李麗亭,尚 冰
(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究院,遼寧 沈陽(yáng) 110847,tesia8591@163.com)
王堉是晚清時(shí)期的著名醫(yī)家,臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐,其留存的《醉花窗醫(yī)案》[1]被業(yè)界稱(chēng)之為頗具敘事風(fēng)格的學(xué)術(shù)案例合集。該書(shū)載案例近百則,涉獵內(nèi)科、婦科、兒科、外科、眼科等各領(lǐng)域,醫(yī)理明晰,審證切脈皆得古風(fēng),且每證均有定見(jiàn)。《寒虐》是該醫(yī)案中的典型代表案例,主要記述了王堉以一己之力防控地區(qū)性時(shí)疫的概況,其中同時(shí)記載了對(duì)寒虐個(gè)案的針對(duì)性診療。本文主要聚焦王堉在該案中體現(xiàn)出的倫理精神,從政治倫理、生態(tài)倫理、普世倫理及角色倫理四個(gè)層面進(jìn)行詳細(xì)闡釋。
立足時(shí)代視角,從王堉“1848年中秀才”[2]的履歷來(lái)看,寒虐發(fā)生時(shí)(1847年,道光二十七年,丁未年),王堉正在為自己的科舉考試作準(zhǔn)備,“丁未歲,余讀于鄉(xiāng)之僧寺”。在清朝的科舉制度中,通過(guò)院試者稱(chēng)為“中秀才”,主持院試的官員由皇帝欽點(diǎn)[3],考核內(nèi)容中尤以《圣諭廣訓(xùn)》占比最多。《圣諭廣訓(xùn)》含納了正統(tǒng)思想、國(guó)家禮法權(quán)威性的教化以及社會(huì)風(fēng)氣的教化[4]。有學(xué)者十分明確的將“教化”種種歸為“惴惴于民間的反抗活動(dòng)”[5]。王堉進(jìn)入科舉制度的時(shí)期,正處于第一次鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)后不久。第一次鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)的戰(zhàn)敗,使得清政府面臨內(nèi)憂(yōu)外患的不利政治環(huán)境,社會(huì)各階層也產(chǎn)生了強(qiáng)烈的生存危機(jī)感,原本因朝政腐敗而產(chǎn)生混亂的社會(huì)狀態(tài)更加惡化。當(dāng)時(shí)的清政府大力倡導(dǎo)“經(jīng)世致用”的治國(guó)思想,鼓勵(lì)從政官員將務(wù)實(shí)解決社會(huì)矛盾當(dāng)作政績(jī)首務(wù)。在這種時(shí)代背景下,天行時(shí)疫的防治勢(shì)必要與政治權(quán)力發(fā)生更加緊密的關(guān)聯(lián),而且防治結(jié)果的好壞極有可能會(huì)影響政權(quán)的穩(wěn)定與否。在經(jīng)歷并通過(guò)了由道光帝欽點(diǎn)的學(xué)政官員的考核后,王堉順利“中秀才”。不難看出,他在應(yīng)試前已經(jīng)為“從政”做好了必要的思想準(zhǔn)備,政治思維也朝著契合時(shí)代要求的方向發(fā)展。
從歷史邏輯來(lái)分析,《漢書(shū)·藝文志》稱(chēng)“方技者,皆生生之具,王宮之一守,論病以及國(guó),原診以知政?!盵6]兵及醫(yī)方,乃圣人之政,所施各異,其善者,則原脈以知政,推疾以及國(guó)[7]。醫(yī)與政之淵源體現(xiàn)在其天然緊密相連的關(guān)系上。賑災(zāi)療疾、救死扶傷是保障民生、維護(hù)最基本的人權(quán)的根本途徑。藉醫(yī)事而實(shí)現(xiàn)“安民治國(guó)”的政治藍(lán)圖在歷朝歷代數(shù)見(jiàn)不鮮?!墩撜Z(yǔ)·梁惠王上》有言:“若民,則無(wú)恒產(chǎn),因無(wú)恒心”“使民養(yǎng)生送死無(wú)憾,王道之始也。”