論醫(yī)學(xué)倫理敘事的價(jià)值訴求和倫理限度*

楊 勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣西 南寧 530021，yangyong-0720@163.com)

敘事的字面意思是講故事，它最早是作為文學(xué)創(chuàng)作的一種方法用以描述真實(shí)或者虛構(gòu)的事件。敘事方法所具有的獨(dú)特的人文氣質(zhì)與醫(yī)學(xué)的初心使命具有天然耦合性，正是基于敘事與醫(yī)學(xué)的這種先天親緣關(guān)系，敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展成為一種必然趨勢(shì)?！皵⑹箩t(yī)學(xué)”的概念是美國哥倫比亞大學(xué)Rita Charon教授在2001年最早提出，她從學(xué)科融合視角把敘事與醫(yī)學(xué)兩個(gè)學(xué)科有機(jī)地聯(lián)系在一起，推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展從技術(shù)治療向價(jià)值關(guān)懷回歸，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高質(zhì)量發(fā)展開啟新的維度。2015年，Rita Charon教授的著作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中譯本正式出版，表明敘事醫(yī)學(xué)在我國已經(jīng)朝著學(xué)科化方向發(fā)展。敘事醫(yī)學(xué)越來越被重視的一個(gè)重要原因就在于它在敘事過程中體現(xiàn)的對(duì)主體價(jià)值的關(guān)懷與反思，在主體反思中厘定倫理關(guān)系的同時(shí)又強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的主體價(jià)值。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是以臨床實(shí)踐中主體關(guān)系為對(duì)象，以主體價(jià)值訴求為核心的學(xué)科，它與敘事醫(yī)學(xué)之間是同向而行的關(guān)系。敘事為醫(yī)學(xué)倫理的教學(xué)提供有效的方法，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)又為敘事醫(yī)學(xué)提供教育實(shí)踐境遇。醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐中的倫理限度和價(jià)值訴求之間形成的張力又為敘事提供了言說的力量，醫(yī)學(xué)倫理敘事的出現(xiàn)反映了現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)發(fā)展亟待回歸人文的訴求和趨勢(shì)。

1 醫(yī)學(xué)倫理教育中的敘事面向

韓啟德在第二屆中國醫(yī)學(xué)人文大會(huì)上指出：敘事醫(yī)學(xué)讓醫(yī)學(xué)人文走向臨床，推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展就要求訓(xùn)練醫(yī)生如何見證患者的苦難[1]。可見，敘事是一種使醫(yī)學(xué)回歸應(yīng)有溫度的教育方法。醫(yī)生在傾聽患者故事的過程中提升醫(yī)學(xué)溫度，在提升醫(yī)學(xué)溫度的過程中塑造人文情懷。如Rita Charon所言：“醫(yī)生在掌握越來越多的科學(xué)知識(shí)的同時(shí)，需要學(xué)習(xí)傾聽患者，盡最大努力理解疾病給患者帶來的痛苦，尊重患者對(duì)于疾病敘事意義的理解，并為所看到的而感動(dòng)，從而在行動(dòng)中能夠?yàn)榛颊咧搿！盵2]敘事醫(yī)學(xué)使醫(yī)生的情感融入患者的生命，站在生命主體的立場(chǎng)與患者產(chǎn)生情感共鳴，使醫(yī)患之間斷裂的共同體關(guān)系彌合重生。因此，敘事醫(yī)學(xué)作為對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文培育短板矯正的最有效的方式，它有益于醫(yī)學(xué)人文突破技術(shù)思維限域的制約，推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展回歸人本主義的價(jià)值取向。敘事醫(yī)學(xué)既是對(duì)缺失人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一種主體性價(jià)值的確證；同時(shí)，它又豐富了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)涵，以主體在場(chǎng)的方式呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的本真訴求。敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)價(jià)值和教育使命的終極融合，它促使理論教育和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，形成最有效的教育合力，在合力中彰顯醫(yī)學(xué)初心的人本價(jià)值和生命意義。

