)鍵績效指標(biāo)以及績效監(jiān)管為主的績效指標(biāo)體系。其中標(biāo)準(zhǔn)績效指標(biāo)是項目需要達(dá)到的績效水平，關(guān)鍵績效指標(biāo)是針對具體的服務(wù)所提供的有合理依據(jù)的并具有一定彈性的一套標(biāo)準(zhǔn)，如風(fēng)險分擔(dān)和責(zé)任指標(biāo)。至于績效監(jiān)管體系，英國政府則采取了許多措施來加強(qiáng)社會辦醫(yī)項目的績效評估機(jī)制，主要表現(xiàn)為定期的服務(wù)業(yè)績報告、生命周期內(nèi)的資金詳情以及所有權(quán)細(xì)節(jié)等。英國政府以績效指標(biāo)為依據(jù)為私人機(jī)構(gòu)提供更好的資產(chǎn)服務(wù)[10]。

另一方面，英國獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)也是英國間接管制的手段之一。英國政府建立了統(tǒng)一監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)和體系，并將監(jiān)管的具體職能指定給相關(guān)部門，主要是財政部和國家審計署，并運(yùn)用法律或政策對各個部門的監(jiān)督權(quán)進(jìn)行明確的規(guī)定，更好實(shí)現(xiàn)政府職能的履行。針對PFI項目英國政府主要有六大部門負(fù)責(zé)，分管三大職能[11]。

3 經(jīng)驗(yàn)借鑒

3.1 積極推動公立醫(yī)院法律制度建設(shè)

英國公私合作模式的良好運(yùn)行離不開政府規(guī)制能力建設(shè)、政府與社會資本的伙伴關(guān)系和社會參與的合作治理機(jī)制。而這些機(jī)制等的落實(shí)，其基礎(chǔ)在于相關(guān)的政策和法律規(guī)定的頒布。在實(shí)踐中任何一項制度的落實(shí)，離不開相關(guān)政策性文件和法律制度的規(guī)范與保障。與英國所采用的依法改革路徑不同，我國公立醫(yī)院改革屬于試點(diǎn)先導(dǎo)的政策推動型改革，法律制度的支撐保障尚未進(jìn)入決策日程。因此，本文將從政策與立法兩方面提出借鑒意見。

3.1.1 政策方面的經(jīng)驗(yàn)借鑒。我國公立醫(yī)院改革是在國家經(jīng)濟(jì)體制和財政體制改革背景下進(jìn)行的。目前中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)多重所有制和多種經(jīng)營方式并存的局面，各地區(qū)根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇不同的公私合作模式，實(shí)際上合作項目的進(jìn)展取決于政府的決心和國家政策出臺的速度和方向。因此，我國政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮自身的規(guī)劃作用，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步在社會力量的準(zhǔn)入、土地、人才引進(jìn)等方面給予社會辦醫(yī)的優(yōu)惠政策并加以落實(shí)，為社會力量參與公立醫(yī)院改革提供融資、低息貸款，政府建立貼息貸款機(jī)制等；并出臺相關(guān)的政策和具體操作細(xì)則，為公立醫(yī)院引入社會資本順利進(jìn)行提供一個準(zhǔn)確合適的行動指南[12]。在出臺專門的政策文件中，需要逐步明確中國公立醫(yī)院公私合作的領(lǐng)域、內(nèi)容與模式，社會力量的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，便于監(jiān)督和管理，并在時機(jī)成熟時立法，推動公立醫(yī)院法律制度的建設(shè)。

3.1.2 立法層面的經(jīng)驗(yàn)借鑒。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)多重所有制和多種經(jīng)營方式并存的局面使公立醫(yī)院改革中遇到很多問題，醫(yī)院管理者等在實(shí)踐中也常常遇到法律的盲區(qū)，缺乏明確的指導(dǎo)與規(guī)范。例如對醫(yī)院管理經(jīng)營結(jié)構(gòu)的設(shè)計等，僅憑借相關(guān)政策推動公立醫(yī)院進(jìn)行改革難以做到完全有效的規(guī)范與指導(dǎo)。因此，公立醫(yī)院法律制度建設(shè)的推動顯得日益重要。中國的公立醫(yī)院具有政權(quán)組織、管理運(yùn)營組織、公共服務(wù)機(jī)構(gòu)、職業(yè)團(tuán)體和科研機(jī)構(gòu)五重屬性，這五個屬性之間存在沖突，公立醫(yī)院法律制度的設(shè)計要從理性出發(fā)，回到人性上去考慮[13]。因此，公立醫(yī)院的法律制度設(shè)計應(yīng)當(dāng)以患者為中心，以保障生命健康權(quán)為核心，明確公立醫(yī)院的法律地位與性質(zhì)，建立相關(guān)的公立醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)院管理運(yùn)營等行為。同時注意保障公立醫(yī)院自主權(quán)和政府監(jiān)管二者之間的平衡，正確處理好政府、醫(yī)院與社會第三方之間的關(guān)系，妥善安排好相關(guān)各方的權(quán)利與義務(wù)。