[8]中醫(yī)作為除疾患、利世人之手段,與性命攸關(guān),與安世相系,“療疾濟(jì)世”這一被歷代儒士所推崇的政治倫理,將醫(yī)者提升到國(guó)家社稷層面,把“醫(yī)事”塑造為治國(guó)安民的一項(xiàng)重要工程。正所謂“上醫(yī)醫(yī)國(guó),中醫(yī)醫(yī)人,下醫(yī)醫(yī)病”,各朝著書(shū)立說(shuō)的醫(yī)家不僅有著心懷家國(guó)、兼濟(jì)天下的政治情懷,同時(shí),也在不同的時(shí)空中踐行著“上以療君親之疾,下以救貧賤之厄,中以保全長(zhǎng)身,以養(yǎng)其身”的倫理準(zhǔn)則[9]。
王堉(字蓉塘,號(hào)潤(rùn)園)是山西介休人,其人亦仕亦醫(yī)?!督樾菘h志》中記載王堉為“內(nèi)閣中書(shū)”。根據(jù)《醉花窗醫(yī)案》中記載推知,王堉自幼為舉子業(yè),道光辛丑、壬寅間(1841—1842年)因母病開(kāi)始學(xué)醫(yī),此后即不斷給人看病。1848年中秀才,1850年“選拔赴廷試”。成拔貢后,曾當(dāng)過(guò)“內(nèi)閣中書(shū)”,1856年到陜西候選[2]。寒虐發(fā)生的丁未年,正在應(yīng)考科舉的王堉,盡管尚未正式進(jìn)入當(dāng)時(shí)的政權(quán)體系,但卻主動(dòng)從維護(hù)社稷穩(wěn)定的高度進(jìn)行了實(shí)踐,對(duì)寒虐這一地區(qū)性時(shí)疫進(jìn)行了有效防治,“因先配常山酒一壇。六月半瘧果發(fā)作,凡十人而五六,取酒者接踵至,保全頗多?!睆亩炀攘水?dāng)?shù)乇姸嗉不嫉男悦?,間接維護(hù)了社會(huì)安定。從倫理視角來(lái)反思,這是王堉作為政治階層儲(chǔ)備人員的社會(huì)責(zé)任感和主人翁精神的體現(xiàn),反映出其在時(shí)代背景下勇于擔(dān)當(dāng)?shù)恼蝹惱硪庾R(shí)。
“生態(tài)倫理”最早由萊奧博爾德于1949年在《大地倫理學(xué)》中提出,后由法國(guó)哲學(xué)家、諾貝爾和平獎(jiǎng)獲得者施韋茲進(jìn)一步加以發(fā)展[10]。截至目前,生態(tài)倫理這一概念的內(nèi)涵已經(jīng)從最初單純的“保護(hù)自然環(huán)境”延伸泛化為“維持人與環(huán)境的和諧與平衡”。王堉生活的晚清時(shí)期,學(xué)術(shù)界尚無(wú)“生態(tài)倫理”這一概念范疇,但其要義核心與王堉所奉行的“天人合一”精神殊途同歸。
傳統(tǒng)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“天人合一”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,人之健康與生存環(huán)境緊密關(guān)聯(lián),“人與天地相參”“善言天者,必有驗(yàn)于人”人與自然環(huán)境之間相互通應(yīng),“天地之間,六合之內(nèi),其氣九州、九竅、五藏、十二節(jié),皆通乎天氣”“故清陽(yáng)為天,濁陰為地;地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣。故清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽(yáng)實(shí)四肢,濁陰歸六腑?!薄八慕?jīng)應(yīng)四時(shí),十二從應(yīng)十二月,十二月應(yīng)十二脈”其中尤以對(duì)“五運(yùn)六氣”與疾病關(guān)系的推衍和解讀為典型代表。