近代以來，生物醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展使醫(yī)學(xué)漸漸失去了應(yīng)有的溫度，演變成了以技術(shù)主導(dǎo)的臨床實(shí)踐活動(dòng)。技術(shù)至上的醫(yī)學(xué)思維模式把醫(yī)生與患者原本共同體一分為二地割裂開來，成了制約醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的一道屏障。當(dāng)下這種技術(shù)主導(dǎo)的思維仍存在于許多臨床醫(yī)生的潛意識(shí)中，如在臨床診斷過程中的慣性式的“見病不見人”的思維模式。隨著信息化的發(fā)展，雖然越來越多的患者對(duì)疾病信息有了更多了解，診療過程中患者自主權(quán)的顯現(xiàn)也愈加明顯，但是在對(duì)診療方案的合理性判斷方面并不具有更多行之有效的決定權(quán)，醫(yī)患雙方之間信息不對(duì)稱的狀況使醫(yī)生具有更多潛在的主動(dòng)權(quán)，這就使醫(yī)生更容易滋生“見病不見人”的思維情緒?！坝幸豁?xiàng)調(diào)查研究表明，64%的人表示，如果自己得了癌癥，他們希望可以自己選擇治療方式；但是真正得了癌癥的人中只有12%希望由自己作決定”[3]，事實(shí)也證明，患者對(duì)醫(yī)生抱有更大的依賴性，醫(yī)生在缺乏倫理情感的情況下中極易出現(xiàn)“家長(zhǎng)式作風(fēng)”的診治決策。這種不對(duì)稱并且顯得不平等的診治關(guān)系中因?yàn)榛颊咧黧w性地位缺失為醫(yī)患之間有效溝通設(shè)置了層層障礙，同時(shí)，造成醫(yī)學(xué)的人本價(jià)值與工具價(jià)值本末倒置，進(jìn)而造成了醫(yī)學(xué)叛經(jīng)離道式的異化發(fā)展。技術(shù)至上的臨床思維模式是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因，特別是醫(yī)學(xué)教育中人文教育的內(nèi)容被邊緣化的現(xiàn)象，致使人文價(jià)值對(duì)技術(shù)的范導(dǎo)引領(lǐng)的作用盡失。牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教授托尼·霍普教授在其著作《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》中明確提出：“我越來越清楚地意識(shí)到倫理價(jià)值是醫(yī)學(xué)的核心”[4]，醫(yī)學(xué)發(fā)展偏離了價(jià)值訴求只能進(jìn)入窮途末路的 “死胡同”。所以，“醫(yī)學(xué)人文價(jià)值決定了醫(yī)學(xué)對(duì)象首先應(yīng)該是人”“人類與疾病抗?fàn)幹姓蔑@的人本價(jià)值乃是醫(yī)學(xué)的終極價(jià)值?！盵5]敘事與醫(yī)學(xué)的終極價(jià)值使二者有了重要交集，醫(yī)學(xué)倫理就是立足在這個(gè)交集對(duì)醫(yī)學(xué)主體性進(jìn)行倫理分析。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一門專業(yè)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生道德思維和道德實(shí)踐能力的課程，其目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為具有審辨醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系和應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)道德問題的能力。這種能力基于道德審視的維度，要求在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中體現(xiàn)對(duì)人健康利益和人格尊嚴(yán)關(guān)注的雙重價(jià)值取向。孫慕義教授指出：“當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)背負(fù)著人類的命運(yùn)，并始終針對(duì)公民健康權(quán)利的維護(hù)等重大社會(huì)與時(shí)代問題，是生命科學(xué)和人文科學(xué)間的紐帶，業(yè)已成為哲學(xué)與倫理學(xué)中的焦點(diǎn)學(xué)科?！盵5]醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一門連接人文與醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，與敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展是同向關(guān)系。二者在同向發(fā)展的道路上又互為目的與手段，倫理價(jià)值以其本真之善為敘事內(nèi)容提供理念的向度引導(dǎo)，敘事方法作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)價(jià)值的手段之一，又為醫(yī)學(xué)倫理分析提供主體性價(jià)值的生動(dòng)勾畫路徑，二者結(jié)合相得益彰為醫(yī)學(xué)主體性價(jià)值守駕護(hù)航。通過敘事呈現(xiàn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，一方面使醫(yī)生和患者之間的主體間關(guān)系更加生動(dòng)豐富；另一方面使臨床實(shí)踐中的倫理關(guān)系更加清晰。同時(shí)，敘事還是一條紐帶在醫(yī)學(xué)倫理教育中使理論講授與臨床實(shí)踐鏈接起來，成為融合多學(xué)科發(fā)展的有效手段和實(shí)現(xiàn)途徑。所以，敘事方法可以成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育中最為有益的手段。敘事作為醫(yī)學(xué)倫理的一種多學(xué)科視角表達(dá)，反映現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)人文發(fā)展的更高層次的價(jià)值訴求。在醫(yī)學(xué)倫理教育過程中，如何運(yùn)用好在敘事這一法寶，這是醫(yī)學(xué)倫理敘事持續(xù)發(fā)展的最為重要的面向。其中，最為關(guān)鍵的在于把握好敘事面向的兩個(gè)向度，一是精準(zhǔn)定位現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主體的價(jià)值，在醫(yī)學(xué)發(fā)展時(shí)間軸線上豐富主體的價(jià)值訴求；二是立足于醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理限度，在主體性的空間關(guān)系中回應(yīng)生命尊嚴(yán)。

