肌少癥與衰弱和營養(yǎng)

涂芊茜，拓西平

中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科，上海 200433

隨著全球老齡化問題的日益突出，肌少癥、衰弱、營養(yǎng)等與增齡相關(guān)的疾病逐漸成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點。同為老年綜合征，衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良之間往往相互關(guān)聯(lián)。衰弱可因身體功能系統(tǒng)受損導(dǎo)致肌肉減少，長期慢性肌肉流失又可使個體獨立性及身體功能降低，加重衰弱[1]。營養(yǎng)攝入不足可造成機(jī)體多系統(tǒng)功能減退，易發(fā)生感染、肌肉減少、跌倒等狀況而引發(fā)并加重衰弱。適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)可以改善衰弱狀態(tài)，促進(jìn)肌肉蛋白的合成，減少肌少癥的發(fā)生[2]，使得老年人有質(zhì)量地生存。

1 肌少癥

肌少癥(Sarcopenia)最早于1989年由美國教授lrwinrosenberg提出[3]。2010年歐盟老年人肌少癥工作組(EWGSOP)發(fā)表了肌少癥共識[4]。其后，國際肌少癥工作組、中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會分別發(fā)表了肌少癥專家共識[5-6]。2018年初，EWGSOP2總結(jié)了近10年來肌少癥的最新研究成果，更新了肌少癥的定義為，一種進(jìn)行性、廣泛性，與跌倒、骨折、身體殘疾和死亡等不良后果發(fā)生可能性增加有關(guān)的骨骼肌疾病，主要表現(xiàn)為低肌肉力量，骨骼肌質(zhì)量和數(shù)量下降，軀體活動能力下降；強(qiáng)調(diào)低肌肉強(qiáng)度作為肌肉減少癥的一個關(guān)鍵特征；并提出了肌少癥的診斷流程：發(fā)現(xiàn)-評估-確診-嚴(yán)重程度分級[7]。由于體型、遺傳背景、生活方式等方面存在差異，2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)也發(fā)布了肌少癥共識，并在2016年及2019年進(jìn)行了更新[8-10]。2016年世界衛(wèi)生組織將肌少癥正式納入到ICD疾病編碼中，對該疾病的研究具有重要的臨床意義[11]。

肌少癥在老年人、體力活動缺乏者、慢性疾病患者、惡病質(zhì)患者中發(fā)病率較高，在社區(qū)、養(yǎng)老院、住院老年人群中的患病率分別可達(dá)33.1%[12]、62.0%[13]、34.7%[14]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，人體肌肉在40歲左右達(dá)到穩(wěn)定，之后會以1%～2%的速度逐年降低，人體總的肌肉量從40～80歲下降約30.5%，而四肢骨骼肌的快速丟失，是預(yù)測全因死亡率的獨立危險因素[15-16]。

肌少癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性肌少癥主要與年齡增長相關(guān)，為生物衰老過程的一種自然表現(xiàn)；繼發(fā)性肌少癥可分為活動相關(guān)性、疾病相關(guān)性、營養(yǎng)相關(guān)性肌少癥，臨床上常無明確分界[17]。肌少癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與激素代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥、線粒體功能障礙、運動神經(jīng)元退化、營養(yǎng)吸收利用障礙和遺傳因素等相關(guān)[18]。因此，正確的認(rèn)識對于預(yù)防肌少癥顯得尤其重要。

2 衰弱

衰弱(Frailty)是一種常見的老年綜合征，主要表現(xiàn)為生理儲備減少、脆弱度增加，可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，如跌倒、抑郁、殘疾、失能、死亡等[19]。主要特征包括慢性營養(yǎng)不良、計劃外體質(zhì)量減輕、疲勞、步速減慢、體力活動減少和行動障礙等，涉及多系統(tǒng)生理和病理改變[20-21]。衰弱的發(fā)生隨增齡而增加，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)衰弱的患病率為4.9%～83.4%[22]。如能早期識別衰弱，采取相應(yīng)的干預(yù)措施,可使部分衰弱狀態(tài)逆轉(zhuǎn)，從而提高老年人的生活質(zhì)量并降低非必需的醫(yī)療費用。

3 營養(yǎng)

營養(yǎng)不良(Malnutrition)系指機(jī)體需要與營養(yǎng)素攝入之間不平衡所導(dǎo)致的一系列癥狀，廣義的營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足及營養(yǎng)過剩，老年人群中的營養(yǎng)不良多指營養(yǎng)不足[23]。營養(yǎng)不良與腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神經(jīng)退行性疾病、心功能不全等多種常見慢性疾病密切相關(guān)，與跌倒、衰弱、肌少癥、認(rèn)知障礙等老年綜合征互為影響。Zhu等[24]采用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)和簡易營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)等方法，對國內(nèi)18個大城市34家醫(yī)院的住院患者營養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)有51.41%的老年住院患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，有營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者其并發(fā)癥和住院時間均高于沒有營養(yǎng)風(fēng)險者。營養(yǎng)不良不僅是老年人常見的臨床癥狀，也是肌少癥的常見危險因素。因此早期識別營養(yǎng)不良，及時采取措施干預(yù)，可以有效地預(yù)防肌少癥的發(fā)生。