在“寒虐”一案中,王堉對(duì)流行性疾病的預(yù)測(cè)便是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的,五運(yùn)六氣理論根植于中國(guó)深厚的傳統(tǒng)文化,被相關(guān)學(xué)者尊奉為“中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源”[11]。它以天干地支為推演工具,以陰陽(yáng)五行為理論基礎(chǔ),在天人合一思想的指導(dǎo)下,創(chuàng)造性地點(diǎn)明了生命與自然之間玄妙而可陳的關(guān)系,積極探索兩者之間共有周期性規(guī)律[12-14]。其研究重點(diǎn)集中在以六十年為一個(gè)甲子周期的天地自然氣候物候變化規(guī)律,以及人體隨之發(fā)生的疾病規(guī)律和臨床防治規(guī)律,尤其在關(guān)于疫病的發(fā)生、發(fā)展和防治上有著精妙而準(zhǔn)確的闡述。歷代醫(yī)家將疫病發(fā)生與“非時(shí)暴寒”“非節(jié)之氣”“時(shí)行乖戾之氣”等相聯(lián)系[15]。王堉綜合考慮時(shí)令氣候(“是年太陰司天,五月后陰雨經(jīng)旬”)、地理環(huán)境的變化(“里中地極下濕”)以及人們生活作息的規(guī)律和行為習(xí)慣的特征(“農(nóng)家露宿于野”)等,對(duì)丁未年發(fā)生的“寒虐”這一地區(qū)性時(shí)疫進(jìn)行了精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)(“外感風(fēng)寒,必病瘧利”)。
在本案中,“病瘧”是人體陰陽(yáng)被自然之“風(fēng)”“寒”“濕”之邪氣打破平衡的體現(xiàn),在倫理學(xué)視角上呈現(xiàn)出人與環(huán)境之間有失和諧的關(guān)系。為了盡可能地避免“失衡”所帶來(lái)的不利影響,王堉事先備好了“常山酒”,以期借助藥酒功效幫助人體“扶正祛邪”。這一系列行為背后蘊(yùn)藏著王堉將人與生存環(huán)境視作整體的生態(tài)一體化倫理觀念。
王堉生長(zhǎng)于孝文化氛圍濃厚的山西介休,從小浸潤(rùn)于中國(guó)傳統(tǒng)仁孝文化的氛圍下,甚至連踏足杏林的初衷,也來(lái)自于“要對(duì)母親更好地盡孝”這一訴求。以醫(yī)行孝是孝文化的本源屬性,其核心內(nèi)涵源自對(duì)“善”的踐行,這在中國(guó)歷朝歷代皆有表率。以老子《孝論》所設(shè)定的三大倫理系統(tǒng)[16]為標(biāo)準(zhǔn),這種囿于小家的醫(yī)孝文化,推而廣之應(yīng)用于國(guó)家層面的整體人群時(shí),便表現(xiàn)對(duì)為生命所秉持的仁善觀,即普世倫理精神。傳統(tǒng)中醫(yī)在岐黃之術(shù)的臨床實(shí)踐中,又反過(guò)來(lái)強(qiáng)調(diào)對(duì)仁善的重視,并將之上升為醫(yī)德的高度?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“天覆地載,萬(wàn)物悉備,莫貴于人。”唐代孫思邈說(shuō),“人命至重,有貴千金,一方濟(jì)之,德逾于此”“若有疾厄來(lái)求救者,不得問(wèn)其貴賤貧富,長(zhǎng)幼妍媸,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想。亦不得瞻前顧后,自慮吉兇,護(hù)惜身命”。無(wú)獨(dú)有偶,西方學(xué)者施韋澤也指出“善是保存生命、促進(jìn)生命,使可發(fā)展的生命實(shí)現(xiàn)其最高價(jià)值”[17]。這種秉持仁善,以普佑生命為目的醫(yī)療實(shí)踐,王堉在“寒虐”一案中,通過(guò)兩種方式來(lái)展現(xiàn):一是針對(duì)大眾層面的廣泛性防治,即將提前準(zhǔn)備好的“常山酒”,免費(fèi)贈(zèng)施于前來(lái)求助的患者,“因先配常山酒一壇施之。六月半瘧果大作,凡十人而五六,取酒者接踵至,保全頗多”;二是通過(guò)對(duì)具體患者實(shí)施針對(duì)性的個(gè)性化診療方案來(lái)療愈疾病,保命佑生。
