抗疫中的利他行為與價值內(nèi)驅(qū)

王一方，張瑞宏

(1 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100191，wyf6959@163.com；2 昆明醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文教育與研究中心，云南 昆明 650500)

1 抗擊新冠疫情中的利他境遇

作為醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的核心內(nèi)容，醫(yī)務(wù)活動中的利他行為備受關(guān)注，它既是理論命題，也是實(shí)踐命題，既是職業(yè)生活的本色，又在各種世俗思潮的糾纏下發(fā)生認(rèn)知漂移[1]。人常說，苦難是人生的導(dǎo)師，利他信念的堅定性與利他人格的光彩常常在各種災(zāi)難與危機(jī)救援中得以最大的彰顯。當(dāng)全球遭受新型冠狀病毒的突襲時，醫(yī)務(wù)界的利他情懷與利他行為再一次成為醫(yī)學(xué)倫理研究的熱點(diǎn)。與2003年的“非典”流行不同，新冠肺炎雖然毒力、致死率不及SARS病毒，但擴(kuò)散之快、感染人數(shù)之多、重癥變化規(guī)律之無常都有過之而無不及，但是，我們具備特有的體制優(yōu)勢，舉全國之力奮力“抗疫”，在很短的時間內(nèi)集結(jié)4萬余名醫(yī)護(hù)人員的火速馳援一線，并輔以搬家式的設(shè)備、物資大調(diào)動，率先控制了局部疫情，阻止了向全國擴(kuò)散的勢頭。疫情牽動全社會每一個人的心，波及每一個社會細(xì)胞，大到國家層面的組織動員，小到個體層面的應(yīng)對，都凸顯出人道的力量、人性的光輝?；厥卓挂呔?，其核心價值是利他主義。它既是職業(yè)精神(初心)的慣性驅(qū)動，也是新形勢下利他價值的全新詮釋。

誠然，當(dāng)代中國醫(yī)務(wù)界的利他初心源自80多年前抗戰(zhàn)援華醫(yī)療隊(duì)的奉獻(xiàn)與犧牲，那是一份關(guān)于白求恩大夫的不可磨滅的記憶，毛澤東在《紀(jì)念白求恩》一文中特別提及他身上有一種“毫不利己，專門利人”的秉性，才成就了他后來的高尚與純粹。更可貴的是白求恩因此而獲得了生命中的最大的快樂與成就感(他在中國戰(zhàn)區(qū)做了他平生有限時間內(nèi)數(shù)量最多、類型最豐富的手術(shù)，在最簡陋的環(huán)境中做了難度最大的手術(shù))。1939年11月12日，白求恩在彌留之際給聶榮臻司令員寫了一封信，訴說了他援華抗戰(zhàn)的心境“……也許我會和你們永別了！請你給蒂姆·布克(時任加拿大共產(chǎn)黨書記)寫一封信，告訴他們，我在這里十分快樂，我唯一的希望就是能夠多有貢獻(xiàn)?！薄啊罱鼉赡晔俏移缴钣淇臁⒆钣幸饬x的日子?！盵2]人們不禁好奇，白求恩的利他行為怎么會有快樂？這份快樂的源頭何在？價值支撐何在？這份利他快樂又如何持久？時至今日，這樣的倫理拷問依然有意義。

同樣，援鄂抗疫戰(zhàn)士的媒體報道與日記(自述)都訴說了利他快樂的心情，有許多“雖累猶樂，雖苦猶甜”的敘事，尤其是青年醫(yī)生們的心靈獨(dú)白：雖苦猶樂，甘之如飴?？箵粢咔樾枰覀冇y而上，這是青年之擔(dān)當(dāng)。