2 醫(yī)學(xué)倫理敘事的價(jià)值訴求

在全國第二屆敘事醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐研討會(huì)上，王一方提出：“敘事醫(yī)學(xué)是在醫(yī)學(xué)向人性回歸的大背景下產(chǎn)生的新的醫(yī)學(xué)理念與范式，是對(duì)技術(shù)醫(yī)學(xué)的矯正和補(bǔ)充，將醫(yī)生從技術(shù)的迷宮中拖回患者的主體生活，傾聽、記錄患者的疾痛故事，捕捉疾病中的心靈密碼與隱喻，在靈魂深處與患者相遇，真正理解患者，與患者締結(jié)情感與道德的共同體，乃至精神和價(jià)值的共同體，使醫(yī)學(xué)從技術(shù)主義的歧路上回到人的醫(yī)學(xué)的軌道上來?！盵6]他認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)是對(duì)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展異化的一種矯正和補(bǔ)充，通過敘事而使醫(yī)患雙方能夠建立情感共同體，為醫(yī)者真正進(jìn)入患者的世界搭建了橋梁，通過對(duì)主體病痛的講述使醫(yī)生真正在主體性的立場(chǎng)上理解患者的處境感知，從而提升了醫(yī)務(wù)人員的道德感知能力性，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理教育中真善美的道德要求。倫理敘事是醫(yī)學(xué)價(jià)值的載體，是醫(yī)患之間主體性價(jià)值的再現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理敘事是通過對(duì)現(xiàn)實(shí)存在的建構(gòu)呈現(xiàn)主體的價(jià)值。不管是醫(yī)學(xué)實(shí)踐還是醫(yī)學(xué)敘事都應(yīng)該圍繞醫(yī)學(xué)活動(dòng)中主體的價(jià)值進(jìn)行建構(gòu)?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)患主體關(guān)系間的價(jià)值顛倒混淆，或是主體顛倒，或是價(jià)值混淆，造成醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系中主體價(jià)值的遮蔽不顯，這是引發(fā)醫(yī)患沖突矛盾頻發(fā)的根本癥結(jié)所在。在醫(yī)學(xué)倫理教育中運(yùn)用敘事的方法是踐行“醫(yī)乃人學(xué)”的價(jià)值理念最契合的途徑。通過敘事表達(dá)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的主體關(guān)系，通過倫理教育對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中主體進(jìn)行思考?！皵⑹箩t(yī)學(xué)中的倫理敘事將人性置于技術(shù)之上，跳出醫(yī)患之間的契約關(guān)系(潛在的對(duì)立關(guān)系)，開辟一個(gè)以主體間性為基礎(chǔ)的關(guān)切、信任、共情關(guān)系，不是強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間的分歧，而是尋找情感的紐帶，去尋求融合敘事醫(yī)學(xué)中的倫理敘事超越是—非、真—偽，發(fā)現(xiàn)(抵達(dá))善—惡、榮—辱、高—下、清—濁、尊—卑，賦予醫(yī)學(xué)生活以道德價(jià)值。”[7]醫(yī)學(xué)倫理敘事作為一種方法或手段，促使醫(yī)學(xué)教育從工具價(jià)值向目的價(jià)值轉(zhuǎn)向，并從整體意義上理解人的生命價(jià)值，在倫理限度內(nèi)把握主體間道德關(guān)系，契合了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最高層次的教學(xué)目標(biāo)，同時(shí)，為醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展提供動(dòng)力。