儒家角色倫理強(qiáng)調(diào)人是關(guān)系性的存在,人的價(jià)值與意義不能脫離關(guān)系而實(shí)現(xiàn)[18]。以“致仕”為奮斗目標(biāo)的王堉,深受儒學(xué)思想的影響,《醉花窗醫(yī)案》所涉獵的百余則醫(yī)案體現(xiàn)了他對(duì)醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建,以及在此關(guān)系中疾病敘事的角色倫理思想。在王堉與患者所建構(gòu)的醫(yī)患關(guān)系中,由于他的活動(dòng)關(guān)系到患者的生命健康,因此,其角色便增添了濃厚的道德規(guī)范和引導(dǎo)意義,也就是王堉不僅具有“社會(huì)人”的角色,需要遵從相關(guān)規(guī)范,領(lǐng)悟社會(huì)對(duì)醫(yī)生的期待和要求,依法享有醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù),還具有“道德人”的角色,承擔(dān)著解除患者疾病和痛苦、對(duì)患者負(fù)責(zé)和提供人文關(guān)懷的責(zé)任和使命。
在“寒虐”醫(yī)案中,患者性格“素?zé)o賴(lài)”。因“病瘧”向王堉求取藥酒,在王堉告知其“酒已完,欲再制之非浸漬十?dāng)?shù)日不可,倉(cāng)卒不能辦”后,患者心生怨憤,主觀上認(rèn)定王堉是因?yàn)椤傲邌荨辈豢鲜┧幘?。王堉雖然知道患者的這種武斷認(rèn)知主要?dú)w因于其“素?zé)o賴(lài)”的性格,但還是堅(jiān)持履行了自己作為醫(yī)者這一角色的“救死扶傷”的職責(zé)。王堉先是不厭其煩對(duì)誤會(huì)進(jìn)行解釋?zhuān)白优义e(cuò)矣,瘧雖一病,而人之虛實(shí)稟賦不同,余所施之酒,未必人人盡效”,隨后又與患者“是否愿意接受個(gè)性化診療”進(jìn)行了協(xié)商,在征得患者的同意后,“王堉很快便對(duì)癥下藥,解決了患者疾病問(wèn)題:“乃診其脈,則弦而遲。告曰:弦是瘧正脈,而遲則寒象。子患寒瘧,發(fā)必多寒少熱,且先寒后熱,身痛無(wú)汗。乃以越婢湯發(fā)之,二日瘧少止,令五服則全愈矣”。王堉在滿(mǎn)足患者期待的同時(shí),重新構(gòu)建了相互信任的醫(yī)患關(guān)系,實(shí)現(xiàn)了對(duì)自身雙重角色的精確闡釋。
《醉花窗醫(yī)案》成書(shū)至今已有近兩百年的歷史,但其中所滲透的倫理文化至今仍具有指導(dǎo)和借鑒意義。
在傳染病防治中,醫(yī)療行為的個(gè)體自主性減弱,團(tuán)隊(duì)協(xié)作性、政府干預(yù)性增強(qiáng),當(dāng)大規(guī)模瘟疫蔓延,威脅人類(lèi)生命,影響社會(huì)秩序的穩(wěn)定時(shí),對(duì)付病原微生物已不僅僅取決于醫(yī)治病癥本身是否有效,更是一種復(fù)雜的政治應(yīng)對(duì)策略是否能快速見(jiàn)效的問(wèn)題[19]。新中國(guó)成立以來(lái),我國(guó)政府一直重視衛(wèi)生防疫工作,1978年的“加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)”,1989年“政府組織,地方負(fù)責(zé),部門(mén)協(xié)調(diào)”和2017年“政府主導(dǎo),跨部門(mén)合作”的方針,都是在強(qiáng)調(diào)黨的領(lǐng)導(dǎo)和政府主導(dǎo)的重要性前提下,把這一工作提升到了政治任務(wù)層面。因此,衛(wèi)生防疫工作中公職人員的政治倫理建設(shè)便不再只是道德層面的需求。中國(guó)人民大學(xué)倫理學(xué)與道德建設(shè)研究中心主任曹剛[20]指出,“決策者需要舍我其誰(shuí)的責(zé)任擔(dān)當(dāng)和勇氣,不能委蛇于程序,不能推卸責(zé)任給上級(jí)或同僚,不能患得患失。”