回首抗疫中的利他時刻，首先就是志愿出征，逆流而上、聞風(fēng)而動，因此，被稱頌為“最美逆行者”，其實(shí)，對于臨床醫(yī)護(hù)志愿者而言，這還不是艱困時刻，真正的艱困時刻是“無親人陪護(hù)”救助格局，患者被隔離，病情在發(fā)展，而危癥床前無親人，患者處于失親、思親不得的狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員必須在繁重的技術(shù)救助之外，扮演親人般的料理、陪伴、撫慰、安頓角色，這種職業(yè)角色的泛化必然帶來勞作強(qiáng)度的倍增，還帶來責(zé)任倫理的延展、關(guān)懷倫理的拓界。

大凡經(jīng)歷過這樣的“無親人陪護(hù)”救助格局，才能體會踐行全人醫(yī)學(xué)模式之艱難。醫(yī)生才意識到護(hù)士崗位、危癥照顧工作的重要。此情此景，醫(yī)護(hù)人員跳脫出單純的技術(shù)救治境遇，進(jìn)入一個全新的“無陪護(hù)”復(fù)合干預(yù)軌道，對未成年的兒童患者，既當(dāng)父親，又當(dāng)母親；對白發(fā)蒼蒼的老齡患者，既當(dāng)兒子，又當(dāng)女兒。ICU里，一次翻身/換床都需要付出平時5～6倍的勞作。此時，僅有藥物是不夠的，僅有呼吸機(jī)也是不夠的，還需治療之外的共情，護(hù)理之外的料理，支持之外的關(guān)懷，救治之外的救贖。此時此刻，醫(yī)護(hù)肩頭承載著責(zé)任倫理與關(guān)懷倫理的雙重?fù)?dān)當(dāng)。

與最狡猾的病毒交手，“冒死救人”絕不只是一句陣前誓言，而是實(shí)實(shí)在在的利他險境，暴露在病毒污染之下，醫(yī)生隨時可能成為患者，在湖北就有3000余位本地醫(yī)護(hù)人員感染新冠病毒，多人殉職，他們中有院長、有專家，也有中青年骨干、護(hù)理人員。平時里，醫(yī)患的角色是兩分的，一個是醫(yī)療服務(wù)者，一個是醫(yī)療服務(wù)的接受者，而新冠疫情使醫(yī)患角色融合，醫(yī)生既是觀察者又是體驗(yàn)者，既是服務(wù)的提供者又是享用者，既是醫(yī)療規(guī)律的認(rèn)知者又穿越疾病蒙難程，獲得情感、意志、道德的升華。從而獲得雙重體驗(yàn)、雙重理解。醫(yī)患共感體驗(yàn)的道德意義在于喚起醫(yī)生內(nèi)心深處的道德崇高與利他意識，對他者-自我一體痛苦的領(lǐng)悟、理解、實(shí)踐，完成利他主義的道德內(nèi)化與倫理升華。

2 醫(yī)者利他行為的內(nèi)驅(qū)機(jī)制

戴維·斯隆·威爾遜在他的《利他之心：善意的演化和力量》一書中對利他主義有這樣的界定：“利他主義是一種無私地為他人謀福利的行為，這種行為通常需要付出時間與精力，同時要承擔(dān)一定的風(fēng)險”，在人們的感受中，日常(平常)境遇的利他并不“顯山露水”，但非常(危難)境遇中的利他則熠熠生輝，讓人刮目相看，就分明是一種英雄主義壯舉，其實(shí)，兩者之間存在著價值觀上的勾連，沒有日常境遇中的利他行為教養(yǎng)，也就不會有危急時刻的利他精神爆發(fā)，從利他意識萌生到利他情懷的養(yǎng)成，再到利他人格的鍛造都需要閱歷的熏陶。威爾遜還將利他分解為利他行為、利他感受與利他思維，勾勒出人類利他精神發(fā)育的邏輯遞進(jìn)關(guān)系[3]。首先是利他快感的咀嚼，其二是利他快樂的發(fā)現(xiàn)，其三是利他幸福(利他主義的幸福觀)的形成，最終是利他人格的鑄造。在這里，快感在感官(本能)層面，快樂在心理層面，是一種積極的心態(tài)，幸福(體驗(yàn))在精神層面，涉及利他主義的價值觀。利他人格(情懷)則表現(xiàn)為某種職業(yè)慣性與行為偏好，四個層面相互影響，互為促進(jìn)。