4 肌少癥、衰弱和營養(yǎng)的關(guān)系

EWGSOP2發(fā)布的報告指出，肌少癥和衰弱有很多重疊之處，多數(shù)衰弱患者合并有肌少癥，而部分肌少癥患者也具有衰弱癥狀[7]。Mijnarends等[25]和Nishiguchi等[26]分別調(diào)查了荷蘭地區(qū)及日本地區(qū)65歲以上的老年人，發(fā)現(xiàn)約50%以上的衰弱老年人合并有肌少癥。有學(xué)者認(rèn)為肌少癥是軀體衰弱發(fā)生機(jī)制的核心，衰弱的生理基礎(chǔ)是肌少癥和骨骼肌-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)的自調(diào)節(jié)和平衡能力減低[27]。但衰弱與肌少癥之間仍有區(qū)別，肌少癥側(cè)重于骨骼肌容積和功能下降，而衰弱側(cè)重于軀體的功能狀況。

營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征，可與衰弱和(或)肌少癥同時發(fā)生。攝入不足、營養(yǎng)物質(zhì)生物利用度降低，或需求增加是營養(yǎng)不良的主要原因[7]。美國學(xué)者回顧了95例老年重癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌肉減少患者占77%[28]。此外多項研究指出蛋白質(zhì)、維生素D、魚油、礦物質(zhì)(鎂、硒和鈣)等是預(yù)防與治療肌少癥的營養(yǎng)物質(zhì)[29-30]。

肌少癥、衰弱與營養(yǎng)不良往往相互影響，衰弱老年人容易出現(xiàn)食欲不振、吞咽困難等問題，繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良與衰弱也相互影響、相互促進(jìn)，進(jìn)一步加重肌肉的流失促使肌少癥的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。因此，合適的早期干預(yù)能有效地預(yù)防及改善營養(yǎng)不良、衰弱和肌少癥，祛除這些不良因素對老年人身體健康的威脅。

5 評估標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)措施

5.1 評估標(biāo)準(zhǔn) 肌少癥的診斷有賴于對肌量、肌肉強(qiáng)度、日?；顒庸δ艿脑u估。2018年EWGSOP2更新了肌少癥的診斷流程，推薦使用簡易五項自評調(diào)查問卷(SARC-F)或日本的Ishii篩查試驗用于肌少癥風(fēng)險的篩查。AWGS推薦使用SARC-F問卷進(jìn)行肌少癥篩查，通過測量握力、起坐時間評估肌肉力量，異常者可檢測肌肉質(zhì)量來確診。進(jìn)一步可檢測步速、簡易體能狀況量表(SPPB)、起立-行走計時測試(TUG)、400 m步行測試等來判斷機(jī)體功能情況評估肌少癥患者嚴(yán)重程度[7]。

2019年AWGS推薦的各項指標(biāo)診斷截點為：肌肉質(zhì)量以全身四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI四肢骨骼肌量/身高2)為指標(biāo)，用DXA法測定的男性、女性的界值分別為7.0 kg/m2、5.4 kg/m2。用BIA法測定的男性、女性的界值分別為7.0 kg/m2、5.7 kg/m2。肌肉力量以握力為指標(biāo)，界值分別為男性< 28.0 kg,女性< 18.0 kg。體力活動能力可以測量日常步速、簡易體能狀況量表(SPPB)及5次起坐時間。當(dāng)步速< 1.0 m/s,SPPB≤9分或5次起坐時間≥12 s為反映軀體功能下降的界值，并且5次起坐實驗和SPPB結(jié)果可以替代步速，當(dāng)相應(yīng)測量所得的數(shù)值低于以上數(shù)值時考慮肌少癥[10]。臨床上測量肌量推薦雙能X線吸收測定法(DXA)和生物電阻抗分析法(BIA)，也可根據(jù)實際情況選擇CT、MRI測量。

2019年9月國際衰弱和肌少癥研究會議 (ICFSR)工作組發(fā)布的《2019 ICFSR國際臨床實踐指南：身體衰弱的識別和管理》[31]提出，應(yīng)對所有老年人(≥65歲)采用簡單和有效的工具進(jìn)行衰弱篩查,目前已存在的衰弱篩查工具有Fried衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)、Rockwood衰弱指數(shù)(FI)，國際老年營養(yǎng)和保健學(xué)會推薦的FRAIL量表、埃德蒙衰弱量表(EFS)等。