國(guó)內(nèi)的戰(zhàn)“疫”形勢(shì)雖在目前看來(lái)甚為可觀,但國(guó)際環(huán)境中的應(yīng)對(duì)態(tài)勢(shì)卻不容樂(lè)觀,同時(shí),鑒于新冠病毒本身潛伏期長(zhǎng)、傳染性高并存在高度變異的可能性,因此,在沒(méi)能徹底消滅新冠病毒對(duì)人類(lèi)健康和生命所造成的威脅的前提下,極有必要于政治層面鼓勵(lì)在新時(shí)代背景下踐行“王堉”精神,倡導(dǎo)所有參與到重大公共衛(wèi)生防疫事件中的多部門(mén)各級(jí)別公職人員,以人民群眾的整體利益為出發(fā)點(diǎn),充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性,勇于承擔(dān)責(zé)任,以“主人翁”的姿態(tài)以點(diǎn)帶面、積極開(kāi)展、參與并推動(dòng)疫情防控工作。在此次抗擊新冠肺炎疫情中,以鐘南山、李蘭娟等為代表的醫(yī)學(xué)科學(xué)界領(lǐng)軍人物,他們嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、誠(chéng)實(shí)的工作態(tài)度和敢于擔(dān)當(dāng)、勇于奉獻(xiàn)的精神為疫情得到整體控制奠定了基礎(chǔ),他們還利用各種條件和途徑普及病毒防控相關(guān)知識(shí),體現(xiàn)了他們的普世倫理精神,值得社會(huì)各界學(xué)習(xí)。
兩百多年前,生活于晚清時(shí)期的王堉之所以能以一己之力應(yīng)對(duì)地區(qū)時(shí)疫,關(guān)鍵在于其對(duì)疾疫的精準(zhǔn)預(yù)測(cè),而預(yù)測(cè)依據(jù)便是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五運(yùn)六氣理論,同時(shí),這一理論也內(nèi)化為王堉實(shí)現(xiàn)“普世濟(jì)生”的核心依托。
在現(xiàn)代疾控管理制度中,引進(jìn)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)并加以融合、推廣和普及,或可有助于提升對(duì)流行性疾病的監(jiān)控敏感度,從而更好地做好疾疫預(yù)防和控制工作,在新時(shí)代背景下弘揚(yáng)和發(fā)展普世濟(jì)生倫理精神。五運(yùn)六氣理論按照年干年支的順序指出了各歲氣候物候特點(diǎn)、五運(yùn)和六氣所主的各時(shí)間段里易發(fā)疾病,尤其指出了不同干支年份的不同時(shí)間段里,如果出現(xiàn)了非其時(shí)有其氣的異常氣候,容易發(fā)生疫癘類(lèi)烈性傳染性疾病,并對(duì)嚴(yán)重程度、疾病性質(zhì)和涉及臟腑作了陳述,如《素問(wèn)六元正紀(jì)大論》指出太陰濕土司天的丁丑、丁未、癸丑、癸未、己丑、己未、乙丑、乙未、辛丑、辛未之歲,“二之氣,大火正,物承化,民乃和,其病瘟癘大行,遠(yuǎn)近咸苦,濕熱相薄,雨乃時(shí)降”。也就是說(shuō),二之氣春分至小滿(mǎn)前一日,客氣少陰君火加臨主氣少陰君火,氣候異常炎熱,疫癘嚴(yán)重,無(wú)論地域遠(yuǎn)近,癥狀表現(xiàn)均相同[21]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)遺篇》中“三年化大疫”理論[22]指出如果司天與在泉二氣的更迭出現(xiàn)紊亂,二者運(yùn)轉(zhuǎn)失常即會(huì)導(dǎo)致運(yùn)氣異常,導(dǎo)致民病的發(fā)生。