這背后潛藏著難以回避的“達(dá)爾文難題”，即“一切生物都有高速率增加的傾向，因此不可避免地就出現(xiàn)了生存斗爭”，所謂“物競天擇、適者生存”“強(qiáng)食弱肉、優(yōu)勝劣汰”，利他行為與個體利益最大化發(fā)生不可調(diào)和性矛盾，利己與利他的博弈無所不在，最終的結(jié)局是利己成為優(yōu)先選擇，逐漸演化成為一種本能，不過，達(dá)爾文自己提供了一種解決方案，那就是“群體選擇”思維，后來逐步進(jìn)化為“群體選擇”理論，這一理論解釋了群體結(jié)構(gòu)何以支持更高層次自然選擇，群體的進(jìn)化需要將群體嵌入形式多樣的關(guān)系結(jié)構(gòu)中，也就是說，利他行為只有放在群體利益(社群、民族、國家)的評判與考核中，才是合理的，值得倡導(dǎo)的。根據(jù)馬克思的經(jīng)典論述：人是一切社會關(guān)系的總和，人必須在這樣的社會關(guān)系之網(wǎng)中通過互惠機(jī)制來獲得自身利益的最大化，于是，利他行為分化為三個層次：一是親緣性利他(親緣關(guān)系，約定回報)，二是互惠性利他(有道德的利己，又包含直接互惠，間接互惠，如口碑、名譽(yù)、回報)，三是純粹利他(無血緣關(guān)系，無期許回報)，在這次抗疫行動中，醫(yī)患之間，親緣性利他機(jī)會不多，更多的互是惠性利他與純粹利他[4]。

利他作為一種內(nèi)生偏好，許多文獻(xiàn)都指出，利他源自共情體驗(yàn)的咀嚼與升華，由此獲得一份自我滿足感(自愛)、分享感，繼而產(chǎn)生一種拯救感，提升其社會適應(yīng)度(親社會人格)[5]，即不忍心別人受苦的惻隱之心，同理之心，一旦遭遇共情腐蝕(麻木)，則會導(dǎo)致利他退縮。

在利他行為中，一定伴隨著自我體驗(yàn)的咀嚼、評估，它是境遇倫理學(xué)的重要關(guān)注點(diǎn)，也是利己與利他行為抉擇、人格塑造的扳機(jī)，此時此刻，一定存在著雙向誘惑、雙向解讀、雙向辯護(hù)的空間，究竟是快感，還是憂傷；是快樂，還是痛苦；是幸福，還是不幸；利他者榮耀，一個向善的社會總是給利他者以榮耀。

無疑，利他的職業(yè)精神需要多元價值支撐，國家榮譽(yù)、社會褒揚(yáng)是重要的支撐，此次，對于抗疫英雄的隆重授勛與表彰凸顯了這一激勵效應(yīng)，但外在化的利他激勵總是短暫的、有限的，必須尋求內(nèi)源性的激勵，不斷開掘利他快感、利他快樂、利他幸福的生成機(jī)制。內(nèi)外合力，久久為功，才能培育良善的社會風(fēng)尚。我們的確需要加大政府、民間、社會褒揚(yáng)激勵機(jī)制(物質(zhì)獎勵+榮譽(yù)認(rèn)同+尊重、尊嚴(yán)體系構(gòu)建)全社會培育、形成“關(guān)懷-感恩”(你有恩情，我有回報，知恩圖報)機(jī)制，但是，心流效應(yīng)(沉浸效應(yīng))的咀嚼必不可少，要讓更多的年輕醫(yī)者通過志愿救援享受奉獻(xiàn)、享受成長、學(xué)會擔(dān)當(dāng)。同時，要重視醫(yī)者職業(yè)神圣感、莊嚴(yán)感、榮耀感的發(fā)現(xiàn)，將抗疫中的利他、奉獻(xiàn)行為內(nèi)化為職業(yè)精神的核心價值。