醫(yī)學(xué)倫理的敘事為醫(yī)學(xué)教育提供了一種追求道德自覺的價(jià)值。醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的主體間的價(jià)值關(guān)系以主體的道德覺悟和道德踐行能力為直觀表現(xiàn)，成為塑造實(shí)踐主體道德自覺的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。道德覺悟和道德踐行力是道德精神的本質(zhì)內(nèi)核，代表了醫(yī)學(xué)本真的使命與原本的面貌。“敘事過程本身就是一種倫理狀態(tài)的呈現(xiàn)。倫理敘事的內(nèi)核是道德精神，通過故事表達(dá)理解，目的是促進(jìn)道德自覺，關(guān)鍵是要產(chǎn)生道德實(shí)踐力量。”[8]敘事中的倫理價(jià)值為醫(yī)學(xué)主體實(shí)踐提供的道德力量，規(guī)導(dǎo)醫(yī)學(xué)異化回歸醫(yī)學(xué)應(yīng)有的德性面貌。古人所謂“大醫(yī)精誠”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的也是醫(yī)者自我散發(fā)出的德性光芒，這種光芒基源醫(yī)者對(duì)醫(yī)術(shù)精益追求的態(tài)度和對(duì)病患真心對(duì)待的責(zé)任。醫(yī)者應(yīng)有的德性光芒是助推醫(yī)學(xué)向至真至善價(jià)值發(fā)展的不竭動(dòng)力。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過程中通過敘事的建構(gòu)，從主體性視角強(qiáng)化醫(yī)學(xué)發(fā)展的本真使命，對(duì)課堂上理論層面的價(jià)值預(yù)設(shè)與現(xiàn)實(shí)呈現(xiàn)的醫(yī)患矛盾沖突作出有益于價(jià)值重構(gòu)的有效解釋。敘事為醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)提供了道德精神與支持，使醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的主體性關(guān)系在終極價(jià)值導(dǎo)向中真正散發(fā)出人性至真至善的光輝力量。

在醫(yī)學(xué)倫理教育中引入敘事方法，通過主體敘事建構(gòu)人的主體性價(jià)值。一方面，敘事作為一種教育手段，成為醫(yī)學(xué)人文教育與臨床診療實(shí)踐連接的橋梁；另一方面，敘事作為一種思維方式，不僅增進(jìn)了醫(yī)患雙方的互相認(rèn)同與理解，同時(shí)，使教育者與受教育者成為價(jià)值同向的合作共同體。Rita Charon教授也指出，“敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注個(gè)體患者，為醫(yī)生充電，能夠生成并傳遞醫(yī)療實(shí)踐中的知識(shí)，明了公眾對(duì)醫(yī)學(xué)的信任以及醫(yī)學(xué)應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任”[2]。敘事過程中的主體性表達(dá)，不僅對(duì)醫(yī)學(xué)信任與責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)膬r(jià)值回溯與明確，而且展現(xiàn)了對(duì)生命生活狀態(tài)的敬畏與尊重。醫(yī)學(xué)倫理敘事把敘事作為傳遞認(rèn)知生命價(jià)值及意義的方法，對(duì)醫(yī)患主體和教育主體具有雙重的建構(gòu)作用。“講故事與聽故事都是倫理的感受，生命敘事使信息能量在個(gè)體生命之間流動(dòng)、交換，它激活著、生成著、滿足著說者與聽者的道德需要，改變著他們的生命感覺?！盵9]敘事對(duì)實(shí)踐主體雙重建構(gòu)的作用，使講故事與聽故事的主體之間形成生命對(duì)話交流的關(guān)系，敘事作為培育道德需要的媒介手段，在生命交流對(duì)話的過程中凝練主體生命的道德自覺，從而完成對(duì)實(shí)踐主體價(jià)值的建構(gòu)。

3 醫(yī)學(xué)敘事的倫理限度

醫(yī)學(xué)倫理敘事的倫理限度在于其主體性范圍的認(rèn)知，這不僅是醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展的基本面向，也是敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本立場(chǎng)。從醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史看，醫(yī)學(xué)發(fā)展不僅是技術(shù)層面的單一維度，而是印跡在人類文明中的具有多面向融合發(fā)展的綜合文化呈現(xiàn)。醫(yī)學(xué)并不只是實(shí)驗(yàn)科學(xué)的同義語，而是幫助患者解除痛苦的技術(shù)，是臨床照顧，是一種如同烹調(diào)一般的生存技藝，是一種因時(shí)、因地、因民族而不同的人類文化[10]。所以，醫(yī)學(xué)與文化一樣，都反映了現(xiàn)實(shí)世界中的主體性表達(dá)。醫(yī)學(xué)倫理是對(duì)臨床實(shí)踐中的主體性之間關(guān)系的規(guī)范。這種規(guī)范不僅以醫(yī)者和患者這兩種顯性主體為對(duì)象，同樣，還涵蓋了與顯性主體相關(guān)的隱性主體。這種主體性在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)科里面一般表述為廣義的醫(yī)患關(guān)系和狹義的醫(yī)患關(guān)系。臨床實(shí)踐的主體關(guān)系是倫理描述的對(duì)象，醫(yī)學(xué)敘事的表達(dá)就是要以這類主體為邊界，講述主體自我以及主體之間的故事。醫(yī)學(xué)敘事作為一種雙向的情感傳遞，患者作為故事的原型表達(dá)主體情感，醫(yī)者作為傾聽故事的主體，通過吸收—接納—共鳴的情感傳遞過程實(shí)現(xiàn)一階敘事表達(dá)的功能。