而發(fā)生的年限為“三年”左右。這里的“三年”[23]并非實(shí)指,而是一個(gè)時(shí)間段的統(tǒng)計(jì),至于疫病發(fā)生的時(shí)間、流行傳播的時(shí)間乃至結(jié)束的時(shí)間,需要綜合當(dāng)時(shí)的天象、氣候、地理乃至人文環(huán)境等種種因素的影響。但由于中西醫(yī)文化背景的差異,這種將西方現(xiàn)代管理制度與傳統(tǒng)中醫(yī)理論相結(jié)合的道路,注定“漫漫而修遠(yuǎn)”。目前,或可以“人與環(huán)境和諧與平衡”的生態(tài)倫理核心內(nèi)涵為共鳴點(diǎn),逐步深入。
在《寒虐》醫(yī)案中,患者在求酒被拒的情況下,不考慮“藥酒被取光”的客觀實(shí)際,主觀地給醫(yī)生王堉扣上了“吝嗇”的帽子,同時(shí)自身也產(chǎn)生了“憤怒”的負(fù)面情緒。王堉雖被誤會(huì),但卻依然設(shè)身處地為患者著想:考慮到在疫情面前患者對(duì)醫(yī)生的心理期待遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通的社會(huì)民眾,所以采取積極的態(tài)度,主動(dòng)化解誤會(huì),并提出要為患者進(jìn)行個(gè)性化診療的建議。這種以共情為基礎(chǔ)的關(guān)愛(ài),不僅消解了患者的負(fù)面情緒,有效防止了不良情緒對(duì)疾病演變的潛在負(fù)面影響。在此基礎(chǔ)上,王堉順利征得患者同意,通過(guò)辨證施治最終實(shí)現(xiàn)了對(duì)寒虐的療愈。
在疫情肆虐的大背景下,患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良心態(tài),而這種負(fù)性心態(tài)常常會(huì)影響診療效果。在疫情防控工作中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)使命感,在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)軀體疾病診療時(shí),效仿王堉,對(duì)患者在心理層面上進(jìn)行積極共情。共情是指在治療和護(hù)理患者過(guò)程中換位思考,體會(huì)患者的心理變化,給予患者心理呵護(hù),重視與患者的情感交流[24]。合理共情體現(xiàn)了人性化的心理關(guān)愛(ài),可有效發(fā)揮潛在療愈作用。
倫理精神在人類(lèi)醫(yī)療事業(yè)的整體發(fā)展中具有舉足輕重的作用,尤其在生命科技等現(xiàn)代化技術(shù)日新月異的背景下,在人類(lèi)命運(yùn)共同體的時(shí)代氛圍中,中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建設(shè)不僅要注重“向前看,向外察”,更不可忽略“向后看,向內(nèi)觀”的發(fā)展戰(zhàn)略。中醫(yī)醫(yī)案是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)留給我們的獨(dú)具特色的無(wú)價(jià)寶藏,不僅為學(xué)術(shù)研究、臨床實(shí)踐提供了豐富的原材料和宏大的資源池,同時(shí),深蘊(yùn)其中的文化精神,也值得現(xiàn)代學(xué)者從不同視角進(jìn)行深入研究。通過(guò)在倫理層面對(duì)中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案的剖析探討,或可為中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的倫理建設(shè)提供嶄新的視野。