3 利他快樂的呈現(xiàn)：心流效應(yīng)

著名心理學(xué)家希斯贊特米哈伊(Mike Csikszatmihalyi)憑借對幸福、創(chuàng)造力的研究和暢銷書flow而聞名。其中心流/福流(flow)效應(yīng)的提出，揭示了利他時刻從快感到快樂的心理密碼，也解釋了職業(yè)技能養(yǎng)成與職業(yè)幸福的內(nèi)在關(guān)系，彰顯出人生追求中從滿意到愜意、從愉快到愉悅、從渴望成功到享受過程的快樂原理。

醫(yī)護(hù)心流效應(yīng)的若干征象：其一，目標(biāo)指向明確且單一(十分純粹，只有救人)；其二，項(xiàng)目具有挑戰(zhàn)性(救治難度高)；其三，高度自信，對結(jié)果有完美期許(我一定能救活患者)；其四，完成項(xiàng)目需要高難度的身體技術(shù)(技藝超凡)；其五，全身心地投入，注意力高度集中(全無雜念)；其六，過程中有駕馭感(控制欲得到充分滿足)；其七，干預(yù)行為有即時反饋(病情隨醫(yī)療干預(yù)而逆轉(zhuǎn)，失干預(yù)而惡化)；其八，境遇神圣，被帶入一種忘我(無私)境界，時間凝固，偶得最優(yōu)體驗(yàn)。這一進(jìn)程如同徒手攀巖者的心流感受：痛并快樂著。他們越往上爬，就越感覺到愈加完美的自我控制，產(chǎn)生一種痛快的感覺，不斷逼迫身體發(fā)揮所有的潛能，以達(dá)極致，直到全身隱隱作痛；然后你會滿懷敬畏地回望自己攀過的巖壁，回味自己的艱辛與超越，一種強(qiáng)烈的征服感油然而生，一股暖流在心中奔涌，一種狂喜在蕩漾。既然這一絕壁可以征服，其他挑戰(zhàn)也將不在話下。此時此刻，利他的快感通常不是作為目標(biāo)而浮現(xiàn)在人們的追求面前，而只不過表現(xiàn)為目標(biāo)既達(dá)的某種附帶現(xiàn)象[6]。

神經(jīng)生物學(xué)的長足發(fā)展，逐步揭開了利他行為的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制，有研究表明：利他行為的產(chǎn)生與強(qiáng)化需要共情網(wǎng)絡(luò)、情緒調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，以及獎賞網(wǎng)絡(luò)的共同參與。首先，苦難敘事增強(qiáng)利他者對他人不幸的共情反應(yīng)，從而提升共情動機(jī)，激發(fā)利他行為；其次，苦難敘事促進(jìn)利他者情緒的有效調(diào)控，過度分享他人的消極情緒會導(dǎo)致個人痛苦，從而阻礙利他行為的產(chǎn)生，因此，情緒調(diào)節(jié)(消化痛苦，轉(zhuǎn)化消極情緒)在利他行為的產(chǎn)生過程中顯得十分重要；其三，苦難敘事提高利他者的親社會動機(jī)，面對他人的痛苦遭遇，苦難敘事可以激活腦內(nèi)的獎賞網(wǎng)絡(luò)，有助于提高利他者幫助他人脫離痛苦，獲得內(nèi)心溫暖和滿足的期待，激發(fā)其親社會動機(jī)，繼而產(chǎn)生利他行為[7]。

此外，心流效應(yīng)下的身心境遇研究還幫助人們厘清一些偏見，如專注于某一事業(yè)，傾心投入某一項(xiàng)活動，一定很苦很累。其實(shí)不然，專注的人因?yàn)殛P(guān)閉了其他信息通道，摒棄了雜念，反而更輕松，更有機(jī)會獲得過程樂趣，這個過程就是“自得其樂”?；蛘哒J(rèn)為從事挑戰(zhàn)性的工作通常壓力很大，可能會導(dǎo)致精神崩潰。恰恰相反，不具挑戰(zhàn)的重復(fù)性工作常常會產(chǎn)生厭倦感，迷失人生的意義，不斷挑戰(zhàn)，才能超越自我，獲得新生的感受。