Fried衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下5條中3條或以上為衰弱：(1)不明原因體質(zhì)量下降；(2)疲乏；(3)握力下降；(4)行走速度下降；(5)軀體活動降低[32]。衰弱指數(shù)(FI)是基于健康缺陷理論發(fā)展而來，也稱缺陷累積的評估方法，通常認(rèn)為FI≥0.25提示衰弱，F(xiàn)I在0.12～0.25為衰弱前期，F(xiàn)I< 0.12為無衰弱[22]。FRAIL量表也包括5項：(1)疲勞感；(2)阻力感，上一層樓梯即感困難；(3)自由活動能力下降，不能行走1個街區(qū)；(4)多病共存，身患疾病≥5種；(5)體質(zhì)量減輕，1年內(nèi)體質(zhì)量下降> 5%。判斷衰弱的方法與Fried標(biāo)準(zhǔn)相同，即滿足以上5條中3條或以上為衰弱[22]。

目前認(rèn)為衰弱及肌少癥的危險因素均包括營養(yǎng)不良，營養(yǎng)作為一種可改變的環(huán)境因素受到了越來越多的重視。目前營養(yǎng)風(fēng)險篩檢常用評估法包括：主觀全面營養(yǎng)評價法 (SGA)、簡易營養(yǎng)評價法(MNA)、簡易營養(yǎng)評價精法 (MNA-SF) 及歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦[33]，優(yōu)先選擇使用NRS2002和MNA-SF作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的篩查工具。

5.2 干預(yù)措施 干預(yù)措施包括生活方式的改變、運動、營養(yǎng)干預(yù)及藥物治療。其中營養(yǎng)干預(yù)和運動療法對衰弱及肌少癥的預(yù)防和治療至關(guān)重要。

長期臥床、活動受限、缺乏身體活動，會加速老年人肌肉萎縮發(fā)生肌少癥。而運動干預(yù)是一種行之有效的治療策略，可以改善肌肉的質(zhì)量和力量、提高肌肉蛋白質(zhì)合成率及增加骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞的含量等。運動療法的種類分為有氧鍛煉、肌力改善、機(jī)體平衡性及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，定期的抗阻訓(xùn)練可以減輕肌肉質(zhì)量流失。一項納入7個RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，單獨運動干預(yù)3個月以上可有效提高肌肉力量、四肢骨骼肌量和步速[34]。近期有研究提出血流量限制(BFR)結(jié)合低強(qiáng)度的抗阻運動和耐力練習(xí)可達(dá)到預(yù)期的治療效果，14 d的BFR結(jié)合低強(qiáng)度抗阻力運動比等距運動更有效地防止肌肉萎縮和肌力下降，身體虛弱的患者及不適宜高強(qiáng)度運動的患者可以從BFR中受益[35-36]。對于中老年患者，建議以保持肌量、肌力和骨量的運動為主，運動方式可根據(jù)個人興趣、訓(xùn)練條件和目的選擇運動強(qiáng)度、頻率、方式和運動時間，采用主動結(jié)合被動運動，肌肉訓(xùn)練與康復(fù)相結(jié)合的手段達(dá)到增加肌量和肌力，改善運動和平衡能力的目的[6,22]。

營養(yǎng)狀態(tài)對肌少癥和衰弱有顯著的影響，早期營養(yǎng)干預(yù)，可明顯改善肌肉量和肌力，延緩老年人功能衰退。對老年人肌肉質(zhì)量和力量的維持，需要保證充足的蛋白質(zhì)攝入[37]。中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會專家共識推薦：老年人蛋白質(zhì)的推薦攝入量應(yīng)維持在1.0～1.5 g·kg-1·d-1，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例應(yīng)盡可能達(dá)到50%[38]。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要指動物蛋白和乳清蛋白，因其富含亮氨酸和谷氨酰胺，可提高蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白分解[39]。維生素D也被認(rèn)為與肌少癥發(fā)生密切相關(guān)，可能與維生素D受體在人體肌肉中表達(dá)降低以及激活減少導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降，以及與骨骼肌細(xì)胞的增殖、分化、代謝和免疫應(yīng)答有關(guān)[40-41]。此外，其他多種營養(yǎng)素與肌肉質(zhì)量、力量及功能存在相關(guān)性。研究表明維生素C及維生素E水平，與老年人身體活動能力及肌肉強(qiáng)度相關(guān)，在將多種礦物質(zhì)元素對老人肌肉質(zhì)量、強(qiáng)度和身體功能的作用進(jìn)行系統(tǒng)評價后，發(fā)現(xiàn)礦物質(zhì)元素在預(yù)防和治療肌少癥中有重要作用[42-43]。由此可見，水果、蔬菜等富含維生素、礦物質(zhì)及富含蛋白質(zhì)的營養(yǎng)食物對預(yù)防衰弱和肌少癥發(fā)生有益。

6 小結(jié)

肌少癥與衰弱和營養(yǎng)相互影響并互為因果，與老年人跌倒、肢體功能障礙、認(rèn)知障礙、代謝綜合征、心腦血管疾病及死亡風(fēng)險等密切相關(guān)。積極開展早期篩查和預(yù)防，減少營養(yǎng)不良和肌肉流失，提高肌肉質(zhì)量和力量，有助于延緩老年人衰弱的進(jìn)程，減少老年人住院時間及醫(yī)療費用，提高老年人的生活質(zhì)量，“讓所有老年人都能有一個幸福美滿的晚年”。