3.2 完善社會力量的準(zhǔn)入機(jī)制

市場上私人機(jī)構(gòu)良莠不齊，只有優(yōu)質(zhì)的社會力量才能為醫(yī)院的建設(shè)提供穩(wěn)定的資金流，為患者的就醫(yī)提供一流的服務(wù)。政府部門要規(guī)范社會力量的準(zhǔn)入資質(zhì)，利用競爭機(jī)制選擇優(yōu)質(zhì)的社會力量，并加強(qiáng)對這一選擇過程的監(jiān)督。英國社會力量的準(zhǔn)入機(jī)制是對其目前財政能力、未來支付能力等多種因素綜合考察。目前我國雖然有相關(guān)政策在宏觀層面上提到了對社會資本的準(zhǔn)入要求，但是具體實(shí)施下來沒有具體標(biāo)準(zhǔn)，也沒有一個明確的社會力量準(zhǔn)入機(jī)制，所以要建立PPP項目的社會資本準(zhǔn)入機(jī)制量化指標(biāo)，規(guī)范PPP模式社會力量參與公立醫(yī)院改革的社會力量準(zhǔn)入門檻，提高社會力量的品質(zhì)，保障PPP項目正常運(yùn)行。首先，在選擇社會資本時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會力量參與方式的不同確定不同的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然也要選擇資金實(shí)力雄厚、財務(wù)狀況和經(jīng)營狀況良好、社會責(zé)任意識強(qiáng)、社會信譽(yù)度高的企業(yè)。其次，政府在監(jiān)督過程中，要嚴(yán)格規(guī)范招標(biāo)過程選擇優(yōu)質(zhì)的社會力量，對其進(jìn)行詳盡地考察其是否滿足參與公立醫(yī)院改革的條件，資金鏈?zhǔn)欠衲軌虮ＷC，確保項目能夠順利進(jìn)行[14]。

3.3 完善政府監(jiān)管體系

英國保障社會力量順利參與公立醫(yī)院的基礎(chǔ)在于其健全的監(jiān)管體系。社會力量相對應(yīng)的是政府力量，二者的區(qū)別點(diǎn)就在于各自主體不同，政府與社會雙方各具其獨(dú)特的優(yōu)勢。英國公私合作模式的成功在于汲取政府與社會資本的優(yōu)勢力量以建立互補(bǔ)性的合作關(guān)系，這就充分凸顯了在社會力量參與公立醫(yī)院的過程中，政府部門應(yīng)該發(fā)揮重要的監(jiān)管職能。社會力量進(jìn)入公立醫(yī)院，也就意味著政府需要起到帶動社會力量的作用，要求政府充分發(fā)揮其監(jiān)管的職能，以保障項目的順利進(jìn)行。確保公立醫(yī)院提供的服務(wù)質(zhì)量、類型、數(shù)量和價格等，以確保醫(yī)療服務(wù)的水平能夠滿足患者的需求，政府加強(qiáng)監(jiān)管必不可少。

3.3.1 政府監(jiān)管的前提準(zhǔn)備。政府發(fā)揮其自身監(jiān)管職能的前提是必須在理論上界定一個標(biāo)準(zhǔn)，即公立醫(yī)院的合理規(guī)模大小和相應(yīng)的技術(shù)水平高低。并不是所有的公立醫(yī)院都需要引入社會力量進(jìn)行改制，各個醫(yī)院改制的模式方法也不盡相同。因此政府需明確進(jìn)行改制的公立醫(yī)院類型，界定投資者的屬性，規(guī)定各方的權(quán)利義務(wù)以及明確在一方違約時的解決方案等，以實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管職能的充分發(fā)揮。

3.3.2 監(jiān)管各部門分工合作。英國針對PFI項目所設(shè)置的各個部門分工監(jiān)管體制是其監(jiān)管體系的一大亮點(diǎn)，值得學(xué)習(xí)。我國也可以將監(jiān)管職能具體劃分到各個部門以下，明確各自的職能分工。另在中央和省級衛(wèi)生行政部門設(shè)有獨(dú)立的部門依法進(jìn)行審批和監(jiān)管，并在中央、地方設(shè)有不同的監(jiān)管部門，以保障政府的監(jiān)管力度，這樣既不會出現(xiàn)政府監(jiān)管不到位的情形，也避免了監(jiān)督領(lǐng)域交叉復(fù)雜、重復(fù)監(jiān)督等問題。

3.3.3 完善績效監(jiān)管體系。在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時節(jié)約項目成本對公私合作模式中各方利益都至關(guān)重要，尤其對于參與公立醫(yī)院改革的社會資本而言。英國的績效監(jiān)管體系也是實(shí)現(xiàn)英國公共價值、提高患者就醫(yī)水平的關(guān)鍵。我國可以借鑒英國將績效指標(biāo)分為標(biāo)準(zhǔn)績效指標(biāo)和關(guān)鍵績效指標(biāo)，并在對社會辦醫(yī)項目的績效評估機(jī)制監(jiān)管時，要求對資金詳細(xì)情況進(jìn)行匯報，出具購買相關(guān)醫(yī)院器械設(shè)備等的合同以及購買必要性說明，定期匯報服務(wù)業(yè)績。另在政府監(jiān)管部門認(rèn)為績效指標(biāo)不符合標(biāo)準(zhǔn)時，要求給出合理的理由，在理由無法成立的情況下，給予必要的懲罰性措施。關(guān)于懲 罰性措施的具體規(guī)定，我國也可學(xué)習(xí)英國的制度設(shè)計，將績效監(jiān)管結(jié)果與支付機(jī)制聯(lián)系在一起。如果績效指標(biāo)不合格，則減少對醫(yī)院的資金投入或者扣其相關(guān)人員的薪水，形成一種約束機(jī)制，對績效指標(biāo)體系的監(jiān)管更加高效[15]。