在倫理主體性限度內(nèi)尋求敘事與倫理的交織點(diǎn)是升華醫(yī)學(xué)倫理教育理念的重要路徑。如何把敘事引入醫(yī)學(xué)倫理過程中，從對(duì)主體價(jià)值的確認(rèn)到生命價(jià)值的共鳴，實(shí)現(xiàn)一階敘事向二階敘事轉(zhuǎn)化，這對(duì)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理教育的效果起著決定作用?！敖逃吆歪t(yī)學(xué)生通過情節(jié)生動(dòng)、真實(shí)情景的故事對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中真實(shí)的醫(yī)療境遇、醫(yī)療行為及其過程進(jìn)行講述與聆聽，對(duì)其內(nèi)在倫理價(jià)值、道德規(guī)范、核心觀念進(jìn)行挖掘與剖析。”[11]教育過程中運(yùn)用敘事的手段，復(fù)述與疾病有關(guān)的生命故事，讓醫(yī)學(xué)生在生動(dòng)的生命故事中深刻認(rèn)識(shí)主體性的價(jià)值，進(jìn)而把這種對(duì)生命的認(rèn)知升華為職業(yè)價(jià)值的追求，對(duì)塑造有溫情的醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯有著持久的影響力。作為一種教育方法，敘事使醫(yī)學(xué)的工具價(jià)值性的疾病案例生成了具有現(xiàn)實(shí)意義和價(jià)值的生命故事。運(yùn)用敘事這種方法，使臨床的生命故事進(jìn)入教育課堂，不僅豐富了教學(xué)的內(nèi)容，更重要的是升華了醫(yī)學(xué)倫理教育的意義。醫(yī)學(xué)倫理敘事從生命體認(rèn)的場(chǎng)域中反思主體性關(guān)系的限度，正如醫(yī)學(xué)不是萬能的一樣，醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系也有一定的限域，醫(yī)患之間的主體關(guān)系的限域?qū)⑹碌膬?nèi)容提出了一定的要求。醫(yī)學(xué)倫理在敘事的境遇下，使主體更加清晰地認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的倫理限度，時(shí)刻警醒自我什么是可以做又必須做到的，什么是能夠做到也絕對(duì)不能做的。醫(yī)學(xué)敘事的倫理限度不僅是對(duì)主體價(jià)值的確證也是對(duì)生命價(jià)值的敬畏，更是對(duì)人的主體性獨(dú)特而尊貴的價(jià)值的一種強(qiáng)化。

在醫(yī)學(xué)倫理教育中，敘事的倫理限度又延展為其對(duì)自我表達(dá)的一種超越。醫(yī)學(xué)教育中引入敘事方法，使醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主體成為鮮活的生命個(gè)體，這只是醫(yī)學(xué)教育的一種表象，其實(shí)質(zhì)是其在哲學(xué)視域中對(duì)生命尊嚴(yán)和個(gè)體價(jià)值的反思。在教育過程中融入敘事的方法，使教育課堂不再是純理論的灌輸，教學(xué)成為一種具有生命氣息的倫理教育。敘事加深了醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的主體認(rèn)識(shí)，能夠體認(rèn)到不管是醫(yī)者自身還是作為患者的他者都是具有生命意識(shí)的整體，疾病只是生命的表達(dá)的一個(gè)方面?！皵⑹略乜梢詭椭t(yī)學(xué)生補(bǔ)充生活經(jīng)驗(yàn)的不足，提供他們體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系的模擬環(huán)境，培養(yǎng)道德想象力和移情能力，反思當(dāng)前技術(shù)至上的生物醫(yī)學(xué)因漠視‘人’的價(jià)值帶來的諸多問題，從而更全面地認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的目的和自身的使命?！盵12]敘事方法有益于醫(yī)學(xué)倫理教育中形成 “全人”的臨床思維理念，實(shí)現(xiàn)以生命影響生命的理念和態(tài)度踐行醫(yī)者的使命。通過這種生命故事的教育模式，摒棄臨床實(shí)踐中“見病不見人”的弊病，推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文模式回歸關(guān)注生命主體利益的初心。正是在這個(gè)意義上，敘事的維度上實(shí)現(xiàn)了臨床實(shí)踐與課程教育的融合發(fā)展，完成了生命價(jià)值在教育過程中的升華。