4 利他人格與情懷的鍛造

在親緣(互惠)利他、社會互惠(回報)利他與純粹利他(無血緣、無回報)的三種境界中，前兩者的利他者都會贏得互惠，互惠讓人快樂，在這個過程中，利他者享受服務(wù)樂趣，提升服務(wù)技能；相反，失去服務(wù)機(jī)會則有無聊感、空虛感、價值支撐感。同時感受到利人與利己的統(tǒng)一，利他將成為一種有道德的利己，培育利他互惠機(jī)制，關(guān)懷與感恩的互動機(jī)制，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的締結(jié)(受尊重，有口碑)。但純粹利他者超然于互惠(回報)之上，因此，也最令人仰慕，利他者純粹，純粹就是回報，但持良善(純粹)之心，不求即時回報，內(nèi)心平衡，繼而心安理得。此時，利他者驀然感悟人生的意義，正是這一份職業(yè)生命的意義讓人快樂，當(dāng)然，在醫(yī)療救助中，利他者見證痛苦與死亡，超越痛苦，豁達(dá)生死的覺悟讓人獲得終極的快樂。

這份終極快樂也被稱之為靈魂愉悅，精神拔節(jié)，即精神性的升華，它更多地與個人的內(nèi)在追求和信仰有關(guān)，是對人生終極意義的答案、超越體驗(yàn)的追尋。它是一種信念召喚，一個信仰和態(tài)度體系，洞悉人與自然、人與社會的關(guān)系，賦予生活以新的目的和意義。它也是個體對于內(nèi)在和外在整合感、聯(lián)通感(神圣、卓越、巔峰)體驗(yàn)，品味愛與意志的偉力。它還是一種內(nèi)在的力量(內(nèi)驅(qū)力)，是自我超越的潛在能力，通過這份能力，個體可以參與到比自身存在更有意義的事業(yè)之中。結(jié)合我們的抗疫群英們的精神發(fā)育，可以細(xì)分為以下五種感受：

①神圣感：他們堅信生命神圣、醫(yī)學(xué)神圣、醫(yī)者神圣。

②敬畏感：他們不僅敬畏生命，也敬畏疾病，敬畏生死。

③悲憫感：一縷悲傷，引出悲切、悲壯、悲愴多種情愫，憫是憫惜、憐憫、惻隱。

④使命感：在他們心頭，使命召喚，使命必達(dá)，使命榮光。

⑤平衡感：理想與現(xiàn)實(shí)，個體與社會，利他與利己，體驗(yàn)與升華。

情感現(xiàn)象學(xué)家舍勒在《人在宇宙中的地位》一書中探究了人的一生所能企及的生命位序與精神位格，由此來揭示生命價值的騰躍高度，如何從小快樂到大快活，從互惠利他到純粹利他，繼而從職業(yè)快感、快樂到職業(yè)幸福。舍勒的人生金字塔分為四個層級，第一層級是感官價值(欲望，類植物性、動物性快感)，第二層級是功利算計(是非、得失、商業(yè)理智，財務(wù)自由)；第三層級是崇高感的體驗(yàn)(高下、榮辱、清濁，心智性、精神性享樂)，最高層級是神圣感的沉浸、籠罩(福流，精神愉悅)；許多人終極一生只邁上第二臺階，偶爾感受到第三層級，只有很少的人能夠邁上第四臺階，成就人生的巔峰體驗(yàn)，很顯然，舍勒給我們的引領(lǐng)是拒絕物化、異化，更關(guān)注人的本質(zhì)、人的宇宙位置，人的價值所在[8]。醫(yī)者的純粹利他行為(而非親緣利他、互惠利他)恰恰是精神位格脫穎而出的價值階梯。我們的抗疫英雄群體就是這樣一批能夠躍上人性巔峰的人們。