4 醫(yī)學(xué)敘事倫理的實(shí)踐價(jià)值

醫(yī)學(xué)敘事作為體現(xiàn)主體性價(jià)值的方法，實(shí)踐層面不僅對(duì)臨床實(shí)踐具有矯正和范導(dǎo)的重要作用，對(duì)醫(yī)學(xué)教育更是具有傳承人文精神與尊重疾病載體的價(jià)值。臨床實(shí)踐中醫(yī)患雙方作為面對(duì)面的主體交往，雙方都是敘事當(dāng)事人，需要直接的情感交流，價(jià)值訴求也是直接而顯現(xiàn)的，敘事作為一種倫理的手段對(duì)當(dāng)事人產(chǎn)生的直接影響。醫(yī)學(xué)敘事成果作為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，價(jià)值追求成為醫(yī)學(xué)教育的首要任務(wù)，敘事的倫理價(jià)值在教育過程中不僅被重構(gòu)，教育對(duì)象而言更是一種強(qiáng)化和提升。

醫(yī)學(xué)敘事應(yīng)用于臨床實(shí)踐中有效方式的就是書寫平行病歷。醫(yī)生把患者病痛書寫成疾病故事，既真切感受到生命的痛苦，又對(duì)生命有了更具哲理性的認(rèn)知。在書寫平行病歷的過程中，醫(yī)生既重新認(rèn)識(shí)了生命的價(jià)值，又重新認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的價(jià)值。如首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師魏鵬虎在敘事醫(yī)學(xué)病歷中寫道：“在我深深意識(shí)到，哪怕自己不會(huì)給患者很漂亮地操刀完成一例手術(shù)，哪怕能給患者解決的問題不多，哪怕能做的只有聆聽，只要留意患者的疾苦，哪怕僅僅是在患者床頭停留一會(huì)兒，也能讓患者感動(dòng)不已?！盵13]醫(yī)學(xué)的價(jià)值除了減輕病痛之外，比這更重要的是撫慰載有病痛的主體的心靈。醫(yī)生不僅是聽故事的人也是寫故事的人，在寫故事的過程中自己也成為主人翁之一，從而在敘事交往主體生命的場(chǎng)域中加深對(duì)話交流，引導(dǎo)著醫(yī)學(xué)實(shí)踐從工具性價(jià)值向倫理性價(jià)值逾越。

醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該追求倫理價(jià)值第一位。追求倫理價(jià)值第一位并沒有否定醫(yī)學(xué)的工具價(jià)值，因?yàn)橹挥性趥惱韮r(jià)值的范導(dǎo)下，工具價(jià)值才能更好發(fā)揮治“病”救“人”的作用。醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)既要見“病”，更要見“人”，而敘事使二者價(jià)值實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，為醫(yī)學(xué)教育提供了最有說服力的教材。醫(yī)學(xué)教育通過有情感故事的案例使醫(yī)學(xué)生更加堅(jiān)信醫(yī)學(xué)的職業(yè)信念和道德理想，追求醫(yī)患雙方主體價(jià)值的同向統(tǒng)一。百歲軍醫(yī)牟善初老人的故事能為醫(yī)學(xué)敘事提供一種價(jià)值標(biāo)桿。他每次在患者表示對(duì)他崇高敬意和感謝時(shí)總是由衷地說：“醫(yī)生離不開患者，就像大樹離不開泥土，減輕患者痛苦，就是最高興的一件事兒?！蓖瑫r(shí)，患者們都紛紛表示讓牟醫(yī)生看病也是一種幸福：腳穿布鞋，巡診查房悄然無聲；聽診器在手里焐熱，再輕輕放到患者胸前；碰到身體虛弱說話無力的患者，他躬下身子，把耳朵貼近患者細(xì)心傾聽……[14]能夠把患者的病痛轉(zhuǎn)換為一種幸福體驗(yàn)，同時(shí)也體驗(yàn)到醫(yī)者的幸福，這是醫(yī)學(xué)主體價(jià)值的最高層面的體現(xiàn)。這種以德性為目標(biāo)的倫理訴求是對(duì)主體價(jià)值的雙重塑造，同時(shí)也為醫(yī)學(xué)敘事提供了這樣的目標(biāo)追求。